НАРЕДБА № 17 ОТ 1 АВГУСТ 2014 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "КЛИНИЧНА ТОКСИКОЛОГИЯ"

Приложение към член единствен

(Изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "КЛИНИЧНА ТОКСИКОЛОГИЯ"

1. Основна характеристика на медицинската специалност "Клинична токсикология"

1.1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната токсикология:

1.1.1. Клиничната токсикология е самостоятелна терапевтична многообхватна медицинска специалност.

1.1.2. Целта е придобиване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване на оптимално и качествено диагностициране, лечение и рехабилитация при екзогенни отравяния и спешни токсоалергични реакции при лица под и над 18 години; токсична епидермална некролиза - Болест на Лайел.

1.1.3. Основни задачи на специалността "Клинична токсикология" са:

1.1.3.1. Класифициране на отровните вещества (ксенобиотици) по вид и свойства.

1.1.3.2. Установяване механизмите на възникване, протичане и клиничните признаци при различните отравяния.

1.1.3.3. Провеждане на реанимационно, детоксичнодепурационно, антидотно, симптоматично и рехабилитационно лечение на отравянията.

1.1.3.4. Диагностика, лечение и профилактика на токсоалергичните състояния.

1.1.3.5. Изготвяне на терапевтични алгоритми, протоколи и консенсуси за поведение при тежко протичащите нозологични единици.

1.2. Дейности в обхвата на клиничната токсикология според Международна класификация на болестите (МКБ-10) и Класификация на медицинските дейности (КМД-9).

1.2.1. Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години:

1.2.1.1. Отравяния със системнодействащи антибиотици от Т 36.0 до Т 36.8.

1.2.1.2. Отравяния с други антиинфекциозни и антипаразитни средства със системно действие от Т 37.0 до Т 37.8.

1.2.1.3. Отравяне с хормони, синтетичните им заместители и антагонисти, некласифицирани другаде, от Т 37.0 до Т 38.9.

1.2.1.4. Отравяне с неопиоидни обезболяващи, антипиретични и противоревматични средства от Т 39.0 до Т 39.4 и Т 39.8.

1.2.1.5. Отравяне с наркотични вещества и психодислептични (халюциногенни) средства от Т 40.0 до Т 40.9.

1.2.1.6. Отравяне с анестетични средства и терапевтични газове от Т 41.0 до Т 41.3.

1.2.1.7. Отравяне с антиепилептични, седативни, сънотворни и антипаркинсонови средства от Т 42.0 до Т 42.8.

1.2.1.8. Отравяне с психотропни лекарствени продукти, некласифицирани другаде, от Т 43.0 до Т 43.6 и Т 43.8.

1.2.1.9. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на вегетативната нервна система, от Т 44.0 до Т 44.9.

1.2.1.10. Отравяне с препарати, предимно със системно действие, и хематологични агенти, некласифицирани другаде, от Т 45.0 до Т 45.8.

1.2.1.11. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на сърдечно-съдовата система, от Т 46.0 до Т 46.9.

1.2.1.12. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на храносмилателната система, от Т 47.0 до Т 47.8.

1.2.1.13. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на гладката и набраздената мускулатура и дихателната система, от Т 48.0 до Т 48.7.

1.2.1.14. Отравяне с лекарства, действащи предимно върху кожата и лигавиците, и с лекарствени продукти, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията, от Т 49.0 до Т 49.8.

1.2.1.15. Отравяне с диуретици и други неуточнени лекарства и/или лекарствени продукти и биологични вещества от Т 50.0 до Т 50.9.

1.2.1.16. Токсично въздействие на алкохола от Т 51.0 до Т 51.3 и Т 51.8.

1.2.1.17. Токсично въздействие на органични разтворители от Т 52.0 до Т 52.4 и Т 52.8.

1.2.1.18. Токсично въздействие на халогенпроизводните алифатни и ароматни въглеводороди от Т 53.0 до Т 53.7.

1.2.1.19. Токсично въздействие на разяждащи вещества от Т 54.0 до Т 54.3.

1.2.1.20. Токсично въздействие на сапуни и детергенти Т 55.

1.2.1.21. Токсично въздействие на метали от Т 56.0 до Т 56.8.

1.2.1.22. Токсично въздействие на други неорганични вещества от Т 57.0 до Т 57.3 и Т 57.8.

1.2.1.23. Токсично въздействие на въглеокиси Т 58.

1.2.1.24. Токсично въздействие на други газове, дим и пари от Т 59.0 до Т 59.8.

1.2.1.25. Токсично въздействие на пестициди от Т 60.0 до Т 60.4 и Т 60.8.

1.2.1.26. Токсично въздействие на отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни морски продукти, от Т 61.0 до Т 61.2 и Т 61.8.

1.2.1.27. Токсично въздействие на други отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни продукти, от Т 62.0 до Т 62.2 и Т 62.8.

1.2.1.28. Токсичен ефект от контакт с отровни животни от Т 63.0 до Т 63.6 и Т 63.8 и Т 63.9.

1.2.1.29. Токсичен ефект в замърсени хранителни продукти от афлатоксин и други микотоксини Т 64.

