Държавен вестник, брой 43 от 21.V

§ 1. В приложението към член единствен се правят следните изменения и допълнения:

1. В раздел III "Диагностика и лечение на инфекцията с helicobacter pylori", т. 2. "Лечение на асоциираните с Нp заболявания", думите "т. 2.2. Контрол на лечението" се заменят с "т. 2.3. Контрол на лечението".

2. В раздел V "Хронични възпалителни заболявания на червото (ХВЗЧ)", т. 2. "Болест на Крон (БК)", т. 2.4. "Лечение", т. 2.4.1. "Използвани лекарствени продукти" се правят следните допълнения:

2.1. В т. 2.4.1.5. "Биологични средства" след текста "Vedolizumab - Първоначална (индукционна) доза: 300 mg интравенозна инфузия на 0, 2, 6 (и 10) седмици; Поддържаща доза: 300 mg интравенозна инфузия на всеки 4 или 8 седмици" на нов ред се добавя:

"Vedolizumab 108 mg инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка за s.c. приложение. Всяка предварително напълнена писалка съдържа 108 mg vedolizumab в 0,68 ml. Препоръчителната схема на приложение на vedolizumab подкожно като поддържащо лечение след поне 2 интравенозни инфузии vedolizumab е 108 mg, прилагани чрез подкожна инжекция веднъж на всеки 2 седмици. Първата подкожна доза трябва да се прилага вместо следващата планирана интравенозна доза и на всеки 2 седмици след това.

- инхибитори на IL12/23

Ustekinumab - Първоначална (индукционна) доза: единична интравенозна доза, основаваща се на телесното тегло:

Телесно тегло на пациента към момента на прилагане	Препоръчителна дозаa	Брой флакони Ustekinumab 130 mg
≤ 55 kg	260 mg	2
> 55 kg до ≤ 85 kg	390 mg	3
> 85 kg	520 mg	4

интравенозна доза и на всеки 2 седмици след това.

^aПриблизително 6 mg/kg.

Поддържаща доза: 90 mg Ustekinumab, приложени подкожно 8 седмици след интравенозната доза, след което се препоръчва приложение през 12 седмици.

Пациенти, които не се повлияват достатъчно до 8 седмици след първата подкожна доза, може да получат втора подкожна доза в този момент.

Пациенти, при които има загуба на отговор при прилагане през 12 седмици, може да имат полза от повишение на честотата на приложение през 8 седмици.

Впоследствие дозата може да се прилага на пациентите през 8 седмици или през 12 седмици въз основа на клинична преценка.

Трябва да се помисли за преустановяване на лечението при пациенти, които не показват данни за терапевтична полза 16 седмици след i.v. индукционна доза или 16 седмици след преминаване към прилагане на поддържаща доза през 8 седмици.

Приложението на имуномодулатори и/или кортикостероиди може да продължи по време на лечението с Ustekinumab. При пациентите, които са се повлияли от лечението с Ustekinumab, приложението на кортикостероиди може да се намали или да се преустанови в съответствие със стандартните грижи."

2.2. В т. 2.4.2. "Лечение според разпространеността и активността на болестта", т. 2.4.2.1. "БК с илеоцекална локализация" се правят следните допълнения:

1. В т. 2.4.2.1.2. "С умерено изразена активност" навсякъде в текста след думите "анти-интегринови" се добавят думите

", или анти IL12/23";

2. В т. 2.4.2.1.3. "Тежка активна БК", абзац 2, в изречение 1 след думите "анти-TNF/анти-интегринови" се добавят думите

"/анти IL12/23";

3. В 2.4.2.2. "БК с локализация в колона", навсякъде в текста след думите "анти -TNF/анти-интегринови" и "анти -TNF/анти-интегринова" се добавят думите "/анти IL12/23";

4. В т. 2.4.2.3 "БК с разпространено тънкочревно засягане", в абзац 1, в началото на изречение 2 след думите "Анти -TNF/анти-интегринови" се добавят думите "/анти IL12/23";

5. В т. 2.4.2.4 "БК, засягаща хранопровода, стомаха и дуоденума", в абзац 1, изречение 2 след думите "Анти -TNF/анти-интегринови" се добавят думите "/анти IL12/23";

2.3. В т. 2.4.3. "Лечение според естествения ход" се правят следните допълнения:

1. В абзац "Индикации за стартиране на биологична терапия", в началото на изречението след думите "Анти-интегриновите" се добавят думите "/анти IL12/23".

