НАРЕДБА № 42 ОТ 26 АВГУСТ 2010 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ПРОФЕСИОНАЛНИ БОЛЕСТИ"

Приложение към член единствен

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ПРОФЕСИОНАЛНИ БОЛЕСТИ"

Обект на този стандарт е специалността "Професионални болести".

Професионалните болести (ПБ) са социално значими болести и представляват важен дял от общественото здравеопазване.

І. Основна характеристика на медицинската специалност "Професионални болести"

1. Дефиниция, основни цели и задачи

Специалността "Професионални болести" изучава болестите, предизвикани изцяло или преимуществено от вредното действие на рисковите фактори на работната среда и трудовия процес, диагностиката, диференциалната диагноза, лечението и експертизата им, указани в Списък на професионалните болести, приет с ПМС № 175 от 2008 г. (ДВ, бр. 66 от 2008 г.) и Наредбата за реда за съобщаване, регистриране, потвърждаване, обжалване и отчитане на професионалните болести, приета с ПМС № 168 от 2008 г. (ДВ, бр. 65 от 2008 г.).

Медицинската специалност "Професионални болести" се придобива по реда на действащата нормативна уредба (Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, ДВ, бр. 7 от 2007 г.) от лица с образователно-квалификационна степен "магистър по медицина". Специалистът по професионални болести е лекар, придобил специалност по професионални болести по реда на Наредба № 34 от 2006 г.

Целта на специалността "Професионални болести" е усвояване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване и осигуряване на квалифицирано и качествено диагностициране, лечение, експертиза, рехабилитация и профилактика на професионалните болести и заболяванията, свързани с работата.

2. Дефиниране на ключовите елементи на профилактичния и диагностично-лечебния процес на специалността "Професионални болести"

Медицинската специалност "Професионални болести" третира следните елементи:

2.1. Профилактичен процес:

* Ранна диагностика на професионалните болести чрез предварителни и периодични медицински скринингови прегледи на рискови контингенти в предприятията, регламентирани от законодателството

* Активни взаимодействия със структурите по трудова медицина - определяне на рисковите контингенти, експонирани на агресивни професионални вредности и здравното им мониториране

* Участие в профилактични програми за професионално здраве, предвидени в нормативните актове по хармонизиране на националното законодателството с изискванията на Европейския съюз (ЕС), документите на Международната организация на труда (МОТ) и стратегиите на Световната здравна организация (СЗО)

* Динамично проследяване на предклинични професионални увреждания и диагностицирани професионални болести

* Прилагане на специализирани хигиенно-диетични режими според професионалната експозиция на рискови фактори с оглед повишаване на защитните сили на организма.

2.2. Диагностично-лечебен процес:

2.2.1. Диагноза, лечение и рехабилитация на професионалните болести, причинени от:

* неорганични и органични химични агенти

* биомеханични (статично физическо усилие и динамична физическа работа: физическо натоварване - ръчна работа с тежести, двигателно-монотонна работа, работа с голяма скорост, работна поза и др.; пренапрежение на говорния апарат, на зрителния анализатор) и физически фактори (шум - постоянен, променлив, хидродинамичен; локални вибрации, предавани по ръката; общи вибрации, въздействащи върху цялото човешко тяло; повишено или понижено атмосферно налягане; прегряващ или преохлаждащ микроклимат; ултравиолетови, инфрачервени лъчения; електромагнитни полета; лазерни и йонизиращи лъчения - гама-лъчи, рентгенови лъчи, йонизиращи частици)

* биологични агенти - бактерии, вируси, паразити, гъбички

* минерални прахове и влакна, металсъдържащи прахове, аерозоли, газове, дим и пари, материали и продукти със сложен състав.

2.2.2. Диагноза, лечение и рехабилитация на всички късни форми, усложнения и последици на признати професионални болести.

2.2.3. Диагноза и лечение на болести/състояния, които не са професионално обусловени, но са определени като заболявания, свързани с труда.

2.2.4. Медицинска експертиза на професионалните болести:

* потвърждаване или отхвърляне на професионален характер на заболяванията

* експертиза за професионален характер и при настъпила смърт, когато при аутопсия се установят данни за заболяване, включено в Списъка на професионалните болести, по искане на наследниците и/или органите на предварителното производство и съда

* признаване на причинна връзка за късни последици и усложнения, обусловени от призната професионална болест, както и установяване на пълно излекуване на професионалната болест

* участие в оценката на трайно намалената работоспособност, когато е налице професионален характер на обсъжданото увреждане

* съдебномедицинска експертиза при професионална болест.