1.2.1.30. Токсичен ефект от други и неуточнени вещества от Т 65.0; Т 65.1; Т 65.3; Т 65.4; Т 65.5; Т 65.6; Т 65.8.

1.2.2. Токсоалергични реакции при лица над/под 18 години:

1.2.2.1. Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна, Т 78.0.

1.2.2.2. Други прояви на патологична реакция към храна T 78.1.

1.2.2.3. Анафилактичен шок, неуточнен, Т 78.2.

1.2.2.4. Ангионевротичен оток, T 78.3.

1.2.2.5. Алергия, неуточнена, Т 78.4.

1.2.2.6. Анафилактичен шок, дължащ се на въведен серум, T 80.5.

1.2.2.7. Други серумни реакции T 80.6.

1.2.2.8. Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, T 80.8.

1.2.2.9. Усложнение, свързано с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, неуточнено, T 80.9.

1.2.2.10. Шок, дължащ се на анестезия, T 88.2.

1.2.2.11. Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство, T 88.6.

1.2.2.12. Патологична реакция на лекарство или лекарствен продукт Т 88.7.

1.2.3. Фалоидно гъбно отравяне

В изядени гъби (с дълъг латентен период - фалоидно гъбно отравяне) - Т 62.0.

1.2.4. Болест на Лайел

Токсична епидермална некролиза (Болест на Лайел), L 51.2.

1.2.5. Основни диагностични и терапевтични процедури:

1.2.5.1. Анамнеза с токсикологична насоченост.

1.2.5.2. Физикален статус.

1.2.5.3. Анализ на лабораторни изследвания - изследване на кръв 90.59; измерване на газове на смесена венозна кръв 89.66; измерване на артериални кръвни газове 89.65; микроскопско изследване на кръв - култура и чувствителност 90.53; микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения - токсикология 90.95; микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс - бактериална намазка 90.31; микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан - бактериална намазка 91.61.

1.2.5.4. Анализ на резултатите от химикотоксикологично изследване - други неоперативни измервания на пикочо-половата система, химикотоксикологичен анализ на отрови/нокси в урина 89.29; изследване на кръв - токсикология, химикотоксикологичен анализ на отрови/нокси в кръв 90.55; микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения - токсикология 90.95.

1.2.5.5. Анализ на резултатите от функционалните методи на изследване - рутинно гръдно рентгеново изследване, така описано, рентгеново изследване на гръден кош 87.44; диагностичен ултразвук на храносмилателна система 88.74; диагностичен ултразвук на пикочна система 88.75; диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум 88.76; електрокардиограма (ЕКГ) 89.52; определяне на витален капацитет 89.37; гастроскопия 44.13.

1.2.5.6. Лечение на екзогенни отравяния и токсоалергични реакции:

1.2.5.6.1. Детоксичнодепурационно на ниво входна врата - стомашна промивка 96.33; клизма ректална 96.37.

1.2.5.6.2. Детоксичнодепурационно на ниво хуморална среда - инфузия на електролити (форсирана диуреза) 99.18; инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество 99.29.

1.2.5.6.3. Реанимационно лечение - механична вентилация 96.70; кислородолечение 93.96.

1.2.5.6.4. Антидотно лечение 99.16.

1.2.5.6.5. Антибиотично лечение 99.21.

1.2.5.6.6. Субституиращо лечение - трансфузия на еритроцитна маса 99.04; трансфузия на тромбоцити, трансфузия на тромбоцитна маса 99.05; трансфузия на фактори на съсирване 99.06; трансфузия на друг серум, трансфузия на плазма 99.07; трансфузия на кръвозаместител, трансфузия на декстран 99.08.

1.2.5.6.7. Лечение с кортикостероиди 99.23; адреналин - 99.24.

1.2.5.6.8. Лечебна плазмафереза - 99.71.

1.2.5.6.9. Хемодиализа - 39.94.

1.2.5.6.10. Перитонеална диализа - 54.98.

1.2.5.6.11. Ексцизионно почистване (дебридмен) на рана, инфекция или изгаряне 86.22; прилагане на друга превръзка на рана 93.57; (токсична епидермална некролиза - Болест на Лайел L 51.2).

1.2.6. Етапно и екипно лечение на зависимости (провеждане на детокспрограма).

1.2.7. Консултативна и експертна дейност.

1.2.8. Изработване на експертизна оценка (включително и за нуждите на правосъдието).

1.2.9. Обучение на студенти, фармацевти, специализанти, медицински специалисти, лекари.

1.2.10. Осъществяване на научно-приложна дейност, научни разработки по теми.

1.3. Описание на интердисциплинарните дейности

Клиничната картина на повечето от екзогенните отравяния е модел на заболяване в друга област на медицината независимо от специфичната екзотоксична етиология. Налага се колаборация със специалисти от всички останали специалности по време на диагностично-лечебния процес, на възникналите усложнения, на преморбидната симптоматика.

1.3.1. Анестезиология и интензивно лечение.

1.3.2. Кардиология.

1.3.3. Нервни болести.

1.3.4. Нефрология.

1.3.5. Хирургия - неврохирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия, урология, гръдна хирургия, съдова хирургия и др.

1.3.6. Психиатрия.