2. Абзац "Терапевтични препоръки при използване на анти-TNF лекарствени продукти:" се изменя така:

"Терапевтични препоръки при използване на анти-TNF/анти IL12/23 лекарствени продукти:

- Всички анти-TNF/анти IL12/23 препарати имат сходна ефикасност и профил на нежелани ефекти, ето защо изборът се определя от достъпността, начина на приложение, предпочитанията на пациента.

- Скъсяване на интервала на приложение или увеличаването на дозата при активна БК са подходящи преди превключване на друг препарат от същата група.

- При непоносимост/ нетолерантност към определен анти-TNF/анти IL12/23 препарат, особено тежко изразена, смяната с друг е подходящ избор. При липса на отговор след смяната трябва да бъдат обсъдени хирургични методи на лечение.

- При пациенти, при които има субоптимален отговор към терапията, има доказана полза от увеличаване на дозата чрез повишаване честотата на аплициране или увеличаване на дозата за период от време по преценка на лекуващия гастроентеролог и индивидуалния отговор на пациента. Същото се отнася и в случаите на субоптимален отговор към терапия с анти-интегриновите/анти IL12/23 лекарствени продукти.

- Първична липса на отговор (след 12-седмичен курс на лечение) и наличие на активна болест - да бъде използван алтернативен анти-TNF/анти IL12/23 препарат.

- Вторичната загуба на отговор е показание за терапевтично лекарствено мониториране/изследване на анти-лекарствени антитела и последваща преценка за дозова оптимизация, добавяне на имуномодулатор, превключване към алтернативен анти-TNF/анти IL12/23 препарат или превключване на анти-интегринов/анти IL12/23 лекарствен продукт.

- Лечението с анти-TNF/анти IL12/23 препарати е ефективно при активна възпалителна форма на БК, но трябва да бъде прилагано внимателно при пациенти със симптоми на обструкция.

- Необходимо е мониториране, ранна диагноза и лечение на опортюнистичните инфекции при анти-TNF/анти IL12/23 терапията с антибиотици, туберкулостатици, противогъбичкови и противовирусни средства."

2.4. В т. 2.4.4. "Лечение на релапса" след думите "анти-TNF/анти-интегринова" се добавят думите "/анти IL12/23".

2.5. В т. 2.4.5. "Рефрактерна на КС БК", в изречение 1 след думите "анти-TNF/анти-интегринови" се добавят думите "/анти IL12/23".

2.6. В т. 2.4.6. "Поддържане на фармакологично индуцирана ремисия при БК" се правят следните допълнения:

1. В т. 2.4.6.1.2. "При релапс" навсякъде в текста след думите "антиTNF/ анти-интегринова", "антиTNF/ анти-интегриново" се добавят думите "/анти IL12/23";

2. В т. 2.4.6.3. "Терапевтични насоки за използването на лекарства за поддържане на ремисия при БК", в абзац 3:

а) в изречение първо, след думите "анти-интегринови (ведолизумаб)" се добавят думите "или анти IL12/23 (ustekinumab)";

б) в изречение второ, след думите "антиTNF/анти-интегринови" се добавят думите "/анти IL12/23.

2.7. В т. 3. "Улцерозен колит (УК)", т. 3.4. "Лечение на УК" се правят следните допълнения:

1. В абзац 2, след думите "анти-TNF" се добавят думите "/анти IL12/23";

2. В заглавието на т. 3.4.1.4. "Биологични средства (инхибитори на TNF алфа; анти-интегринови)" след думите "анти-интегринови;" се добавят думите "; анти IL12/23";

3. Абзацът след думите "Анти-интегринови" се изменя така:

"- инхибитори на IL12/23

Ustekinumab - Първоначална (индукционна) доза: единична интравенозна доза, основаваща се на телесното тегло:

Телесно тегло на пациента към момента на прилагане	Препоръчителна дозаa	Брой флакони Ustekinumab 130 mg
≤ 55 kg	260 mg	2
> 55 kg до ≤ 85 kg	390 mg	3
> 85 kg	520 mg	4

^aПриблизително 6 mg/kg.

Поддържаща доза: 90 mg Ustekinumab, приложени подкожно 8 седмици след интравенозната доза, след което се препоръчва приложение през 12 седмици.