3. Изисквания за професионална компетентност за практикуване на медицинската специалност "Професионални болести"

3.1. Лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ:

В лечебните заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ специалността "Професионални болести" се практикува само от лекари с придобита специалност по професионални болести.

3.2. Лечебни заведения за болнична медицинска помощ:

В клиника/отделение по професионални болести към лечебно заведение за болнична помощ дейности в областта на медицинската специалност по професионални болести се осъществяват от:

* лекари с призната специалност по професионални болести

* лекари с придобита медицинска специалност, различна от "Професионални болести", но само под надзора и ръководството на специалист по професионални болести

* лекари без специалност и специализанти, но само под надзора и ръководството на специалист по професионални болести.

За високоспециализирани или специфични медицински дейности в областта на професионалните болести се провежда допълнително обучение, удостоверено със свидетелство за придобита професионална квалификация, при спазване на реда и условията на Наредба № 34/2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването.

4. Гранични области на медицинската специалност "Професионални болести".

Професионалните болести имат гранични и припокриващи се територии с редица други медицински специалности (пулмология, нервни болести, клинична токсикология, кожни болести, очни болести, ортопедия и травматология, УНГ болести, рентгенология, клинична микробиология, патологоанатомия и цитопатология, клинична лаборатория и други). Специалистът по професионални болести е основният организатор, реализатор и носител на отговорността на всички етапи от лечебно-диагностичния процес на професионалната болест.

След преценка на лекуващия специалист по професионални болести и консултиращия специалист с друга специалност, че професионалната болест не е водеща, болният се насочва към съответния специалист с друга специалност от извънболничната или болничната медицинска помощ (клиника/отделение) и лечението продължава под контрола на съответните специалисти в извънболничната или болничната медицинска помощ.

ІІ. Основна характеристика на местата за осъществяване на медицинската специалност "Професионални болести"

1. Здравни и архитектурни изисквания за осъществяване на медицинската специалност "Професионални болести"

1.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Кабинетът по професионални болести включва: помещение за прегледи с минимална площ 12 m2 и манипулационна с минимална площ 9 m2. Манипулационната се използва за извършване на венозни и интрамускулни манипулации, превръзки и др. Манипулационната може да е обща за няколко кабинета. Към кабинета по професионални болести има спомагателни задължителни помещения - чакалня и санитарен възел, които може да са общи за няколко кабинета.

1.2. Лечебни заведения за болнична помощ

1.2.1. Клиниката по професионални болести може да съдържа териториално и административно обособени профилирани структури и по друга медицинска специалност:

- отделение по професионални нервни и мускулно-скелетни болести

- отделение по професионални белодробни болести

- отделение по професионални интоксикации

- отделение по професионални УНГ болести и отоневрология и др.

1.2.2. Отделението по професионални болести може да съдържа териториално и административно обособени профилирани структури и по друга медицинска специалност.

Клиниката/отделението по професионални болести се базира на 10 - 20 и повече легла. Помещенията в клиниката или отделението по професионални болести са съгласно приложение № 1 от Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи (ДВ, бр. 108 от 1999 г.).

2. Териториални връзки между структурите, осъществяващи медицинската специалност "Професионални болести", и останалите звена на лечебните заведения

2.1. Клиниката или отделението по професионални болести разполага със специализирани кабинети по функционална диагностика на дихателната система, по електроенцефалография, електромиография, доплерова сонография, диагностика на автономната нервна система, функционална диагностика на УНГ и отоневрологични болести (аудиометрия, импедансметрия, ринометрия, ларингостробоскопия), алергология и други.

2.2. Клиниката или отделението по професионални болести може да ползва специализирани кабинети и звена за функционална диагностика, образна диагностика, микробиологична диагностика, лабораторна диагностика, вкл. за тежки метали и олигоелементи в биологични среди, инвазивни, имунологични и други изследвания с разположена на територията на лечебното заведение апаратура или в други лечебни заведения.

2.3. Клиниката или отделението по професионални болести има функционални връзки с другите структури на лечебното заведение.

3. Изисквания за оборудване на лечебните заведения, в които се осъществява на медицинската специалност "Професионални болести"

3.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Кабинетът по професионални болести се оборудва с медицинска кушетка, бюро, стол, сфигмоманометър, термометър, стетоскоп, чукче за рефлекси, теглилка, негативоскоп, капиляроскоп, аудиометър - за тонална прагова аудиометрия, спирометър, спешен шкаф с животоспасяващи медикаменти, компютър със/без принтер.