1.3.7. Инфекциозни болести.

1.3.8. Кожни и венерически болести.

1.3.9. Ушно-носно-гърлени болести.

1.3.10. Очни болести.

1.3.11. Клинична алергология.

1.3.12. Образна диагностика.

1.3.13. Клинична лаборатория.

1.3.14. Други.

Взаимодействието със съответните специалисти е осъществяване на консилиуми, консултации, обсъждане на общ терапевтичен план.

2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността "Клинична токсикология"

2.1. Изисквания към дейността на специалиста по клинична токсикология:

2.1.1. Клиничен преглед на пациента:

2.1.1.1. Снема анамнеза според изискванията и правилата на специалността "Клинична токсикология", извършва подробен физикален статус и поставя приемна диагноза, съставя диференциалнодиагностичен план.

2.1.1.2. Назначава необходимите лабораторни, функционални, инструментални изследвания и химикотоксикологичен анализ.

2.1.1.3. При необходимост назначава консултации със съответни специалисти.

2.1.1.4. Интерпретира резултатите от извършените изследвания и консултации, назначава допълнителни при необходимост.

2.1.1.5. Провежда ежедневни визитации и попълва документацията, свързана с изследванията и лечението на пациентите.

2.1.1.6. Съставя индивидуална терапевтична схема за всеки пациент и отразява в необходимата документация.

2.1.1.7. Оформя окончателна диагноза по МКБ-10.

2.1.1.8. Контролира изпълнението на назначенията от медицинската сестра и друг помощен персонал.

2.1.1.9. Обсъжда състоянието, изследванията, поведението и лечението на тежко болните с началник-отделение/клиника.

2.1.1.10. Изготвя етапни епикризи в хода на заболяването, задължително при болните с тежки отравяния.

2.1.1.11. Назначава индивидуален план за контролни прегледи на пациента.

2.1.1.12. Участва в клинични консилиуми и патологоанатомични срещи.

2.1.2. Извършва реанимационни и други специализирани дейности при животозастрашаващи състояния на пациентите.

2.1.3. Разяснява на пациента и неговите близки необходимия диагностично-лечебен алгоритъм, рисковете и възможните усложнения, свързани с прилаганите диагностични и лечебни процедури с попълване на информирано съгласие.

2.1.4. Извършва следните манипулации - поставяне на гастрална сонда за лаваж (стомашна промивка), почистване и освобождаване на горни дихателни пътища; осигуряване на венозен път; поставяне на уретрален катетър и др.

2.1.5. Участва в изготвяне на диагностично-лечебни алгоритми, протоколи и консенсуси в областта на клиничната токсикология.

2.2. Изисквания към дейността на специализанта по клинична токсикология

Съгласно програмата за обучение по специалността "Клинична токсикология" специализантът работи под контрола на лекари с придобита медицинска специалност от отделението/клиниката. Дейностите, които извършва, са от т. 2.1.1.1 до т. 2.1.4 под контрола на лекар с придобита медицинска специалност.

2.3. Изисквания към дейността на лекар без специалност или с друга медицинска специалност

Лекарите с различна от клиничната токсикология специалност, работещи в клиника/отделение по клинична токсикология, извършват дейност по специалността си според съответния медицински стандарт и изискванията на клиничния токсиколог (например психиатър за болни с психиатрични проблеми, отравяния със суицидни намерения, провеждане на детокспрограма и др.).

2.4. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи по специалността "Клинична токсикология".

Медицинските специалисти в клиника по токсикология преминават допълнително обучение за работа с болни с остри екзогенни отравяния и тежки токсоалергични състояния.

2.4.1. Осъществяват дейност, пряко подчинена на старша медицинска сестра - медицинска сестра с образователно-квалификационна степен бакалавър/магистър по специалността "Управление на здравни грижи", началник-отделение/ клиника по клинична токсикология.

2.4.2. По време на дежурства са пряко подчинени на дежурен лекар.

2.4.3. Работят в съответствие с вътрешния ред и правилник за организация на работата в отделение/клиника, спазват работния график, графика за дежурства.

2.4.4. Запознават пациентите с правилника за вътрешния ред на отделение/клиника.

2.4.5. Информират пациентите при извършване на изследвания и манипулации.

2.4.6. Изпълняват лекарските назначения и извършват необходимите за това манипулации.

2.4.7. Вземат материали за микробиологични изследвания - стерилна урина, хемокултура, биологични секрети.

2.4.8. Вземат биологични материали за химикотоксикологичен анализ.

2.4.9. Извършват скарификационни проби за алергична чувствителност.

2.4.10. Подготвят и участват в извършването на депурационни процедури на ниво входна врата.

2.4.11. Извършват ЕКГ.

2.4.12. Извършват очистителна и лечебна клизма.

2.4.13. Измерват и регистрират витални показатели - пулс, дишане, артериално налягане, температура, диуреза, дефекация и др.

2.4.14. Плануват и подготвят болните за изследвания.

2.4.15. Осигуряват повикване на консултации, придружават/изпращат болните до различни кабинети за консултации и изследвания, превеждат ги в други клиники и осигуряват транспортирането им до други лечебни заведения.

