Държавен вестник, брой 21 от 20.III

I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на първичната извънболнична медицинска помощ (ПИМП) се извършва при следната последователност:

1. Обобщаване на информацията от НЗОК за обема и цените на отчетените и заплатени на общопрактикуващите лекари (ОПЛ) дейности през последните три години.

2. Обобщаване на информацията от Националния статистически институт (НСИ) за броя и демографската структура на населението.

3. Изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.

II. Заплащането на изпълнителите на първична медицинска помощ се формира на базата на два основни компонента - заплащане за капитация (за брой записани здравноосигурени лица (ЗОЛ) и заплащане за дейност:

1. Капитационно плащане:

1.1. за лица от 0 до 18 години;

1.2. за лица от 18 до 65 години;

1.3. за лица над 65 години;

1.4. за всички лица - за осигуряване на достъп до медицинска помощ извън обявения си работен график на ЗОЛ, в съответствие с Наредба № 40 на министъра на здравеопазването от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 100 от 2010 г., бр. 49, 52 и 97 от 2011 г., бр. 99 и 100 от 2012 г. и бр. 31 и 111 от 2013 г.; Решение № 10580 на Върховния административен съд от 12 юли 2013 г. по адм. д. № 1856 от 2013 г. - бр. 12 от 2014 г.; изм. и доп., бр. 15 от 2014 г.), наричана по-нататък "Наредба № 40 от 2004 г.".

2. Заплащане за дейност:

2.1. Дейност по програма "Детско здравеопазване":

2.1.1. профилактични прегледи за лица от 0 до 1 година;

2.1.2. профилактични прегледи за лица от 1 до 2 години;

2.1.3. профилактични прегледи за лица от 2 до 7 години;

2.1.4. профилактични прегледи за лица от 7 до 18 години;

2.1.5. имунизации на лица от 0 до 18 години, включително за профилактика на рак на шийката на матката.

2.2. Дейност по програма "Майчино здравеопазване";

2.3. Дейност по диспансерно наблюдение;

2.4. Профилактични прегледи на лица над 18 години;

2.5. Имунизации на лица над 18 години;

2.6. Инцидентни посещения на ЗОЛ от други здравни райони;

2.7. Неблагоприятни условия.

III. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащането на базата на капитация:

1. Капитацията има 3 компонента:

1.1. дефиниране на пакета от услуги, заплащани чрез базова капитационна стойност;

1.2. базова капитационна стойност;

1.3. механизъм за определяне на броя лица, регистрирани при всеки изпълнител.

2. Дефиниране на пакета услуги.

Пакетът услуги отразява текущите потенциални възможности за развитие на изпълнителите, както и интеграцията на услугите в обхвата на пакета съгласно определените в наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО.

3. Определяне размера на средствата и на базова капитационна стойност (base per capita rate).

Базовата капитационна стойност се изчислява от оценката на средствата, които финансиращата институция има в наличност за една година, за да заплати за предлаганите първични извънболнични услуги на всички изпълнители, включени в системата за заплащане - ПИМП, разделени на общия брой регистрирани при ОПЛ лица.

Средствата за първична медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или са екстраполирани на базата на исторически разходи и степен на натовареност. Първоначално изчислението от долу нагоре се прави с цел да се определи минималният разход за здравноосигурено лице за предоставяне на базова услуга.

4. Изчисляване на изравняващи риска коефициенти.

За да се гарантира, че системата на капитационно заплащане осигурява подходящи стимули и компенсира доставчиците за обслужване на населението с различни здравни нужди, се използват коефициенти за изравняване на финансовия риск. По този начин не се допуска изпълнители на ПИМП да бъдат склонни да привличат по-здрави пациенти (селекция на риска) и да избягват регистрацията на скъпоструващите пациенти (възрастни или хронично болни).

Калкулира се корекцията на риска спрямо възраст (пол, здравен статус и др.), като за целта се изчисляват коефициенти за корек­ция. С тях се коригира надолу или нагоре базовата капитационна стойност и се създават диференцирани капитационни плащания за отделните възрастови групи.

Въвежда се допълнително заплащане (на базата на комбинация от фактори, в т. ч. географски коефициент) за изравняване на риска за работа в неблагоприятни региони.

5. Поддържане на базата данни на записаните пациенти.

Капитационното заплащане се основава на регистрацията на лицата при определен изпълнител на медицинска помощ за фиксиран период от време. Броят на регистрираните лица е една от детерминантите на общия размер финансови средства, които изпълнителят ще получи. Здравноосигурените лица имат възможност (и задължението) за свободен избор на изпълнител на медицинска помощ за фиксиран период. Базата данни със записаните при ОПЛ лица се осъвременява след приключването на всеки отчетен период всеки месец. Въз основа на точните и осъвременени данни капитационното заплащане може да бъде изменяно и приспособявано в съответствие с избора на пациентите.

6. Изчисляване на индивидуален капитационен бюджет на изпълнителя на медицинска помощ.

Когато елементите на капитационното заплащане са конструирани: базова капитационна стойност; брой на записаните здравноосигурени лица; детайлна информация за характеристиките на лицата; набор от изравнителни коефициенти, капитационният бюджет за всеки изпълнител се изчислява, както следва:

Капитационен бюджет на единицата I = ? [(коефициент за корекция за група А) х (брой на регистрираните в група А) х (базовата капитационна стойност) + (суми за работа в населени места с неблагоприятни условия)].

Коефициентите за изравняване на риска служат за преразпределяне на средствата в рамките на ПИМП, но те не променят размера на наличните средства. Базовата капитационна стойност се изчислява от претеглените средни размери на средствата за ЗОЛ, които са налични във фонда за ПИМП, претеглени чрез възрастов/пол коефициент на регистрираните при всеки изпълнител на първична извънболнична услуга.