3.2. Лечебни заведения за болнична помощ

Оборудване в клиниката/отделенито по професионални болести:

* ЕКГ

* спирометър

* електромиограф

* електроенцефалограф

* апаратура за кръвно-газов анализ

* за диагностика на автономната нервна система - капиляроскоп, термисторен термометър, доплеров сонограф, лазерен доплеров флоуметър, динамометър, хидродермометър, сфигмоманометър, пулсотахометър

* палестезиометър

* аудиометър за прагова и надпрагова тонална аудиометрия

* за слухови евокирани потенциали, стволови евокирани потенциали (ССЕП)

* за импедансметрия

* за отоневрологични изследвания

* за олфактометрия

* за густометрия

* за импедансметрия

* за ринометрия

* за ларингостробоскопия

* за кожни алергологични тестове

* за неспецифични и специфични бронхопровокационни тестове

* за алергологични провокационни тестове на горни дихателни пътища

* друга апаратура и оборудване на територията на болницата, ползвана от структурите по професионални болести, или по договор с друга болнична (извънболнична) структура за осъществяване на инвазивни диагностични процедури (като напр. при професионални белодробни болести - ФБС, ТТАББ, ТТ, ТС, ТБББ и др.) с последващи хистологични, цитологични, имунологични, минерологични, електронномикроскопски, спектрофотометрични и други неинвазивни и инвазивни изследвания

* задължителни консумативи и индивидуални медицински изделия, офис техника - компютри, принтери, скенери, копирна техника, връзка с болничната информационна система и интернет.

ІІІ. Структури и персонал

1. Характеристики на структурите на лечебните заведения за осъществяване на медицинската специалност "Професионални болести". Нива на компетентност.

1.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Кабинет за специализирана медицинска помощ по професионални болести в лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ се завежда от лекар с придобита специалност по професионални болести.

1.2. Лечебни заведения за болнична помощ

Клиника/отделение по професионални болести към лечебни заведения за болнична помощ.

Медицинската специалност "Професионални болести" се осъществява на следните нива на компетентност:

Първо ниво - не се предвижда за професионални болести

Второ ниво - отделение по професионални болести - профилирано в зависимост от наличието и броя на специалистите с друга допълнителна медицинска специалност, сертифицирана следдипломна квалификация, специализирано апаратурно оборудване и брой болнични легла. Отделението разполага с най-малко 10 легла. В отделението работят поне двама специалисти по професионални болести и поне един с друга медицинска специалност по профила на отделението.

Трето ниво - клиника по професионални болести. Разкрива се в университетска болница с 10 - 20 и повече легла със или без профилирани структури в зависимост от наличието и броя на специалистите с втора медицинска специалност и други следдипломни сертифицирани квалификации, напр. отделение по професионални нервни и мускулно-скелетни болести, отделение по професионални белодробни болести, отделение по професионални интоксикации, отделение по професионални УНГ болести и отоневрология, отделение по професионални алергични болести и други. В клиниката работят поне 6 специалисти по професионални болести и поне 4 специалисти по професионални болести и различна втора медицинска специалност.

Във всяко звено могат да работят и лекари без придобита медицинска специалност по професионални болести или специализанти, но само под надзора и ръководството на специалист по професионални болести.

2. Персонал в лечебните заведения, в които се осъществява медицинската специалност "Професионални болести".

2.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

В кабинета по професионални болести работят само лекари с придобита специалност по професионални болести и медицински сестри. Лекарят в кабинета по професионални болести трябва да притежава и допълнителна квалификация да извършва и интерпретира специализирани изследвания, като капиляроскопия, спирометрия, тонална прагова аудиометрия, палестезиометрия и други, след прекаран поне едномесечен курс или индивидуално обучение по тези методики.

2.2. Лечебни заведения за болнична помощ

2.2.1. Клиниката по професионални болести се ръководи от началник - хабилитирано лице с призната специалност по професионални болести и друга медицинска специалност, със стаж по специалността не по-малко от 10 години.

2.2.2. Отделението по професионални болести се ръководи от началник - лекар с призната специалност по професионални болести и допълнителна специалност по профила на отделението и стаж по специалността не по-малко от 5 години.

2.2.3. Управлението на дейностите в клиниката/отделението по професионални болести се осъществява от началника на клиниката или отделението и старшата медицинска сестра.

2.2.4. Началникът на клиниката/отделението планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност, икономическата ефективност, информационното осигуряване и кадровата политика в клиниката или отделението.