2.4.16. Изписват назначените от лекар лекарства - отговарят за съхранение, разпределение, раздаване и приемането им от пациентите.

2.4.17. Участват при получаването, подготовката и раздаването на храната, съблюдавайки назначените диети.

2.4.18. Водят медицинската документация - температурни листове, тетрадки за визитация, назначения, рапорт, за спешно използване на лекарства и антидоти, консумативи и др.

2.4.19. Организират, провеждат и контролират дейностите по ежедневната и текуща дезинфекция и стерилизация.

2.4.20. Извършват рехабилитационни процедури при възстановяване след тежка степен на отравяне (препоръчително наличие на рехабилитатор).

2.5. Изисквания към други специалисти, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността:

2.5.1. Клиничен психолог за провеждане на психодиагностична и психотерапевтична дейност при проблемни болни и техните близки, участие в лечението на зависимости (препоръчително).

2.5.2. Регистратор информатор - изготвяне на справки за нокси регистрирани, класифицирани и картотекирани в база данни към национален информационен токсикологичен център, изготвяне на документация и др.

2.6. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността

Санитарите в отделение/клиника по токсикология работят съобразно правилника за работа и вътрешния ред. Дейността им се организира и контролира от специалистите по здравни грижи.

3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността "Клинична токсикология"

3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ (ПИМП):

3.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: Медицинска дейност се осъществява в амбулатории за първична медицинска помощ, които могат да бъдат индивидуална практика за първична медицинска помощ или групова практика за първична медицинска помощ:

3.1.1.1. Устройство и оборудване на помещенията: в съответствие с медицинския стандарт по обща медицина и действащите разпоредби.

3.1.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника

В лечебното заведение има медицинско оборудване, необходимо, за да осигури цялостни медицински грижи и неотложна помощ. За нуждите на клиничната токсикология наличието на животоспасяващи антидоти е задължително.

3.1.1.3. Изисквания за персонал

Медицинската дейност към ПИМП се извършва от специалисти по обща медицина, които в своята работа се ръководят от действащия медицински стандарт по обща медицина.

3.1.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността клинична токсикология

В структурите, оказващи извънболнична медицинска помощ, се извършват диагностично-лечебни дейности, в т. ч. и оказване на неотложна медицинска помощ. При спешни състояния в областта на специалността "Клинична токсикология" медицинската дейност е в обхвата на спешната медицина: поставяне на антидот, борба с токсоалергичен и анафилактичен шок, поддържане на жизнените функции до пристигане на екип на спешна медицинска помощ (СМП) и насочване за хоспитализация.

3.1.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността - общи и специфични за специалността "Клинична токсикология" в съответствие с медицинския стандарт по обща медицина.

3.2. Изисквания за осъществяване на дейността в специализираната извънболнична медицинска помощ (СИМП)

Изискванията за медицински дейности по специалността "Клинична токсикология" в СИМП са идентични с описаните за ПИМП.

3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по клинична токсикология в структура на лечебни заведения за болнична помощ

А. Първо ниво на компетентност

Специализирана медицинска дейност по специалността "Клинична токсикология" в структури на лечебни заведения от първо ниво на компетентност не се извършва.

Извършва се дейност, описана в т. 3.1.2 и т. 3.1.3.

Пациентите се насочват към лечебно заведение, осъществяващо дейност от второ и трето ниво на компетентност, по специалност "Клинична токсикология".

Б. Второ ниво на компетентност

Медицински дейности в областта на специалността "Клинична токсикология" от второ ниво на компетентност се осъществяват в структури на лечебни заведения с отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение (АИЛ) ІІ или ІІІ ниво и отделения/клиники по педиатрия с интензивно звено ІІ или ІІІ ниво на компетентност.

3.3.1. Изискванията към структурата за осъществяване на дейността по специалността "Клинична токсикология" са съгласно медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия".

3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията - специфични здравни изисквания

Обзавеждане и оборудване на противошокови зали на ниво спешно приемно отделение, спешен шкаф с наличните в страната антидоти (противозмийския серум - в хладилен шкаф), лекарствени продукти за борба с екзотоксичен и токсоалергичен шок, лекарствени продукти за купиране на гърчова и делирозна симптоматика; оборудване (стомашни сонди, медицински въглен, съдове и др.) за провеждане на стомашен лаваж.

3.3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността

Според медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия" за отделение/клиника по педиатрия с интензивно звено - кислородна и аспирационна система на всяко легло, монитори, перфузори, инфузомати, ЕКГ апарат.

3.3.1.2.1. Задължителни минимални изисквания

Според съответните медицински стандарти.

3.3.1.2.1.1. Осигуреност с апаратура на структурата

Според медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия".

3.3.1.2.1.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения

(изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Клинична лаборатория за осъществяване на необходимите за дейността изследвания; микробиологична лаборатория, отделение/клиника по образна диагностика; отделение по хемодиализа (ХД).

3.3.1.2.1.3. Осигуреност с апаратура и структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения.

Лаборатория с капацитет за осъществяване на химикотоксикологични анализи - допуска се осигуряване по договор с друго лечебно заведение; компютърен томограф - допуска се осигуряване по договор с друго лечебно заведение.