Пациенти, които не се повлияват достатъчно до 8 седмици след първата подкожна доза, може да получат втора подкожна доза в този момент.

Пациенти, при които има загуба на отговор при прилагане през 12 седмици, може да имат полза от повишение на честотата на приложение през 8 седмици.

Впоследствие дозата може да се прилага на пациентите през 8 седмици или през 12 седмици въз основа на клинична преценка.

Трябва да се помисли за преустановяване на лечението при пациенти, които не показват данни за терапевтична полза 16 седмици след i.v. индукционна доза или 16 седмици след преминаване към прилагане на поддържаща доза през 8 седмици.

Приложението на имуномодулатори и/или кортикостероиди може да продължи по време на лечението с Ustekinumab. При пациентите, които са се повлияли от лечението с Ustekinumab, приложението на кортикостероиди може да се намали или да се преустанови в съответствие със стандартните грижи.

Vedolizumab - Първоначална (индукционна) доза: 300 mg интравенозна инфузия на 0, 2, 6 (и 10) седмици; Поддържаща доза: 300 mg интравенозна инфузия на всеки 4 или 8 седмици.

Vedolizumab 108 mg инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка за s.c. приложение. Всяка предварително напълнена писалка съдържа 108 mg vedolizumab в 0,68 ml. Препоръчителната схема на приложение на vedolizumab подкожно като поддържащо лечение след поне 2 интравенозни инфузии vedolizumab е 108 mg, прилагани чрез подкожна инжекция веднъж на всеки 2 седмици. Първата подкожна доза трябва да се прилага вместо следващата планирана интравенозна доза и на всеки 2 седмици след това."

2.8. В т. 3.4.3. "Лечение в зависимост от еволюцията на заболяването":

1. В т. 3.4.3.2 след думите "КС-зависимо заболяване - азатиоприн/меркаптопурин; при активен УК, анти TNF продукти (адалимумаб или инфликсимаб)" се добавят думите " ; анти IL12/23 (ustekinumab)";

2. В т. 3.4.3.3. "Рефрактерен на лечение УК" след думите "анти-интегринови" се добавят думите ", анти IL12/23";

3. В т. 3.4.3.3. "Рефрактерен на лечение УК" абзац "Индикация за биологична терапия" се изменя така:

"Индикация за биологична терапия

Анти TNF препаратите са втора линия на лечение при пациенти с умерено тежка и тежка форма на УК (пълен Mayo score >6), при който първа линия на лечение (КС и имуномодулатори) е била неуспешна, контраиндицирана или има нетолерантност. При пациенти, при които има субоптимален отговор към терапията, има доказана полза от увеличаване на дозата чрез повишаване честотата на аплициране или увеличаване на дозата за период от време по преценка на лекуващия гастроентеролог и индивидуалния отговор на пациента. Същото се отнася и в случаите на субоптимален отговор към терапия с анти-интегриновите/ анти IL12/23 лекарствени продукти. Анти-интегриновите/ анти IL12/23 лекарствени продукти се прилагат при неотговорили, респ. нетолериращи предходна терапия, вкл. анти-TNF препарати. Противопоказания за стартиране на лечението са: бременност, лактация, активна или латентна туберкулоза, сепсис или друга тежка инфекция, остър или хроничен вирусен хепатит, инфекция с HIV, онкологични и хематологични заболявания, автоимунни и демиелинизаращи процеси, застойна сърдечна недостатъчност (NYHA III-IV). Проследяването на пациентите е с клиничен преглед и лабораторен контрол на всеки 6 месеца и ендоскопия/образно изследване на 12 месеца. Критерии за продължаване на лечението са повлияване на клиничната симптоматика, биохимична (нормализиране на CRP и фекалните маркери), ендоскопска ремисия и лигавично оздравяване, вкл. спад в Mayo score ≤

2. Противопоказания за продължаване на лечението са алергични реакции и инфузионни реакции, значими отклонения в лабораторните показатели, тежки инфекции, поява на кожни, неврологични или автоимунни заболявания, онкологични заболявания. Анти IL12/23 (ustekinumab) се прилага за лечение на възрастни пациенти с умерен до тежък активен улцерозен колит, които са се повлияли недостатъчно, вече не се повлияват или имат непоносимост към конвенционалната терапия или към биологичен лекарствен продукт, или имат медицински противопоказания за такива терапии.