2.2.5. Старшата медицинска сестра е с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по здравни грижи с препоръчителен стаж в клиниката/отделението по професионални болести поне 5 години.

2.2.6. Старшата медицинска сестра организира, координира, контролира и отговаря за качеството на здравните грижи за болните, както и за хигиенното състояние на клиниката/отделението по професионални болести.

2.2.7. В клиниката/отделението работят лекари с придобита специалност по професионални болести или без придобита специалност по професионални болести, но под ръководството на специалист по професионални болести.

2.2.8. В специализираните кабинети на клиниката/отделението за функционална диагностика на нервната, дихателната система, УНГ органите и други (като кабинет за функционално изследване на дишането, електроенцефалография, електромиография, диагностика на автономната нервна система, алергологични изследвания, ултразвукова диагностика и др.) работят лекари със специалност по професионални болести и медицинска специалност по съответния профил, преминали необходимото обучение и изпит съгласно утвърдените програми по съответната високоспециализирана дейност.

3. Отговорности и задължения на медицинските и немедицинските специалисти, които извършват и/или пряко подпомагат диагностично-лечебния процес, осъществяван от структурите на лечебните заведения

Отговорността и задълженията на специалистите по здравни грижи се състоят в цялостно съдействие на лекаря в диагностично-лечебния процес и обслужване на болните (следене за хигиенните параметри в лечебното заведение, в лечебния процес - обслужване на електронноинформационни системи, участие във визитации, следене за хигиенно-диетичния режим на болните, осъществяване на манипулации, техническо подпомагане при извършване на функционални диагностични процедури и др.).

Немедицинските специалисти (химици, биохимици и др.), санитари и други със своите дейности подпомагат косвено диагностично-лечебния процес.

ІV. Професионална дейност

1. Професионална дейност на лекарите, специалисти по професионални болести

1.1. В лечебно заведение за извънболнична помощ

В лечебни заведения за извънболнична помощ специалистът по професионални болести осъществява:

1.1.1. диагностично-лечебни медицински дейности по професионални болести - диагностично уточняване на заболяването и провеждане на адекватно лечение, вкл. на всички късни форми, усложнения и последици на признати професионални болести, както и на свързани с труда болести; наблюдение и консултации; дефиниране на стадия на професионална болест. Лекарят осъществява следните медицински дейности:

* снема медицинска анамнеза

* извършва насочена професионална анамнеза, включваща: прецизиране на професионалния маршрут на пациента, уточняване продължителността на трудовия стаж по професии, на рисковите фактори на работните места и трудовите процеси, на наличието на синергично действащи рискови фактори

* при прекратяване на работа на пациента - уточнява и съблюдава гратисния период съгласно Списъка на професионалните болести

* запознава се с документацията, обективизираща професионалните рискове

* запознава се с медицинската и друга документация (ЛАК, епикризи, амбулаторни листове от минали прегледи и други)

* извършва физикален преглед с акцент върху органа/ите и системата/ите, които биха могли да се увредят поради експозиция на професионални рискови фактори

* осъществява диференцирани инструментални изследвания в зависимост от рисковия/те фактор/и и очакваните увреждания

* извършва специализирани консултации.

1.1.2. профилактични дейности: участие в предварителни медицински прегледи на постъпващи на работа с професионални рискови фактори; ранна диагностика на професионалните болести чрез периодични медицински скринингови прегледи на рискови контингенти в предприятията, регламентирани от законодателството; динамично проследяване на предклинични професионални увреждания и диагностицирани професионални болести

1.1.3. медицинска експертиза на професионален характер на заболяване - чрез насочване към комисия съгласно Наредбата за реда за съобщаване, регистриране, потвърждаване, обжалване и отчитане на професионалните болести.

При необходимост пациентът се насочва за хоспитализация в клиника/ отделение по професионални болести в лечебно заведение за болнична помощ за по-нататъшно диагностично уточняване и съответно лечение.

1.2. В лечебно заведение за болнична помощ:

1.2.1. Професионалната дейност на лекаря при стационарното обслужване на пациенти в клиниката/отделението по професионални болести включва:

* подробна медицинска анамнеза с акцент върху професионалната анамнеза, запознаване с документи, обективизиращи професионалния маршрут и рисковите фактори на работното място и трудовия процес

* физикален статус

* назначаване на необходими лабораторни и параклинични изследвания, съобразени с диагностичния и диференциално-диагностичния план

* попълване на документация

* ежедневна визитация на пациента, интерпретация на резултатите от извършените изследвания, контрол за изпълнение на назначенията от страна на лекуващия лекар над специалистите по медицински грижи и немедицинския персонал

* отразяване в история на заболяването (ИЗ) на динамиката на заболяването, извършените диагностични процедури и провежданото лечение

* обсъждане на суспектните случаи за професионална болест в практически колегиум по професионални болести (ПКПБ) към съответното отделение/клиника.

