Държавен вестник, брой 94 от 30.XI

§ 3. В Наредба № 21 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология" (обн., ДВ, бр. 75 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 65 от 2010 г.) се правят следните изменения и допълнения:

1. Думите "Заключителни разпоредби" се заменят с "Преходни и заключителни разпоредби" и в тях се създават § 5, 6 и 7:

"§ 5. (1) Изискванията на приложението към член единствен, ал. 1 за наличие на микробиологична лаборатория на територията на лечебното заведение се прилагат считано от 1 януари 2014 г.

(2) За срока до 31 декември 2013 г. лечебното заведение може да бъде обслужвано от микробиологична лаборатория на територията на населеното място.

§ 6. (1) В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по ортопедия и травматология.

(2) В случаите по ал. 1, ако лабораторията е самостоятелна медико-диагностична лаборатория или структура от лечебно заведение за извънболнична помощ, тя следва да отговаря на изискванията за съответното ниво болнична структура по клинична лаборатория, определени с Наредба № 35 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Клинична лаборатория" (ДВ, бр. 66 от 2010 г.).

§ 7. Стандартните и специфичните оборудване и апаратура, определени в приложението към член единствен, ал. 1, ако не могат да бъдат осигурени за всяка клинична структура, следва да бъдат осигурени в лечебното заведение в брой и по специфика, достатъчни за обезпечаване изпълнението на изискванията за компетентност и обем дейност на всяка от структурите по нива."

2. Приложението към член единствен, ал. 1 "Медицински стандарт по ортопедия и травматология" се изменя така:

"МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

І. Обхват

Медицинският стандарт по специалността "Ортопедия и травматология" определя изискванията относно:

1. Здравните изисквания за ортопедично-травматологична дейност в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.

2. Осигуреност с оборудване, апаратура и консумативи.

3. Осигуреност с човешки ресурси и квалификация на персонала.

4. Организация на дейността.

5. Диагностични и лечебни дейности.

6. Критерии за оценка за качество на извършваната дейност.

IІ. Характеристика на медицинската специалност

1. Медицинската специалност "Ортопедия и травматология" е основна медицинска специалност, в рамките на която се осъществява профилактика, диагностика, лечение и оценка на трудоспособността при заболявания и травми на опорно-двигателния апарат.

2. Специалността "Ортопедия и травматология" включва и следните специфични дейности, изискващи допълнителна квалификация: спинална хирургия, тазова хирургия, хирургия на ръката, пластична хирургия, онкоортопедия, артроскопска хирургия, ставно ендопротезиране, детска ортопедия.

3. Специалист ортопед-травматолог е лекар, придобил специалността "Ортопедия и травматология".

4. Специалистът ортопед-травматолог осъществява медицинските дейности по своята специалност.

5. Диагностичната и лечебната дейност по специалността "Ортопедия и травматология" се извършва:

а) на местопроизшествието, в медицинско транспортно средство и център за спешна медицинска помощ;

б) в лечебно заведение за извънболнична помощ: амбулатория за първична медицинска помощ, лечебно заведение за специализирана медицинска помощ - индивидуална или групова практика по ортопедия и травматология, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център с ортопедично-травматологичен кабинет;

в) в лечебно заведение за болнична помощ - структура по ортопедия и травматология.

6. Диагностичната дейност по ортопедия и травматология се осъществява посредством методи за:

а) неинвазивна диагностика;

б) инвазивна диагностика;

в) диагностика, извършвана в среда на йонизиращо лъчение.

7. Инвазивната диагностика се извършва в операционна зала (или манипулационна), оборудвана с апаратура и инструментариум, съответстващи на протоколите за извършване на диагностичната процедура, съгласно т. 14.

8. Диагностиката, налагаща дейност в среда на йонизиращо лъчение, се извършва в структури, отговарящи на действащите в страната нормативни изисквания за работа с източници на йонизиращо лъчение.

9. Оперативната ортопедо-травматологична дейност се извършва в операционни зали, разположени в обособена операционна зона на клиниката или отделението или общоболничен оперативен блок, при спазване на изискванията по т. 13 и диагностично-лечебните протоколи.