7. Поддържане на финансова и управленска система.

Изпълнителите на ПИМП са длъжни да имат в наличност в лечебните заведения и да поддържат софтуер за изготвяне и съхраняване на счетоводни и медицински отчети, както и за обслужването на банковите си сметки.

8. Системи за наблюдение и гарантиране на ефективното разходване на публични средства и качество на предлаганите медицински услуги.

Капитационното заплащане потенциално има позитивен ефект - задържане на разходите, но също и потенциално негативен ефект за намаляване на количеството и качеството на необходимите услуги. По тази причина се комбинира със заплащане за дейност (допълнителен елемент от формирането на общия финансов ресурс за работата на ОПЛ) като гаранция, че ресурсите са използвани за осигуряването на достъп до необходимите по обем и качество услуги.

IV. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащане за извършена дейност:

1. Капитацията прехвърля осигурителния риск върху изпълнителите на медицинска помощ и ги възпира от свръхпредлагане на услуги. Това налага да се съчетае с използването на базиран на резултата механизъм за заплащане за предоставяне на специфични услуги.

2. Заплащането за извършена дейност се базира на системата такса за услуга, при която изпълнителят на медицинска помощ е реимбурсиран за предоставянето на всяка индивидуална услуга. Използват се два подхода за заплащане: първият, базиран на ресурсите (т. нар. "retrospective cost-based" payment), или вторият, базиран на резултатите, като този подход може да бъде въведен с определянето на показатели за качество като допълнителен финансов стимул за изпълнителите на медицинска помощ.

I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на специализираната извънболнична медицинска помощ (СИМП) се извършва при следната последователност:

1. Обобщаване на информацията от НЗОК за обема и цените на отчетените и заплатените на специалистите дейности през последните три години.

2. Изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.

II. Заплащането на изпълнителите на СИМП се основава на следната методика:

1. Дефиниране на пакета услуги.

Дефинират се агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи, както следва:

1.1. Първични посещения;

1.2. Вторични посещения;

1.3. Профилактика на лица до 18 години;

1.4. Профилактика на лица над 18 години с рисков профил;

1.5. Дейност по програма "Майчино здравеопазване";

1.6. Диспансерно наблюдение;

1.7. Дейности, свързани с лекарските консултативни комисии (ЛКК);

1.8. Високоспециализирани медицински дейности в извънболничната специализирана помощ;

1.9. Физиотерапия и рехабилитация.

2. Определяне размера на средствата за СИМП.

Средствата за специализирана медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или са екстраполирани на базата на исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или при включването на допълнителни дейности.

3. Определяне на единичната стойност на услугата (преглед).

Първоначално изчислението се прави от долу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за съответната специалност.

Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете здравни услуги, предлагани от специалистите.

След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение от горе надолу на ресурсите за СИМП.

Комбинирането на двата подхода осигурява бюджетно неутрален механизъм за разпределение на ресурсите.

Разпределението е, както следва:

3.1. Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

3.2. Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

3.3. Разпределение на разходите за заплати.

Общото време, отделено за всяка една от услугите в извънболничната помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги (времето може да се разпредели по специалности).

4. Поддържане на финансова и управленска система.

Изпълнителите на СИМП са длъжни да имат в наличност в лечебните заведения и да поддържат софтуер за изготвяне и съхраняване на счетоводни и медицински отчети, както и за обслужването на банковите си сметки.

5. Системи за наблюдение и гарантиране на ефективното разходване на публични средства и качество на предлаганите медицински услуги.

I. Дефиниране на пакета услуги.

Дефинират се агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи, както следва:

1. Клинична лаборатория;

2. Клинична микробиология;

3. Медицинска паразитология;

4. Образна диагностика;

5. Вирусология;

6. Обща и клинична патология;

7. Клинична имунология;

8. Имунохематология.

Изследванията са планирани да осигурят необходимия обем дейности по повод на остри състояния и заболявания за реализиране на профилактичната дейност и за диагностика на хронично болните лица съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г., бр. 4 и 60 от 2009 г., бр. 101 от 2010 г., бр. 58 и 97 от 2011 г., бр. 100 от 2012 г. и бр. 33 и 111 от 2013 г.; Решение № 10580 на Върховния административен съд от 12 юли 2013 г. по адм. д. № 1856 от 2013 г. - бр. 12 от 2014 г.), наричана по-нататък "Наредба № 39 от 2004 г.", както и на базата на договорените в Националния рамков договор условия за оказване на медицинската помощ.

II. Определяне размера на средствата за медико-диагностичните дейности (МДД).

Средствата се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година за всеки конкретен вид изследване или са екстраполирани на базата на исторически разходи и отчетен обем дейности. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

III. Определяне на единичната стойност на услугата.

Първоначално изчислението се прави от долу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете медико-диагностични дейности. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение от горе надолу на ресурсите за МДД.

Комбинирането на двата подхода осигурява бюджетно неутрален механизъм за разпределение на ресурсите.

Разпределението е, както следва:

1. Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

2. Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

3. Разпределение на разходите за заплати.

Общото време, отделено за всяка една от услугите в извънболничната помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги (времето може да се разпредели по специалности).

За да се обобщят единичните цени за преглед, те се превръщат в относителни тегла чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

IV. Поддържане на финансова и управленска система.

Изпълнителите на МДД са длъжни да имат в наличност в лечебните заведения и да поддържат софтуер за изготвяне и съхраняване на счетоводни и медицински отчети, както и за обслужването на банковите си сметки.