Обсъждането в ПКПБ включва:

* диагностика на професионална болест и оповестяването й с Бързо известие за професионална болест до съответното териториално поделение (ТП) на Националния осигурителен институт (НОИ)

* насочване към трудово-експертна лекарска комисия (ТЕЛК) за приемане/отхвърляне на професионална болест

* прецизиране на динамиката (стадия) на заболяването с признат професионален характер в посока прогресия, регресия или стациониране на стадия

* медицинска експертиза.

Обсъждането на професионалния характер на болестта в ПКПП се вписва в определен журнал.

1.2.2. В клиниката/отделението по професионални болести се осъществяват и консултативна, и експертна дейност; обучение и подготовка на специалисти по професионални болести; научна дейност (клинична, експериментална и клинично-приложна) в областта на професионалните болести и интердисциплинарните профили.

1.2.3. Методична и консултативна дейност: консултативна помощ на болнично, междуболнично ниво и на Службите по трудова медицина; консултативна, методична дейност при предварителни и периодични профилактични медицински прегледи и препоръки за подобряване на дейностите съобразно последните постижения на българската и чуждестранната медицинска наука и практика в областта на професионалните болести.

1.3. При провеждане на дейности по отношение на пациенти с професионални болести в лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ:

* Общопрактикуващите лекари, лекарите с придобита специалност, различна от специалността "Професионални болести", и Службите по трудова медицина (СТМ) при необходимост насочват болни за консултация (диагностика и амбулаторно лечение) и преценка на необходимостта от болнично лечение към лекари със специалност по професионални болести.

* Когато при диагностично-терапевтичния процес на професионално болните в кабинета за специализирана извънболнична медицинска помощ не може да се постигне очакваният ефект, пациентите се насочват за хоспитализация в болница с клиники/отделения по професионални болести.

* Болните могат да постъпят за хоспитализация в специализирана структура по професионални болести на болницата само след консултация и преценка от лекар с придобита специалност по професионални болести, работещ в същата структура.

* Пациенти с професионални увреждания се насочват за хоспитализация в специализирани структури по професионални болести след определен обем изследвания съобразно обсервираното професионално заболяване.

* След изписването на болния от структурата по професионални болести към съответното болнично лечебно заведение проследяването му се осъществява от лекар с придобита специалност по професионални болести, а при липса на такъв - от общопрактикуващия лекар.

V. Критерии за качество на извършваната дейност

Качеството на медицинската помощ се осигурява на основата на:

* широки теоретични познания и богат клиничен опит по професионални болести, постигнат чрез непрекъснато следене на новостите за ефекта на известни и нови рискови фактори от работната среда и трудовия процес върху човешкия организъм при спазване на правилата на добрата медицинска практика

* чрез извършване на своевременна профилактика

* ефикасна и ефективна диагностично-лечебна дейност и динамично наблюдение

* висока професионална квалификация на персонала

* оценка чрез провеждане на стандартни анкети сред пациентите.

VI. Специфични права и задължения на пациентите и другите потребители на медицински услуги в областта на медицинската специалност "Професионални болести"

1. В лечебните заведения за извънболнична помощ пациентът с признато или обсервирано професионално заболяване, който ще бъде хоспитализиран, подписва информирано съгласие, след като се запознава с всички етапи на диагностичния и лечебния процес.

2. В информираното съгласие пациентът се запознава с изследванията, които ще му бъдат извършени при необходимост, като дава писмено своето информирано съгласие за провеждане на такива изследвания, след подробно разясняване на необходимостта и ползата, за диагнозата и за определяне на лечебното поведение.

3. Пациентът е длъжен да спазва необходимите изисквания за провеждане на изследването и правилата за вътрешния ред на лечебното заведение.

VII. Обществено здравеопазване

Като работещи в една от основните области на общественото здравеопазване, специалистите по професионални болести извършват ранна диагностика на професионалните болести при скрининг и последващо периодично наблюдение. Дейностите на специалистите по професионални болести повишават разкриваемостта и подпомагат националната статистика на професионални болести.