НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 1 ОТ 12.09.2019 Г. ЗА ПРИЕМАНЕ НА ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО ПО НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА (ДВ, БР. 78 ОТ 2019 Г.)
НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 1 ОТ 12.09.2019 Г. ЗА ПРИЕМАНЕ НА ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО ПО НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА (ДВ, БР. 78 ОТ 2019 Г.)
Обн. ДВ. бр.47 от 30 Май 2023г.
§ 1. В приложението към член единствен се правят следните изменения и допълнения:
1. В раздел II "Радиофармацевтици за диагностични цели", т. 2 "Циклотронни и реакторни радиофарвацевтици":
1.1. В т. 2.1 след текста:
" - 68Ga-маркирани соматостатинови аналози (DOTA-TATE, DOTA-TOC, DOTA-NOC) - използва се при невроенкоринни тумори (НЕТ) - стадиране, рестадиране, оценка на терапевтичен отговор, рестадиране при биохимичен рецидив, планиране на лъчелечение, планиране и проследяване на лечение от радиопептидна терапия със същите лиганди, но терапевтичен радионуклид - 177Lu, 90Y или друг."
на нов ред се добавя нова позиция със следното съдържание:
" - 68Ga-маркирани инхибитори на фибробласт-активиращия протеин (FAPI) - използват се като алтернатива на FDG при солидни тумори с очаквано ниска или доказано ниска утилизация на FDG (изключва се простатен карцином и НЕТ)."
1.2. В т. 2.2 след текста:
"- 18F-Fluorocholine - стадиране, рестадиране, мониториране на лечението, рестадиране при биохимичен рецидив на простатен карцином (използва се само ако няма достъп до 68Ga-PSMA); локализиране на аденоми/хиперплазия при хиперпаратироидизъм."
на нов ред се добавя нова позиция със следното съдържание:
"- 18F-FES (fluoroestrogen) - визуализация на естрогенови рецептори при пациент с хормон-позитивен карцином на млечна жлеза."
2. В раздел III "ПРИЛОЖЕНИЕ 1: ВИДОВЕ ПРОТОКОЛИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА КОНВЕЦИОНАЛНИ И ХИБРИДНИ НУКЛЕАРНОМЕДИЦИНСКИ ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ":
2.1. Създава се нов Протокол № 9 със следното съдържание:
"ПРОТОКОЛ № 9
За сърдечна амилоидоза
|
Индикации за изследването: |
Суспекция за амилоидоза, ангажираща сърцето (транстиретинова или амилоидоза на леки вериги) и за диференциране на двете форми. |
|
Контраиндикации: |
Бременност и кърмене |
|
Странични ефекти: |
Няма |
|
Подготовка на пациента |
Радиофармацевтик: 99mTc-PYP (99mTc-HMDP/DPD) |
|
Активност: |
370 - 925 MBq |
|
Време на сканиране: |
1-ви и 3-ти час (при необходимост) след аплицирането |
|
Апаратура: |
Гама-камера, SPECT/CT |
|
Процедура на изследването: |
Планарно скениране 1-ви и 3-ти час (при необходимост) в AP и LL проекции, ограничени до 750 Kcounts, последвани от SPECT/CT |
|
Отчитане на резултатите: |
Визуално (Perugini score, 4-степенна скала спрямо натрупване в скелета) и количествено (индекс сърце/контралатерална област) |
|
|
Интерпретацията задължително налага извършване на имунофиксация на серум и урина за моноклонален протеин |
Изследването при сърдечна амилоидоза с остеотропни радиофармацевтици е основен метод за неинвазивна диагностика на транстиретирона амилоидоза (ATTR), което е един от главните критерии за поставяне на диагнозата и при позитивен резултат отменя нуждата от миокардна биопсия. Предвид наличието на медикаменти за лечение на транстиретинова амилоидоза изследването е от критично значение за пациентите. Самото изследване се провежда регулярно от години в един център и епизодично в още един и може да се счита напълно рутинно. Същото се изпълнява по протоколите на ASNC/EANM (https://www.eanm.org/content-eanm/uploads/2019/10/19110-ASNC-AND-EANM-Amyloidosis-Practice-Points-WEB.pdf) и ACR-SNMMI (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000029).