3.3.1.2.1.4. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите/дейностите по т. 3.3.1.2.1.3 в условията на спешност - съгласно медицинския стандарт по спешна медицина.

3.3.1.2.2. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждащи по отношение на изискванията по т. 3.3.1.1 и 3.3.1.2.)

Препоръчително е отделение по хемодиализа с възможност за осигуряване на спешно екстракорпорално очистване на екзогенни нокси.

3.3.1.3. Изисквания за персонал

Според медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия" медицинската дейност по клинична токсикология се осъществява със специалист - клиничен токсиколог, като при липса на такъв на територията на лечебното заведение за болнична помощ (ЛЗБП) задължително се сключва договор за осъществяване на дейността; лекар - специалист "Клинична лаборатория", лекар - специалист по образна диагностика, медицински специалист "Здравни грижи".

3.3.1.3.1. Общ брой лекари - според медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия".

3.3.1.3.2. Брой лекари със специалност - според медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия".

3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата, в лечебното заведение) - препоръчително е лекарите, работещи в отделението/клиниката, да са преминали курс или индивидуално обучение в клиника по токсикология.

3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи - според медицинските стандарти на специалностите "АИЛ" и "Педиатрия".

3.3.1.3.5. Други специалисти/лица (в структурата или в лечебното заведение) - психиатър, лекар със специалност "Вътрешни болести", кардиолог, нефролог, невролог, хирург, инфекционист и др.

3.3.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността

3.3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности

3.3.2.1.1. Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над/под 18 години:

3.3.2.1.1.1. Отравяния със системно действащи антибиотици от Т 36.0 до Т 36.8.

3.3.2.1.1.2. Отравяния с други антиинфекциозни и антипаразитни средства със системно действие от Т 37.0 до Т 37.8.

3.3.2.1.1.3. Отравяне с хормони, синтетичните им заместители и антагонисти, некласифицирани другаде от Т 37.0 до Т 38.9.

3.3.2.1.1.4. Отравяне с неопиоидни обезболяващи, антипиретични и противоревматични средства от Т 39.0 до Т 39.4 и Т 39.8.

3.3.2.1.1.5. Отравяне с наркотични и психодислептични (халюциногенни) средства от Т 40.0 до Т 40.9.

3.3.2.1.1.6. Отравяне с анестетични средства и терапевтични газове от Т 41.0 до Т 41.3.

3.3.2.1.1.7. Отравяне с антиепилептични, седативни, сънотворни и антипаркинсонови средства от Т 42.0 до Т 42.8.

3.3.2.1.1.8. Отравяне с психотропни лекарствени продукти, некласифицирани другаде, от Т 43.0 до Т 43.6 и Т 43.8.

3.3.2.1.1.9. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на вегетативната нервна система, от Т 44.0 до Т 44.9.

3.3.2.1.1.10. Отравяне с препарати, предимно със системно действие, и хематологични агенти, некласифицирани другаде, от Т 45.0 до Т 45.8.

3.3.2.1.1.11. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на сърдечно-съдовата система, от Т 46.0 до Т 46.9.

3.3.2.1.1.12. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на храносмилателната система, от Т 47.0 до Т 47.8.

3.3.2.1.1.13. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно на гладката и набраздената мускулатура и дихателната система, от Т 48.0 до Т 48.7.

3.3.2.1.1.14. Отравяне с лекарствени продукти, действащи предимно върху кожата и лигавиците, и с лекарства, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията, от Т 49.0 до Т 49.8.

3.3.2.1.1.15. Отравяне с диуретици и други неуточнени лекарствени продукти, лекарства и биологични вещества от Т 50.0 до Т 50.9.

3.3.2.1.1.16. Токсично въздействие на алкохола от Т 51.0 до Т 51.3 и Т 51.8.

3.3.2.1.1.17. Токсично въздействие на органични разтворители от Т 52.0 до Т 52.4 и Т 52.8.

3.3.2.1.1.18. Токсично въздействие на халогенпроизводните алифатни и ароматни въглеводороди от Т 53.0 до Т 53.7.

3.3.2.1.1.19. Токсично въздействие на разяждащи вещества от Т 54.0 до Т 54.3.

3.3.2.1.1.20. Токсично въздействие на сапуни и детергенти Т 55.

3.3.2.1.1.21. Токсично въздействие на метали от Т 56.0 до Т 56.8.

3.3.2.1.1.22. Токсично въздействие на други неорганични вещества от Т 57.0 до Т 57.3 и Т 57.8.

3.3.2.1.1.23. Токсично въздействие на въглеокиси Т 58.

3.3.2.1.1.24. Токсично въздействие на други газове, дим и пари от Т 59.0 до Т 59.8.

3.3.2.1.1.25. Токсично въздействие на пестициди от Т 60.0 до Т 60.4 и Т 60.8.

3.3.2.1.1.26. Токсично въздействие на отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни морски продукти, от Т 61.0 до Т 61.2 и Т 61.8.

3.3.2.1.1.27. Токсично въздействие на други отровни вещества, съдържащи се в изядени хранителни продукти, от Т 62.0 до Т 62.2 и Т 62.8.