При пациенти с улцерозен колит лечението с ustekinumab води до намаление на възпалителните маркери, включително CRP и фекален калпротектин по време на индукционната фаза, което се поддържа през цялата поддържаща фаза и продължението на проучването до седмица 92.

Благоприятният ефект на ustekinumab върху клиничния отговор, лигавичното оздравяване и клиничната ремисия е наблюдаван при индукция и поддържащо лечение както при пациентите с неуспешна конвенционална, но не и биологична терапия, така и при пациентите с най-малко една предшестваща неуспешна терапия с антагонист на TNFα, включително при пациенти, които първично не са се повлияли от терапия с антагонист на TNFα. Благоприятен ефект е наблюдаван също и при индукция при пациенти с най-малко една неуспешна предшестваща терапия с антагонист на TNFα и Vedolizumab, но броят на пациентите в тази подгрупа е твърде малък, за да се направят категорични заключения относно благоприятния ефект по време на поддържащата терапия в тази група."

4. В точка 3.4.4. "Поддържащо лечение" навсякъде в текста след думите "анти-TNF" се добавят думите "/анти IL12/23".

3. В раздел VIII "ХРОНИЧНИ ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ" се правят следните изменения:

3.1. Точка 2. "ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ С" се изменя така:

"2. ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ С

2.1. ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА

Днес се приема, че около 70 млн. по света са инфектирани с вируса на хепатит С (HCV). Данните за България сочат до 1,5% честота на HCV инфекция сред населението. Острата инфекция с НСV хронифицира в 80%. НСV има 8 генотипа (GT). В България над 80% от пациентите са инфектирани с генотип 1 (GT 1), който има 2 основни субгенотипа- 1а и 1b, определянето на които е важно за избора на лечение. GT1a у нас и в Европа е 10 - 15%. С GT3 са инфектирани 8 - 10% от пациентите у нас. Този генотип прогресира по-бързо и е по-труден за лечение. Генотиповете 2, 4, 5 и 6 се срещат много рядко в нашата страна.

Около 30% от болните с хроничен хепатит С развиват чернодробна цироза в продължение на 20 - 30 г. след инфектирането. Процентът нараства при алкохолна употреба, затлъстяване, захарен диабет, криоглобулинемия следствие на инфекцията. Напредването на заболяването води до чернодробна цироза и риск от развитие на хепатоцелуларен карцином (ХЦК).

2.2. Скрининг - включва изследване на НСV антитела (anti-HCV).

2.3. ДИАГНОЗА

Диагнозата на хроничната НСV инфекция се поставя след доказване на anti-HCV и наличие на HCV RNA в кръвта чрез чувствителен молекулярно-биологичен метод.

Диагностичното изясняване изисква:

2.3.1. Лабораторни изследвания: ПКК, коагулация, АСАТ, АЛАТ, АФ, ГГТП, общ белтък, албумин, билирубин, креатинин.

2.3.2. Гено- и субгенотипизиране.

2.3.3. Ехографско и Доплерово изследване на черния дроб.

2.3.4. Неинвазивни методи за оценка на степента на чернодробното увреждане (фиброза): Ултразвукова еластография или серумни биомаркери. APRI и FIB-4 са нескъпи и надежни биомаркерни панели (СЗО, EASL, AASLD).

2.3.5. Чернодробна биопсия се извършва при съмнения за ко-морбидност (статоза, автоимунен хепатит, алкохолно увреждане на черния дроб). Чернодробна биопсия не е задължителна и не се извършва при клинични, лабораторни и ендоскопски данни за чернодробна цироза.

2.3.6. Уточняване на извънчернодробните изяви на НСV инфекцията, придружаващи заболявания и състояния, имащи отношение към лечението - декомпенсирана чернодробна цироза, ХБН, ко-инфекция с НВV и HIV, пациенти на субституираща терапия и активни наркозависими.

2.4. ЛЕЧЕНИЕ

Целта на лечението е да се ерадикира HCV инфекцията, за да се предотврати развитието на чернодробна цироза, декомпенсация на цирозата и ХЦК.

Лечението се приема за успешно при достигане на траен вирусологичен отговор (ТВО - SVR) - недоловима HCV RNA (≤ 15 IU/ml) в края на 12-ата (SVR12) или 24-та (SVR24) седмица след края на лечението.