До момента изследването се извършва и отчита като костна сцинтиграфия (което формално не е невярно, тъй като се използва остеотропен радиофармацевтик, но е медицински неточно, подвежда и пациенти, и лекари и при по-широка употреба извън утвърдения единствен център има риск да се извършва по неадекватни протоколи.)".
2.2. Протокол № 9 за белодробна перфузионна сцинтиграфия (SPECT на бял дроб като допълнително изследване) става Протокол № 10 за белодробна перфузионна сцинтиграфия (SPECT на бял дроб като допълнително изследване).
2.3. Протокол № 10 за сцинтиграфия на тестисите става Протокол № 11 за сцинтиграфия на тестисите.
2.4. Протокол № 11 за сцинтиграфия на слюнчените жлези става Протокол № 12 за сцинтиграфия на слюнчените жлези.
2.5. Протокол № 12 за радионуклиден метод за доказване на ектопия на стомашна лигавица става Протокол № 13 за радионуклиден метод за доказване на ектопия на стомашна лигавица.
2.6. Протокол № 13 за сцинтиграфия при локализиране на остро кървене от гастроинтестиналния тракт става Протокол № 14 за сцинтиграфия при локализиране на остро кървене от гастроинтестиналния тракт.
2.7. Досегашните Протокол № 14 за динамична езофагеална сцинтиграфия, Протокол № 15 за визуализиране на активни възпалителни процеси с маркирани с (99м)Тс-HMPAO левкоцити и Протокол № 16 за сцинтиграфия на костен мозък с (99m)Tc-наноколоид се заличават.
2.8. Протокол № 17 за сцинтиграфия за визуализиране на соматостатинови рецептори става Протокол № 15 за сцинтиграфия за визуализиране на соматостатинови рецептори.
2.9. Протокол № 18 за сцинтиграфия с (131)I-MIBG при невроендокринни тумори става Протокол № 16 за сцинтиграфия с (131)I-MIBG при невроендокринни тумори.
2.10. Протокол № 19 за перфузионна мозъчна сцинтиграфия става Протокол № 17 за перфузионна мозъчна сцинтиграфия.
2.11. Протокол № 20 за мозъчна сцинтиграфия при визуализиране на допаминови рецептори става Протокол № 18 за мозъчна сцинтиграфия при визуализиране на допаминови рецептори.
2.12. Протокол № 21 за сцинтиграфия на лимфни възли става Протокол № 19 за сцинтиграфия на лимфни възли.
2.13. Протокол № 22 за провеждане на еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография (SPECT/CT) на хибриден скенер става Протокол № 20 за провеждане на еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография (SPECT/CT) на хибриден скенер.
2.14. Протокол № 23 за провеждане на позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ или РЕТ/СТ) с маркирани с 18F-радиофармацевтици става Протокол № 21 за провеждане на позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ или РЕТ/СТ) с маркирани с 18F-радиофармацевтици и в него се правят следните изменения и допълнения:
2.14.1. В частта "Радиофармацевтици":
Текстът "Препоръчителната активност за целотелесно скениране е 140 - 555 МБк/70 кг човек или 2 - 5 МБк/кг."
се заменя с "Препоръчителната активност за възрастен пациент при целотелесно скениране е 140 - 555 МBq/70 кг човек или 2 - 5 МBq/кг."
2.14.2. В частта "Активност (18)F-FDG" след думите "При неврологичните и кардиологичните изследвания обикновено се работи с фиксирана активност и разпределението не е на база телесно тегло"
на нов ред се добавя:
"Препоръчителна активност при деца за целотелесно сканиране е в интервала от 3,7 - 5,2 MBq/kg, съобразно препоръките на 2016 EANM pediatric Dosage Card и 2016 Update of the North American Consensus Guidelines for Pediatric Administrated Radiopharmaceutical Activities.
Аплицираната активност може да бъде оптимизирана съобразно техническите характеристики на използваната апаратура, както и изискванията на националната Агенция за ядрено регулиране."