3.3.2.1.1.28. Токсичен ефект от контакт с отровни животни от Т 63.0 до Т 63.6 и Т 63.8 и Т 63.9.

3.3.2.1.1.29. Токсичен ефект в замърсени хранителни продукти от афлатоксин и други микотоксини Т 64.

3.3.2.1.1.30. Токсичен ефект от други и неуточнени вещества от Т 65.0; Т 65.1; Т 65.3; Т 65.4; Т 65.5; Т 65.6; Т 65.8.

3.3.2.1.2. Токсоалергични реакции при лица над/под 18 години:

3.3.2.1.2.1. Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна Т 78.0.

3.3.2.1.2.2. Други прояви на патологична реакция към храна T 78.1.

3.3.2.1.2.3. Анафилактичен шок, неуточнен Т 78.2.

3.3.2.1.2.4. Ангионевротичен оток T 78.3.

3.3.2.1.2.5. Алергия, неуточнена, Т 78.4.

3.3.2.1.2.6. Анафилактичен шок, дължащ се на въведен серум, T 80.5.

3.3.2.1.2.7. Други серумни реакции T 80.6.

3.3.2.1.2.8. Други усложнения, свързани с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, T 80.8.

3.3.2.1.2.9. Усложнение, свързано с инфузия, трансфузия и лечебно инжектиране, неуточнено, T 80.9.

3.3.2.1.2.10. Шок, дължащ се на анестезия, T 88.2.

3.3.2.1.2.11. Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство, T 88.6.

3.3.2.1.2.12. Патологична реакция на лекарствено вещество или лекарство Т 88.7.

3.3.2.1.3. Основни диагностични процедури:

3.3.2.1.3.1. Анамнеза с токсикологична насоченост.

3.3.2.1.3.2. Физикален статус.

3.3.2.1.3.3. Лабораторни изследвания - 90.59; 89.66; 89.65; 90.95 (описани в 1.2.5.3).

3.3.2.1.3.4. Химикотоксикологичен анализ на отрови - 89.29; 90.55; 90.95 (описани в 1.2.5.4).

3.3.2.1.3.5. Функционалните методи на изследване - 87.44; 88.74; 88.75; 88.76; 89.52; 89.37; 44.13 (описани в 1.2.5.5).

3.3.2.1.4. Основни терапевтични процедури:

3.3.2.1.4.1. Детоксичнодепурационно лечение на ниво входна врата - стомашна промивка 96.33; клизма ректална 96.37.

3.3.2.1.4.2. Детоксичнодепурационно лечение на ниво хуморална среда - инфузия на електролити (форсирана диуреза) 99.18; 99.29 (описани в 1.2.5.6).

3.3.2.1.4.3. Реанимационно лечение - механична вентилация 96.70; кислородолечение 93.96.

3.3.2.1.4.4. Антидотно лечение 99.16.

3.3.2.1.4.5. Антибиотично лечение 99.21.

3.3.2.1.4.6. Субституиращо лечение - 99.04; 99.05; 99.06; 99.07; 99.08 (описани в 1.2.5.6).

3.3.2.1.4.7. Лечение с кортикостероиди 99.23 и адреналин - 99.24.

3.3.2.1.4.8. Хемодиализа (без хемоперфузия) - 39.94.

3.3.2.2. Описания на задължителните диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ. При разработването на алгоритмите лечебните заведения се съобразяват с утвърдените от научните дружества, ако има такива, образци на алгоритми за поведение при основните групи заболявания, заболявания със социално значение, основни дейности в рамките на лечението по специалността "Клинична токсикология", сложни състояния и др.

Изпълняват се стриктно диагностично-терапевтичните алгоритми, протоколи и консенсуси на Българската асоциация по клинична токсикология; диагностично-терапевтичен консенсус при отравяне с хепатотоксични нокси; диагностично-терапевтични протоколи при отравяне със: метилов алкохол, етилов алкохол, етиленгликол, седативни лекарствени продукти, фосфорорганични съединения, дигиталисови лекарствени продукти, фалоидно гъбно отравяне, анафилактичен шок; детокс програма на зависимости (опиати и алкохол).

3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и към вътрешните и външните взаимодействия

Организацията в отделение (клиника) по АИЛ и педиатрия с интензивно звено е регламентирана с Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред за приема на болните, пребиваването им в стационара, превеждането им в други отделения или други лечебни заведения, както и правилното водене на болничната документация. Връзката на отделението/клиниката с диагностично-лечебните структури в болницата е синхронизирана с общоболничен график, работно време, взаимоотношения и др.

3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности.

В отделение (клиника) по АИЛ и педиатрия с интензивно звено се събира и анализира информацията за движението на пациентите (постъпили, преведени в други структури на болницата или лечебните заведения, изписани, починали), използваемостта на капацитета, средната продължителност на болничния престой, резултатите от проведеното лечение, анализ и брой на настъпилите усложнения по време на болничния престой, повторен прием на пациентите и причините за него, включително и за болните с остри екзогенни отравяния и токсоалергични състояния.