Пациентите без цироза не се проследяват след завършване на лечението, а тези с фиброза F3 и цироза се проследяват на 6 месеца чрез ехография на черния дроб поради риск за развитие на ХЦК. Пациентите с варици на хранопровода се проследяват ендоскопски и след ерадикацията на HCV.

2.4.1. Индикации за лечение

Всички пациенти с хронична НСV инфекция подлежат на лечение с директно действащи антивирусни средства (ДДАС) без забавяне.

2.4.2. ДДАС - лекарствени продукти

• Фиксирана дозова комбинация от Sofosbuvir (400 mg) и Ledipasvir (90 mg) в една таблетка, прилагана веднъж дневно (SOF + LDV)

• Фиксирана дозова комбинация от Grazoprevir 100 mg и Elbasvir 50mg в една таблетка, прилагана веднъж дневно (GZR + EBR)

• Фиксирана дозова комбинация от Sofosbuvir 400 mg и Velpatasvir 100 mg в една таблетка, прилагана веднъж дневно (SOF + VEL).

• Фиксирана дозова комбинация от Glecaprevir 100 mg и Pibrentasvir 40 mg, прилагана дозов режим 3 таблетки веднъж дневно (GLE + PIB).

• Фиксирана дозова комбинация от Sofosbuvir 400 mg, Velpatasvir 100 mg и Voxilaprevir 100 mg, прилагана веднъж дневно (SOF + VEL + VOX).

• Ribavirin ежедневно, дозиран на килограм тегло (1000 или 1200 mg при пациенти съответно < 75 kg или ≥ 75 kg), (RBV). RBV се прибавя към терапевтичния режим при индикации.

Комбинацията SOF+VEL е първата регистрирана пангенотипна лекарствена комбинация у нас. Други два регистрирани пангенотипни терапевтични режима са GLE+PIB и SOF+VEL+VOX. Те са подходящи за лечение на пациенти с генотип 1 - 6, както и на неотговорилите на предишно лечение с PEG -IFN + RBV или PEG -IFN + RBV + NS 3/4A PI (протеиназен инхибитор - Boceprevir или Telaprevir).

Пангенотипният режим GLE/PIB е много подходящ за лечение на чернодробното увреждане със или без цироза за 8 седмици.

Режимът SOF+VEL+VOX е подходящ терапевтичен режим за лечение на неотговорили на ДДАС.

2.4.3. Терапевтични схеми

2.4.3.1. HCV Генотип 1:

Пациентите, инфектирани с HCV GT1, трябва да бъдат лекувани, както следва:

Табл. 1. Лечение на наивни пациенти с GT1

		LDV/SOF	SOF/VEL	GLE/PIB	EBR/GZR
GT1а	Без цироза	8 - 12 седм.	12 седм.	8 седм.	12 седм. при HCV/RNA <800000 IU/ml. или
GT1а	Цироза	12 седм.	12 седм.	8 седм.	+ RBV 16 седм. при HCV RNA >800000 IU/ml
GT1b	Без цироза	8 - 12 седм.	12 седм.	8 седм.	12 седм.
GT1b	Цироза	12 седм.	12 седм.	8 седм.	12 седм.

Лечение на пациентите с GT1, неотговорили на лечение с PEG -IFN + RBV:

Независимо от стадия на чернодробното увреждане, неотговорилите на лечение с PEG -IFN + RBV или PEG -IFN + RBV + NS 3/4A PI трябва да се лекуват 12 седмици със SOF+ VEL или LDV+ SOF. Неотговорилите на предишно лечение с PEG -IFN + RBV +/- SOF или SOF + RBV пациенти без цироза могат да бъдат лекувани за 8 седмици с GLE+ PIB, а тези с цироза за 12 седмици. Неотговорилите на PEG -IFN + RBV пациенти могат да бъдат лекувани и с EBR+ GZR за 12 седмици при GT1в, а при GT1а лечението е 16 седмици.

Лечението на пациентите с GT1, неотговорили на предишно лечение с ДДАС, се лекуват със SOF+VEL+VOX за 12 седмици.

2.4.3.2. HCV Генотип 2:

Пациентите, инфектирани с HCV GT2, които са много рядко у нас, независимо от тежестта на чернодробното увреждане и от това дали са наивни или неотговорили на предишно лечение, трябва да бъдат лекувани с комбинацията SOF+ VEL в продължение на 12 седмици. Пациентите с GT2 без цироза могат да се лекуват за 8 седмици с GLE+ PIB, а тези с цироза и неотговорили на предхождащо лечение с PEG -IFN + RBV +/- SOF или SOF + RBV се лекуват 12 седмици.