2.15. Протокол 24 за провеждане на позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ или РЕТ/СТ) с маркирани с 68Ga-радиофармацевтици става Протокол № 22 за провеждане на позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ или РЕТ/СТ) с маркирани с 68Ga-радиофармацевтици, като текстът придобива следната редакция:
|
Принцип на изследването |
За провеждане на позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ или РЕТ/СТ) с маркирани с 68Ga-радиофармацевтици Визуализация на тумори с повишена експресия на соматостатинови рецептори/простатноспецифичен мембранен антиген при нервоендокринни тумори/простатен карцином, с помощта на ПЕТ/КТ скенер и въвеждане на специфични позитронноемитиращи, маркирани с 68Ga-радиофармацевтици. |
|
Индикации |
Простатен карцином: индикации за Ga68-PSMA PET CT: При пациенти с простатен карцином: • Стадиране на доказан простатен карцином. • Рестадиране при биохимичен рецидив (само при PSA>0.2 ng/ml). • Рестадиране при клинични, образни или биохимични данни за персистенция, рецидив и/или прогресия (включително авансирал метастатичен кастрационно сензитивен или резистентен тумор). • Арбитриране на спорни находки от други образни изследвания при пациенти с простатен карцином. |
|
|
• Определяне мястото на биопсия след проведена стандартна или МРТ/US Fusion биопсия, недоказваща наличие на карцином, но налични високо суспектни клинични или образно-диагностични данни за наличие на такъв при последващото проследяване (PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0). • За определяне на мястото на биопсията при пациенти с високи клинични и образни суспекции за карцином на простатата като част от мултимодалния подход в комбинация с МРТ и/или US за провеждане на насочена фюжън и/или когнитивна биопсия (включително при PSAD> 0.1, негативни или гранични PIRADS 1-3 лезии или позитивни PIRSADS>4 лезии за повишаване точността на локализацията (PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0). • Като подготовка за метаболитна радионуклидна терапия с PSMA базирани радиофармацевтици и оценка на ефекта. • При пациенти с аденоидно-кистичен карцином - при изчерпване на диагностичните възможности на другите образни методи. |
|
|
Невроендокринни тумори (НЕТ)*: индикации за PET CT с Ga68 соматостатинови аналози • Стадиране на пациенти със соматостатин рецепторно експресиращи тумори (гастроентеропанкреатични тумори - карциноиди, гастринома, инсулинома, глюкагонома, VIPoma и др., тумори на симпатико-адреналната нервна система - феохромоцитом, параганглиом, невробластом, ганглионевром, медуларен карцином на щитовидната жлеза, питуитарен аденом, медулобластом, меркел-клетъчен карцином, дребноклетъчен карцином на белия дроб, менингиом и др.). • Търсене на първично огнище при метастатичен НЕТ (или други тумори със соматостатинова експресия), включително при наличие на лабораторна констелация за такъв, но без данни от конвенционалните образни методи. • Рестадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със соматостатин рецептор експресиращи тумори. • Като подготовка за метаболитна радионуклидна терапия с DOTATOC/DOTATATE базирани радиофармацевтици. За други 68Ga белязани радиофармацевтици: • При изчерпване на диагностичните възможности от другите образни методи и/или при тумори с очаквано ниска или доказано ниска утилизация на FDG (изключват се тумори, за които има специфични радиофармацевтици - простатен карцином и НЕТ; изключва се диференциран тироиден карцином). Допуска се приложение само по онкологични индикации при солидни тумори. * При пациенти с G2/G3 невроендокринни тумори/карциноми може да се предпочете/добави и РЕТ СТ с 18FDG PET в зависимост от конкретния клиничен казус при същите индикации. |
|
|
Индикации за 68Ga-FAPI: Като алтернатива на FDG по общо онкологични индикации, но само при солидни тумори с очаквано ниска или доказано ниска утилизация на FDG (напр. саркоми, стомашен карцином, медуларен карцином и др.) - изключва се приложение при простатен карцином. НЕТ, диференциран тироиден карцином. |