3.3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност:

3.3.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказваната медицинска помощ, релевантност (уместност и съответствие), сигурност/безопасност, ефективност и ефикасност на тази помощ, продуктивност/икономичност, участие на потребителя на услугата (потребителски фокус и удовлетвореност).

В отделение/клиника по АИЛ или педиатрия с интензивно звено се спазват условията, на които трябва да отговаря всяко лечебно заведение.

Информиране на пациентите за техните права и задължения по време на приема и престоя им в болничното заведение.

Своевременно ефективно и ефикасно провеждане на лечение на острите екзогенни отравяния и токсоалергични състояния с участието/своевременната консултация с лекар със специалност "Клинична токсикология".

Стриктно водене, съхраняване и конфиденциална защита на пациентските досиета и информацията в тях.

Обезпечаване на необходимите лекарства, биопродукти, антидоти и консумативи за провеждане на ефективно лечение.

Отразяване и съобразяване с мнението на пациентите за пропуски, предложения, удовлетвореност и др.

3.3.3.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност, например показатели за смъртност и усложнения. Освен тези показатели се отчитат и своевременността на преодоляване на критичните екзотоксични и токсоалергични спешни състояния, възстановяване на преморбидното състояние на пациентите, отразени в медицинската документация.

В. Трето ниво на компетентност

3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността:

Диагностично-лечебният процес по специалността "Клинична токсикология" се осъществява в специализиран приемен кабинет в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение с възможност за осъществяване на преглед, изследвания, консултации, за поставяне на диагноза и започване на лечение, при необходимост и в противошокова зала.

Медицински дейности по специалността "Клинична токсикология" от трето ниво на компетентност се осъществяват в клиники по клинична токсикология и клиники по педиатрия с интензивно звено с трето ниво на компетентност в структурите на университетските болници и Военномедицинска академия (ВМА).

Медицински дейности по специалността "Клинична токсикология" за пациенти над 18-годишна възраст се осъществяват в клиники по клинична токсикология.

Медицински дейности по специалността "Клинична токсикология" за пациенти под 18-годишна възраст се осъществяват в клиники по токсикология с отделение по педиатрия; клиники по токсикология без отделение по педиатрия, но със задължителното участие на лекар със специалност "Педиатрия" (не е задължително участието на лекар педиатър при лечение на отравяния с психоактивни вещества, респ. зависимости); клиника по педиатрия с интензивно звено с трето ниво на компетентност при задължително участие на лекар със специалност "Клинична токсикология".

В клиниките по клинична токсикология се осъществява обучение на студенти, специализиращи лекари, лекари с друга специалност чрез различни форми на обучение и квалификация според програмата за продължаващо следдипломно обучение и акредитационна оценка.

3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията - специфични здравни изисквания

Оборудването на приемен кабинет отговаря на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания - с кислородна и аспирационна инсталация; спешен шкаф с лекарства и шкаф с животоспасяващи антидоти и оборудване (стерилни сонди, медицински въглен, стойки, съдове и др.) за извършване на стомашен лаваж.

Клиника по токсикология с отделение по токсикология за възрастни (препоръчително с информационен център) и отделение по токсикология за деца. Зала за провеждане на курсове, с литература и база данни за специалността "Клинична токсикология".

3.3.1.1.1. Отделение по токсикология за възрастни

Брой болнични легла - минимум 10.

Болнични стаи (включително и за интензивни грижи), отговарящи на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания, с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна и аспирационна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, монитори за следене на жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане, оксихемоглобиново насищане).

Манипулационна - плотове за работа с антибактериално покритие, бюро, спешен шкаф, шкаф "Венена", шкафчета, хладилник, табло сигнална инсталация, медицинска кушетка.

Кухненски бокс за разпределение на храната на болните.

Кабинети за началник-клиника/отделение, оборудвани с телефон, компютър, свързан с информационната система на болницата.

Лекарски кабинет - с компютър, принтер, телефон, връзка с информационната система на болницата.

Кабинет за старша медицинска сестра - бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

Складови помещения.

Санитарни помещения.

Обособено място за оформяне и изготвяне на документи, бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

3.3.1.1.2. Отделение по токсикология за деца

Брой болнични легла - минимум 5.

Болнични стаи (включително за интензивни грижи и изолатор), отговарящи на строителни, хигиенни и експлоатационни изисквания, с естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, кислородна и аспирационна инсталация на всяко легло, сигнална звукова инсталация за всяко легло, лампа над всяко легло, монитор за следене жизненоважни функции (дишане, пулс, артериално налягане, оксихемоглобиново насищане).

Манипулационна - плотове за работа с антибактериално покритие, бюро, спешен шкаф, шкаф "Венена", шкафчета, хладилник, табло сигнална инсталация, медицинска кушетка.

Кухненски бокс за разпределение на храната на болните.

Столова и занималня за децата.

Кабинет за началник-отделение, оборудван с телефон, компютър, свързан с информационната система на болницата.

Лекарски кабинет - с компютър, принтер, телефон, връзка с информационната система на болницата.

Кабинет за старша медицинска сестра - бюро, шкафове, компютър и връзка с информационната система на болницата.

Складови помещения.

Санитарни помещения.

3.3.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността.

Кислородна и аспирационна система, монитори, перфузори, инфузомати, ЕКГ апарат, транспортен респиратор.