2.4.3.3. HCV Генотип 3:

Пациентите, инфектирани с HCV GT3, трябва да бъдат лекувани, както следва:

Основната лекарствена комбинация за лечение на пациентите с GT3 е SOF+ VEL и GLE+ PIB. С комбинацията SOF+ VEL наивните пациенти без чернодробна цироза се лекуват 12 седмици. Наивните пациенти с чернодробна цироза се лекуват 12 седмици със SOF+VEL+ RBV. Тази терапевтична комбинация в момента трябва да се прилага при неотговорилите на предишно лечение пациенти с GT3 и с цироза за 12 седмици.

Лечението на GT3 при наивни пациенти без цироза може да бъде осъществявано за 8 седмици с терапевтичния режим GLE+ PIB, а при тези с цироза - също за 8 седмици. С този режим ще могат да бъдат лекувани и неотговорилите на лечение с PEG -IFN + RBV +/- SOF или SOF + RBV пациенти без цироза за 12 седмици или с цироза, но за 16 седмици.

Терапевтичната комбинация SOF+VEL+ VOX за 12 седмици е ефективна при пациенти с GT 3 без и с цироза, неотговорили на лечение с ДДАС. Това е групата на най-трудните за лечение пациенти с хронична НСV инфекция.

2.4.3.4. HCV Генотип 4:

Пациентите, инфектирани с HCV GT4, трябва да бъдат лекувани, както следва:

Наивните пациенти с GT4 без и с цироза трябва да бъдат лекувани за 12 седмици с терапевтичните режими LDV+ SOF, EBR+GZR, SOF+VEL. С терапевтичния режим GLE+ PIB се лекуват наивни пациенти без цироза за 8 седмици. Наивни пациенти с цироза се лекуват 8 седмици с терапевтичния режим GLE+ PIB.

Неотговорилите на PEG-IFN + RBV без цироза трябва да се лекуват 12 седмици с LDV+ SOF, EBR+ GZR или SOF+ VEL. Тази група може да бъде лекувана и за 8 седмици с GLE+ PIB. Пациентите с цироза, неотговорили на PEG -IFN + RBV, трябва да се лекуват 12 седмици със SOF+ VEL, EBR+ GZR или за 12 седмици с GLE+ PIB. Продължителността на лечението с EBR+ GZR се увеличава на 16 седмици, като се прибавя RBV при виремия над 800 000 IU/ml.

Неотговорилите на лечение с ДДАС пациенти с GT4 със и без цироза трябва да се лекуват за 12 седмици с очаквания терапевтичен режим SOF+ VEL+ VOX.

2.4.3.5. HCV Генотип 5 и 6:

Пациентите с GT5 и GT6 се лекуват с терапевтичните схеми, използвани при GT 4. Терапевтичната комбинация EBR+ GZR не се прилага при тях.

2.4.3.6. Лечение на пациенти с хронична НСV инфекция в стадий на декомпенсирана чернодробна цироза

Декомпенсираната цироза с GT 1 - 6 се лекува с терапевтичната комбинация SOF+ VEL + RBV за 12 седмици. Началната доза на RBV може да е 600 мг дневно и да се регулира според толерантността. При противопоказания за приложение на RBV лечението се провежда със SOF+ VEL за 24 седмици.

При неотговорилите на ДДАС-съдържащи SOF или NS5A-инхибитор терапевтични режими пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза GT 1 - 6 лечението трябва да е със SOF+ VEL+ RBV за 24 седмици.

2.4.4. Особени групи пациенти

HIV

Пациентите с HIV коинфекция се лекуват както тези с моноинфекция. При тях е важно съблюдаване на възможните клинично значими лекарствени взаимодействия. Доказано е, че SOF+LDV увеличава експозицията към Tenofovir, особено когато се използва със схема за лечение на HIV, съдържаща Tenofovir disoproxil fumarate и фармакокинетичен индуктор (Ritonavir или Cobicistat). В тези случаи се изисква често мониториране на бъбречната функция.