|
Контраиндикации |
Бременност, кърмене. |
|
Странични ефекти |
Не са съобщени. |
|
Радиофармацевтици |
Спиране на соматостатиновите аналог за определен период от време, специфичен за всеки терапевтичен препарат при НЕТ. |
|
|
• За диагностика на НЕТ - [68Ga-DOTA0-Tyr3]octreotide (68Ga-DOTA-TOC, 68Ga-edotreotide), прилагат се още - [68Ga-DOTA0-1NaI3]octreotide (68GaDOTA-NOC) I [68Ga-DOTA0-Tyr3]octreotate (68GaDOTA-TATE). • Радиофармацевтик за диагностика на простатен карцином - 68Ga-labelled HBED-CC или друг (68Ga-PSMA-11, 68Ga-PSMA-617, 68GaPSMA-I&T) конюгат на PSMA- (наричани за кратко 68Ga-PSMA). • FAP-инхибитори - 68Ga FAPI 04/46. |
|
Активност |
• За диагностика на НЕТ - Препоръчителна активност при възрастни пациенти 100 - 200 MBq за 68Ga-DOTA-TOC, 68GaDOTA-NOC, -68GaDOTA-TATE (средно 2 MBq/кг). - Препоръчителната активност за 68Ga-DOTA-TOC при деца е 1,6 MBq/кг като минимална аплицирана активност 11,1 MBq и максимална такава 111 MBq съгласно SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for SSTR Receptor PET: Imaging Neuroendocrine Tumors (2023). Препоръчителна активност при възрастни пациенти 68Ga - PSMA |
|
Време на скениране |
- 111 - 259 MBq за 68Ga - PSMA (или 1,8 - 2,2 MBq/кг), съгласно joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0 (2023). 60 мин. след инжектиране (препоръчителен интервал - 50 - 100 мин.). При индикация "определяне на място за биопсия" при провеждане на ПЕТ/КТ с маркиран простат специфичен мембранен антиген (PSMA) скенирането включва само малък таз, на 60 мин. след инжектиране на РФ (препоръчителен интервал - 50 - 100 мин.), като при регистриране на суспектни екстрапростатни рецептор-позитивни лезии в обхванатия обем може да се проведе и целотелесно ПЕТ/КТ скениране за целите на инициалното стадиране. |
|
Апаратура |
ПЕТ/КТ хибриден скенер за получаване на ПЕТ, КТ и насложени ПЕТ/КТ структурно-анатомични и функционални образи. КТ най-често е нискодозова за отслабване на разсеяното лъчение от ПЕТ и точна анатомична локализация на патологичните огнища. |
|
Диагностичен алгоритъм |
1. Нискодозова КТ (helical mode). 2. ПЕТ целотелесно сканиране. 3. ПЕТ/КТ образът се синхронизира със съвпадаща геометрия на ПЕТ и КТ образите. 4. Евентуално диагностична КТ с интравенозен не-йонен контраст на избрани зони на същия скенер в еднодневен протокол. |
|
Анализ на получените резултати
Документиране на изследването: |
• Обработка и описание на получените серии образи в зависимост от вида изследване. • Количествено определяне на степента на натрупване на радиомаркера в патологичните огнища (ССН/SUV). - Маркираните с 68 Gа-пептиди могат да демонстрират вариабилна чувствителност към различните тумори в зависимост от тяхната хистология, степен на експресия и плътност на соматостатиновите рецептори, локализацията и големината на първичния процес. • Получаване на образ: снимков материал или електронен носител. • Текстово медицинско заключение. Последното е обсъдено на клиничен рапорт. • Архивиране в електронен албум и хартиен носител. |
2.16. Протокол № 25 за провеждане на позитронно-емисионна томография/компютърна томография с 18 F FDG за определяне на виталност на миокарда става Протокол № 23 за провеждане на позитронно-емисионна томография/компютърна томография с 18 F FDG за определяне на виталност на миокарда.
2.17. Протокол № 26 за провеждане на позитронно-емисионна томография/компютърна томография с 18F FDG за диференциална диагноза на деменции, вкл. Болест на Алцхаймер става Протокол № 24 за провеждане на позитронно-емисионна томография/компютърна томография с 18F FDG за диференциална диагноза на деменции, вкл. Болест на Алцхаймер."
Заключителни разпоредби
§ 2. Наредбата е приета с Решение на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, прието съгласно Протокол № 549 от 18.05.2023 г.