3.3.1.2.1. Задължителни минимални изисквания.

3.3.1.2.1.1. Осигуреност с апаратура на структурата

Кислородна и аспирационна система, монитори, перфузори, инфузомати, оборудване за извършване на стомашен лаваж, ЕКГ апарат. Препоръчително апарат за изкуствена белодробна вентилация.

3.3.1.2.1.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения

Химикотоксикологична лаборатория към отделение (клиника) на лечебното заведение по токсикология или лаборатория с капацитет за осъществяване на химикотоксикологични анализи на територията на лечебното заведение.

(изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Клинична лаборатория за осъществяване на необходимите за дейността изследвания - с 24-часов режим на работа.

Микробиологична лаборатория - като структура на лечебното заведение или по договор.

Отделение/клиника по образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура, ехограф, компютърен томограф - с 24-часов режим на работа.

Отделение/структура по хемодиализа.

Отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение.

Клиника/отделение по пластично-възстановителна и естетична хирургия.

Структура/отделение/лаборатория по обща и клинична патология.

3.3.1.2.1.3. Осигуреност с апаратура и структури/дейности (други условия), които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения.

Отделение за оксигенотерапия чрез барокамера.

3.3.1.2.1.4. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите/дейностите по т. 3.3.1.2.1.3 в условията на спешност - съобразено със специфичните изисквания на клиничното състояние на пациента.

3.3.1.2.2. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждащи по отношение на изискванията по т. 3.3.1.1 и 3.3.1.2).

Газов хроматограф с масс селективен детектор - за определяне на токсични вещества в кръвта.

Високоефективен течен хроматограф с UV - VІS детектор - за количествено определяне на токсични вещества.

3.3.1.3. Изисквания за персонал

Клиника по токсикология с отделение по токсикология за възрастни и отделение по токсикология за деца.

Началник-клиника - хабилитирано лице със специалност "Клинична токсикология/токсикология".

Началник-отделение - със специалност "Клинична токсикология/токсикология".

3.3.1.3.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Обезпеченост с лекари, включително лекар/и със специалност "Клинична токсикология" - трябва да осигурява оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.3.1.3.2. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) При наличие на отделение по токсикология за деца задължително един лекар със специалности "Клинична токсикология" и "Педиатрия".

3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата, в лечебното заведение) - алергология. Препоръчително: електрокардиография, лечение на зависимости и др.

3.3.1.3.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Обезпеченост със специалисти по здравни грижи - в зависимост от обема дейност за осъществяване на пълноценни здравни грижи.

3.3.1.3.5. Други специалисти/лица (в структурата, в лечебното заведение):

(изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Регистратор с компютърна грамотност.

(изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Санитари съобразно правилника за работата и вътрешния ред в съответното звено. Работата им се организира и контролира от специалистите по здравни грижи.

3.3.1.3.6. Допълнителни/препоръчителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности (надграждани по отношение на изискванията по т. 3.3.1.3.1 - 3.3.1.3.5) - лекар със специалност "Психиатрия", рехабилитатор, психолог.

3.3.2. Изисквания към процеса за осъществяване на дейността:

3.3.2.1. Изисквания за вида и обема на медицинските дейности

Обемът медицински дейности за трето ниво на компетентност по специалността "Клинична токсикология" са описани в т. 1.2.1, 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5 и 1.2.6.

3.3.2.2. Описания на задължителните диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ.

За клиника/отделение по токсикология трето ниво - аналогично на описаните за второ ниво в т. 3.3.2.2.

3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия

Организацията на дейността в отделение/клиника по клинична токсикология е регламентирана с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред за приема на болните, пребиваването им в стационара, превеждането им в други отделения или други лечебни заведения, както и правилното водене на болничната документация. Връзката на отделението/клиниката с диагностично-лечебните структури в болницата е синхронизирана с общоболничен график, работно време, взаимоотношения и др.

3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността:

3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности - за клиника/отделение по токсикология с трето ниво на компетентност, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.1.

3.3.3.2. Критерии и показатели за качеството на осъществяваната медицинска дейност.

3.3.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ, своевременност на оказваната медицинска помощ, релевантност (уместност и съответствие), сигурност/безопасност, ефективност и ефикасност на тази помощ, продуктивност/икономичност, участие на потребителя на услугата (потребителски фокус и удовлетвореност) - за клиника/отделение по токсикология трето ниво, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.2.1.

3.3.3.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност, например показатели за смъртност и усложнения - за клиника/отделение по токсикология трето ниво, аналогично на изискванията за второ ниво, в т. 3.3.3.2.2.

Таблица за съпоставимост (зал. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

3.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност в структури за продължително лечение

(изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Клиничната токсикология е специфична медицинска специалност, при която след преодоляването на интоксикацията пациентите възстановяват своето преморбидно състояние. Поради тази причина насочването им към медицински структури за продължително лечение не се налага. Такова може да е необходимо при тежка преморбидна патология (онкологични, психиатрични, неврологични, неврохирургични, травматологични и други заболявания), което се осъществява съобразно прилагането на изготвените медицински стандарти по съответната специалност.