HBV

Пациентите с HВV коинфекция се лекуват както тези с моноинфекция. Пациентите с НСV инфекция трябва да се изследват за HВsAg и anti-HBc total. При положителен anti-HBc total нивата на серумния АЛАТ трябва да се следят месечно, за да се открие възможна реактивация по време на лечението с ДДАС. При НВV инфекция е задължително започване на нуклеозидна терапия преди включване на лечението с ДДАС. Лечението на активната НВV инфекция продължава поне 12 седмици след спиране на лечението на НСV инфекцията, като се мониторират месечно АЛАТ, ако лечението за HBV бъде спряно.

ХБН

При ХБН независимо от степента на бъбречното заболяване пациентите могат да се лекуват с терапевтичния режим GLE+ PIB за 8 седмици без цироза и за 12 седмици с цироза. Пациентите с тежко увредена бъбречна функция ( eGFR < 30 ml/min) или на хемодиализа трябва да бъдат лекувани с EBR+ GZR за 12 седмици при GT1b. При GT1а лечението с EBR+ GZR е за 16 седмици при виремия над 800 000 IU/ml, като се прибавя RBV 200 mg при Нв над 100 G/l.

Лечението на НСV инфекцията преди бъбречна трансплантация подобрява постоперативните резултати.

При ХБН (eGFR < 30 ml/min) или на хемодиализа пациентите не могат да бъдат лекувани със SOF-съдържащи режими.

НСС

Пациентите с НСV-свързан ХЦК трябва да се лекуват с ДДАС, ако се лекуват с палиативни методи. След чернодробна резекция и трансплантация подлежат също на лечение.

Посттрансплантационен рецидив на НСV инфекцията

Антивирусното лечение с ДДАС е добре да бъде проведено преди чернодробната трансплантация, докато пациентите са в листа на чакащите. Този подход доведе до намаление на чакащите за трансплантация. Трансплантираните пациенти с НСV инфекция получават рецидив късо време след трансплантацията, като инфекцията протича прогредиентно.

При трансплантираните дозата на Tacrolimus трябва да се коригира до 0,5 mg веднъж седмично или 0,2 mg на всеки 3 дни, а дозата на Cyclosporin А трябва да се коригира до една пета от дневната доза, получавана преди лечението.

Лечение на НСV инфекция при наркозависими

Лечението на HCV инфекцията при пациенти на субституиращо лечение се провежда по общоприетите терапевтични схеми. Трябва обаче на индивидуална основа да се обмисли в рамките на мултидисциплинарен екип. Не се изискват специфична корекция на дозата на Methadone и Buprenorphine при субституиращото лечение, но следва да се извършва наблюдение за признаци на опиоидна токсичност или абстиненция. Употребяващите наркотици и алкохол или други пациенти с текущи социални проблеми и/или анамнеза за психично заболяване, както и тези с употреба на наркотици по време на лечението са изложени на риск от по-лошо придържане към лечението.

2.4.5. Мониториране на ефективността на терапията

При пациенти на лечение с ДДАС трябва да се излседва HCV RNA на 3-тия или 6-ия месец след лечението.

2.4.6. Проследяване за странични ефекти и лекарствени взаимодействия

Sofosbuvir - базираните терапевтични режими трябва да се използват с внимание при пациенти с eGFR < 30 ml/min/1.73m2) и тези на хемодиализа.

Лечение с NS3/4A протеазни инхибитори (Paritaprevir или Grazoprevir) не трябва да се прилага при пациенти с декомпенсирана цироза (Child-Pugh B и C).

Преди стартиране на терапия с ДДАС трябва внимателно да се проучат съпътстващите заболявания и лечението им, за да се вземат предвид евентуалните лекарствени взаимодействия (hep-druginteractions.org).

Жени с детероден потенциал и/или техните партньори трябва да използват ефективна форма на контрацепция по време на лечението, съдържащо Ribavirin, и за срок от 6 месеца след завършване на лечението.

Най-честите нежелани реакции при лечение с ДДАС са умора, главоболие, сърбеж, безсъние, гадене.

Възможни лабораторни промени при лечение с ДДАС са преходна хипербилирубинемия (по-често индиректна), транзиторно повишение на трансаминазите, а при включен RBV - анемия."

3.2. В т. 3. "ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ D":

1. Точка 2.4. става т. 3.2.

2. Точка 2.5. става т. 3.3.

4. В раздел XIV "Порфирии", т. 2. "Диагностичен и терапевтичен алгоритъм при порфирии, протичащи с остър пристъп", подточка 2.6. "Лечение на острия порфиричен пристъп", в т. 2.6.1. "Патогенетично лечение" се правят следните изменения:

1. Изреченията "Всеки ml разтвор съдържа гивосиран натрий, еквивалентен на 189 mg гивосиран (givosiran). За подкожно приложение." се заменят с "Всеки ml разтвор съдържа гивосиран натрий, еквивалентен на 189 mg гивосиран (givosiran) - за подкожно приложение."

2. Навсякъде в текста думите "Givlaari" и "Гивосиран" се заменят с "GIVOSIRAN".

5. Навсякъде в текста на приложението се правят следните изменения:

1. Думата "Метронидазол" се заменя с "Metronidazole".

2. Думата "Амоксицилин" се заменя с "Amoxicillin".

3. Думата "Тофацитиниб" се заменя с "Tofacitinib".

4. Думата "Такролимус" се заменя с "Tacrolimus".

5. Думата "Циклоспорин" се заменя с "Ciclosporin".

6. Думата "Инфликсимаб" се заменя с "Infliximab".

7. Думата "Адалимумаб" се заменя с "Adalimumab".

8. Думата "Ведолизумаб" се заменя с "Vedolizumab".

9. Думата "Будезонид" се заменя с "Budesonide".

10. Думата "Месалазин" се заменя с "Mesalazine".

11. Думата "Азатиоприн" се заменя с "Azathioprine".

12. Думата "Меркаптопурин" се заменя с "Mercaptopurine".

13. Думата "Метотрексат" се заменя с "Methotrexate".

14. Думата "Метилпреднизолон" се заменя с "Methylprednisolone".

15. Думата "Гентамицин" се заменя с "Gentamicin".

16. Думата "Ципрофлоксацин" се заменя с "Ciprofloxacin".

17. Думата "Ванкомицин" се заменя с "Vancomycin".

18. Думата "Преднизон" се заменя с "Prednisone".

19. Думата "Преднизолон" се заменя с "Prednisolone".

20. Думата "Еритропоетин" се заменя с "Erythropoietin".

21. Думата "Интерферон" се заменя с "Interferon".

22. Думата "Тамоксифен" се заменя с "Tamoxifen".

23. Думата "Изониазид" се заменя с "Isoniazid".

24. Думата "Спиронолактон" се заменя с "Spironolactone".

25. Думата "Хуманалбумин" се заменя с "Human albumin".

26. Думата "Фуроземид" се заменя с "Furosemide".

27. Думата "Хидрохлортиазид" се заменя с "Hydrochlorothiazide".

28. Думите "Амоксицилин/Клавуланова киселина" се заменят с "Amoxicillin/clavulanic acid".

29. Думата "Офлоксацин" се заменя с "Ofloxacin".

30. Думата "Норфлоксацин" се заменя с "Norfloxacin".

31. Думата "Терлипресин" се заменя с "Terlipressin".

32. Думата "Цефотаксим" се заменя с "Cefotaxime".

33. Думата "Октреотид" се заменя с "Octreotide".

34. Думата "Мидодринът" се заменя с "Midodrine".

35. Думата "Лактулоза" се заменя с "Lactulose".

36. Думата "Лактитол" се заменя с "Lactitol".

37. Думата "Неомицин" се заменя с "Neomycin".

38. Думата "Стрептомицин" се заменя с "Streptomycin".

39. Думата "Рифаксимин" се заменя с "Rifaximin".

40. Думата "Норфлоксацин" се заменя с "Norfloxacin".

41. Думата "Флумазенил" се заменя с "Flumazenil".

42. Думата "Аминостерил" се заменя с "Aminosteril"

43. Думите "L-орнитин-L-аспартат" се заменят с "L-ornitine-L-aspartate".

44. Думата "Ацетоминофен" се заменя с "Acetaminophen".

45. Думата "Хлороквин" се заменя с "Chloroquine".

46. Думите "хлороквин-дифосфат" се заменят с "Chloroquine diphosphate".

47. Думата "Lamivudin" се заменя с "Lamivudine".

48. Думата "Telbivudin" се заменя с "Telbivudine".

49. Думата "Alofizel" се заменя с "Darvadstrocel".

50. Думата "Ademetionin" се заменя с "Аdemetionine".

51. Думата "Codein" се заменя с "Codeine".

52. Думата "Neostigmin" се заменя с "Neostigmine".

53. Думите "месалазинова терапия" се заменят с "терапия с Mesalazine".