10. Според своя обем и сложност операциите по ортопедия и травматология са малки, средни, големи и много големи, както следва:

11. Малки операции

11.1. Ортопедични:

11.1.1. Ексцизия на ганглион

11.1.2. Ексцизия на липома

11.1.3. Бурса

11.1.4. Дренаж на абсцес

11.1.5. Флегмон

11.1.6. Инфекция - друго

11.1.7. Раневи дебридман

11.1.8. Ревизия на рана под анестезия

11.1.9. Вторичен шев

11.1.10. Аспирация на става

11.1.11. Апликация на хидрокортизон

11.1.12. Биопсия - кожна

11.1.13. Щракащ палец

11.1.14. Теносиновиит

11.1.15. Врастнал нокът

11.1.16. Травматологични:

11.1.16.1. Манипулация под анестезия

11.1.16.2. Отстраняване на чуждо тяло

11.1.16.3. Дебридман на рана

11.1.16.4. Репозиция на луксация:

11.1.16.4.1. Рамо

11.1.16.4.2. Лакет

11.1.16.4.3. Интерфалангеална

11.1.16.5. Закрита репозиция на извънставни фрактури

11.1.16.6. ОРВФ на тарзометатарзална луксация

11.1.16.7. ОРВФ на метатарзални кости

11.2. Средни операции

11.2.1. Ортопедични:

11.2.1.1. Кюретаж и остеопластика

11.2.1.2. Кюретаж на костна киста

11.2.1.3. Либерация на тарзален тунел

11.2.1.4. Аддукторна тенотомия

11.2.1.5. Ексцизия на остеохондрома

11.2.1.6. Ексцизия на екзостоза

11.2.1.7. Ексцизионна биопсия

11.2.1.8. Тенолиза

11.2.1.9. Възстановяване на сухожилия

11.2.1.10. Възстановяване на нерв - ранно

11.2.1.11. Възстановяване на нерв - късно

11.2.1.12. Септичен артрит

11.2.1.13. Остеомиелит

11.2.1.14. Теносиновиит

11.2.1.15. Раневи дебирдман и поставяне на антибиотични перли

11.2.1.16. Артротомия

11.2.1.17. Освобождаване на меки тъкани - друго

11.2.1.18. Изглаждане на костни проминенции

11.2.1.19. Секвестректомия

11.2.1.20. Ексцизия на ревматоидни възли

11.2.1.21. Декомпресия на нерв

11.2.1.22. Капсулотомия

11.2.1.23. Тенотомия

11.2.1.24. Теноелонгация

11.2.1.25. Биопсия - мускулна

11.2.1.26. Биопсия - синовиална

11.2.1.27. Биопсия - мекотъканна

11.2.1.28. Синовиектомия

11.2.1.29. Атродеза

11.2.1.30. Изваждане на метал

11.2.1.31. Отстраняване на фиксация

11.2.1.32. Възстановяване на връзки

11.2.1.33. Ексцизия на латерален край на ключица

11.2.1.34. Възстановяване на акромиоклавикуларна луксация

11.2.1.35. Артроскопия

11.2.1.36. Освобождаване и/или транспозиция на лакътния нерв

11.2.1.37. Хирургия на тенисов лакът

11.2.1.38. Ексцизия на лъчевата глава

11.2.1.39. Отстраняване на свободно тяло

11.2.1.40. Остеотомия на радиуса

11.2.1.41. Удължаване на радиуса

11.2.1.42. Остеотомия на улната

11.2.1.43. Удължаване на улната

11.2.1.44. Ексцизия на дисталния край на улната

11.2.1.45. Декомпресия на карпален тунел

11.2.1.46. Декомпресия на улнарен нерв

11.2.1.47. Контрактура на Дюпюитрен

11.2.1.48. Ексцизия на лунатума

11.2.1.49. Корекция на полидактилия

11.2.1.50. Корекция на синдактилия

11.2.1.51. Артроеза - I карпометакарпална става

11.2.1.52. Артродеза интрафалангеална

11.2.1.53. Вземане на костен присадък

11.2.1.54. Артротомия - диагностична

11.2.1.55. Артротомия - оперативна - отстраняване на мениск

11.2.1.56. Артротомия - оперативна - отстраняване на свободно тяло

11.2.1.57. Артротомия - оперативна - друго

11.2.1.58. Остеотомия - проксимална тибиална

11.2.1.59. Остеотомия - дистална феморална

11.2.1.60. Пластика на квадрицепса

11.2.1.61. Супрамалеоларна остеотомия

11.2.1.62. Лигамент - реконструкция глезен

11.2.1.63. Глезенна артродеза

11.2.1.64. Глезенна артроскопия

11.2.1.65. Глезен - отстраняване на свободно тяло

11.2.1.66. Артропластика на преден ходилен отдел

11.2.1.67. Халукс валгус - остеотомия

11.2.1.68. Халукс валгус - хемиартропластика

11.2.1.69. Халукс валгус - друго

11.2.1.70. Халукс валгус - деза

11.2.1.71. Пръсти - интерфалангеална деза

11.2.1.72. Хеми/тотална фалангектомия

11.2.1.73. Корекция на деформация на Маделунг

11.2.1.74. Сухожилен трансфер - горен крайник

11.2.1.75. Освобождаване на контрактура - горен крайник

11.2.1.76. Мекотъканно - освобождаване на ТБС

11.2.1.77. Феморална остеотомия

11.2.1.78. Артрограма на ТБС

11.2.1.79. Частична ексцизия на физата

11.2.1.80. Ахилоелонгация

11.2.1.81. Тибиалис постериор трансфер

11.2.1.82. Тибиалис антриор трансфер

11.2.1.83. Операция на Щайндлер/Плантарна либерация

11.2.1.84. Os calcis остеотомия

11.2.1.85. Остеотомия в областта на ходилото

11.2.1.86. Подколянна остеотомия

11.2.1.87. Ревизия след ампутация

11.2.2. Травматологични:

11.2.2.1. Налагане на външен фиксатор

11.2.2.2. Поставяне на черепни тракционни скоби

11.2.2.3. Репозиция на дислокация

11.2.2.4. Открита репозиция и вътрешна фиксация (ОРВФ) - проксимален хумерус

11.2.2.5. Супракондилна фрактура - мануална репозиция и закрита фиксация с К игли

11.2.2.6. Супракондилни фрактури - ОРВФ

11.2.2.7. Фрактура на олекранон - ОРВФ

11.2.2.8. ОРБФ на главичка (шийка на радиус)

11.2.2.9. Изолирана фрактура на радиус - ОРВФ

11.2.2.10. Изолирана фрактура на улна - ОРВФ

11.2.2.11. Фрактура на радиус и улна - ОРВФ

11.2.2.12. Фрактура - луксация на Монтеджия

11.2.2.13. Фрактура - луксация на Галеаци

11.2.2.14. Увреда на Есекс - Лопрести

11.2.2.15. Фрактури на дистален радиус - други

11.2.2.16. Фрактури на скафоидна кост - вътрешна фиксация и/или остеопластика

11.2.2.17. Скафолунатна дисоциация ОПВФ

11.2.2.18. Вътреставна феморална фрактура - закрита репозиция и вътрешна фиксация

11.2.2.19. Вътреставна бедрена фрактура - ОРВФ

11.2.2.20. Проксимален фемур - вътрешна фиксация

11.2.2.21. Проксимален фемур - процедура на Дън

11.2.2.22. Диафизарна фрактура - интрамедуларен пирон

11.2.2.23. Фрактура на пателата - ОРВФ

11.2.2.24. Фрактура на пателата - частична ексцизия

11.2.2.25. Фрактура на пателата - тотална ексцизия

11.2.2.26. Фрактури на тибиалното плато

11.2.2.27. Тибиална диафиза - интрамедуларен пирон

11.2.2.28. Тибиална диафиза - заключващ интрамедуларен пирон

11.2.2.29. Тибиална диафиза - плака

11.2.2.30. Фибула - ОРВФ

11.2.2.31. Фрактура - луксация на Дюпюитрен

11.2.2.32. Бималеоларна фрактура - ОРВФ

11.2.2.33. Фрактура на талуса - ОРВФ

11.3. Големи операции:

11.3.1. Ортопедични:

11.3.1.1. Иглена биопсия

11.3.1.2. Злокачествен мекотъканен тумор - радикална резекция

11.3.1.3. Разцепен кожен присадък

11.3.1.4. Пълнослоен кожен присадък

11.3.1.5. Кожно ламбо

11.3.1.6. Сухожилен присадък

11.3.1.7. Пластика на нерв

11.3.1.8. Остеопластика

11.3.1.9. Сухожилен трансфер

11.3.1.10. Ексцизия на медиален край на ключица

11.3.1.11. Шийни вертебродези - задни

11.3.1.12. Ексцизия на диск

11.3.1.13. Нуклеотомия

11.3.1.14. Декомпресия - спинална стеноза

11.3.1.15. Задна вертебродеза in situ

11.3.1.16. Спондилолистеза - корекция и деза

11.3.1.17. Задна вертебродеза с инструментация

11.3.1.18. Сколиоза - задна деза in situ

11.3.1.19. Сколиоза - задна деза с инструментация

11.3.1.20. Хемиартропластика

11.3.1.21. Задна стабилизация

11.3.1.22. Ексцизионна артропластика

11.3.1.23. Артропластика

11.3.1.24. Заместване на лунатум

11.3.1.25. Полицизация

11.3.1.26. Грифозна ръка

11.3.1.27. Заместване на трапецната кост

11.3.1.28. Тотална артропластика на ТБС - циментна

11.3.1.29. Тотална артропластика на ТБС - без­циментна

11.3.1.30. Тотална артропластика на ТБС - хибридна

11.3.1.31. Остеотомия на таза

11.3.1.32. Остеотомия на фемура

11.3.1.33. Артропластика - уникомпартментна

11.3.1.34. Артропластика - би-/трикомпартментна

11.3.1.35. Артропластика - друга

11.3.1.36. Артродеза - първична

11.3.1.37. Артродеза - вторична

11.3.1.38. Лигаментарна реконструкция

11.3.1.39. Артропластика - уникомпартментна

11.3.1.40. Артропластика - би-/трикомпартментна

11.3.1.41. Лигаментарна реконструкция

11.3.1.42. Глезенна артропластика

11.3.1.43. Остеотомия на хумерус

11.3.1.44. Вродена луксация на ТБС - открита репозиция

11.3.1.45. Солтер остеотомия

11.3.1.46. Киари остеотомия

11.3.1.47. Тазова остеотомия - друга

11.3.1.48. Псоас трансфер

11.3.1.49. Обтураторна нервектомия

11.3.1.50. Освобождаване/удължаване на задната бедрена мускулна група

11.3.1.51. Проксимална феморална фокална недостатъчност

11.3.1.52. Pes equinovarus - задно-медиална либерация

11.3.1.53. Талектомия

11.3.1.54. Есцизия на тарзална коалиция

11.3.1.55. Удължаване на крайник

11.3.1.56. Епифизиодеза:

11.3.1.56.1. Скъсяване на крайник

11.3.1.56.2. Предна четвърт

11.3.1.56.3. Горен крайник - друго

11.3.1.56.4. Надколянна

11.3.1.56.5. Трансколянна

11.3.2. Травматологични:

11.3.2.1. Поставяне на хало

11.3.2.2. Репозиция на фрактура луксация

11.3.2.3. Задна фузия

11.3.2.4. Предна фузия

11.3.2.5. Закрита репозиция на луксация на прешлени

11.3.2.6. Задна стабилизация

11.3.2.7. Хумерус - хемиартропластика

11.3.2.8. Фрактури на дистален хумерус - ОРВФ

11.3.2.9. Вътреставна бедрена фрактура - хемиартропластика

11.3.2.10. Вътреставни феморални фрактури - артропластика

11.3.2.11. Проксимален фемур - трипланова остеотомия

11.3.2.12. Субтрохантерна фрактура - ОРВФ

11.3.2.13. Диафизарна фрактура - заключващ интрамедуларен пирон

11.3.2.14. Диафизарна фрактура - плака

11.3.2.15. Кондилни фрактури

11.3.2.16. Артропластика - уникомпартментна

11.3.2.17. Артропластика - би-/трикомпартментна

11.3.2.18. Артропластика - друга

11.3.2.19. Артродеза - първична

11.3.2.20. Артродеза - вторична

11.3.2.21. Лигаментарна реконструкция

11.3.2.22. Пилон фрактура - ОРВФ

11.3.2.23. Фрактура на калканеус - ОРВФ

11.4. Много големи операции:

11.4.1.Ортопедични:

11.4.1.1. Злокачествен тумор - локална резекция

11.4.1.2. Злокачествен тумор - радикална костна резекция и протезиране

11.4.1.3. Васкуларизиран кожен присадък

11.4.1.4. Шийни вертебродези - предни

11.4.1.5. Декомпресия - тумор

11.4.1.6. Сколиоза - предна епифизиодеза

11.4.1.7. Сколиоза - предна либерация

11.4.1.8. Сколиоза - предна корекция с инструментация

11.4.1.9. Кифоза

11.4.1.10. Тотална ревизионна артропластика на ТБС

11.4.1.11. Ревизионна колянна артропластика

11.4.1.12. Хемипелвектомия

11.4.1.13. Дезартикулация на ТБС

11.4.2. Травматологични:

11.4.2.1. Предна декомпресия и стабилизация

11.4.2.2. Фрактури на таз - ОРВФ

11.4.2.3. Фрактура - луксация на тазобедрена става - ОРВФ на ацетабуларна фрактура

11.4.2.4. Ацетабуларна фрактура - ОРВФ на ацетабуларна фрактура

12. Оперативната дейност се осъществява при спазване на следните изисквания:

Таблица № 1

Вид на	Показател	Изисквания
операцията
по обем и
сложност
1	2	3

Малки	1.	Екип	Оператор, асистент (при
операции			необходимост), операционна
			сестра, санитар. Операторът
			може да бъде с призната
			специалност, но може и да е
			специализант по ортопедия
			или хирургия, работещ под
			контрола на специалист.
	2.	Операционна	Стандартно оборудвана
		зала	операционна зала:
			* Операционна маса
			* Операционна лампа
			* Анестезиологична
			екипировка (наркозен апарат,
			монитор, дефибрилатор)
			* Общ хирургически
			инструментариум
	3.	Предоперативни	Определена кръвна група,
		изследвания и	тест за алергия.
		подготовка
	4.	Обезболяване	Местно, регионално
	5.	Инструментариум	Общ хирургически
		и консумативи	инструментариум. Основни
			ортопедични инструменти
			(распаториум, длета, чук, К
			игли, бормашина,
			гипсорезачка и др.).
			Транспортни и дефинитивни
			шини, гипсови бинтове,
			стерилен превързочен
			материал.
	6.	Периоперативни приятия	По показания - антибиотична профилактика с еднократна "shooting" доза широкоспектърен антибиотик (цефалоспорин I-II генерация). Антиагрегантна профилактика.
			По показания - антикоагулантна профилактика с парентерален или перорален антикоагулант при пациенти с висок тромбемболичен риск
Средни	1.	Екип	Оператор, 1 или 2
операции			асистенти, операционна
			сестра, санитар.
			Операторът трябва да бъде с
			призната специалност или
			специализант, работещ под
			контрола на специалист
			ортопед-травматолог.
	2.	Операционна зала	Стандартно оборудвана ортопедично-травматологична операционна зала:
			* Ортопедична маса
			* Електротермокаутер
			* При операции, изискващи флуороскопски контрол - телевизионна Rц уредба
			* Специализирана апаратура по профила на операцията - артроскоп, очила с увеличение и др.
	3.	Предоперативни	Стандартни предоперативни
		изследвания и	изследвания: Hb, Ht,
		подготовка	биохимия, урина, кръвна
			група, тестване при
			анамнестични данни за алер-
			гия, коагулограма,
			консултация със специалист
			по вътрешни
			болести/кардиолог и
			анестезиолог
	4.	Обезболяване	Обща, регионална или проводна анестезия. Анестезията се осъществява от екип съгласно медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение"
	5.	Инструмента-	Стандартен хирургичен и
		риум и	базов ортопедичен
		консумативи	инструментариум.
			Специализиран
			инструментариум и импланти
			по профила на операцията
			(видове остеосинтези)
	6.	Периоперативна	Антибиотична профилактика
		профилактика	с еднократна "shooting" доза
			широкоспектърен антибиотик
			(цефалоспорин I-II генерация)
			Антикоагулантна профилактика с
			парентерален или перорален
			антикоагулант при пациенти
			с повишен тромбемболичен риск
Големи	1.	Екип	Оператор, 2 асистенти,
операции			операционна сестра, санитар.
			Операторът задължително е
			специалист с квалификация
			по съответната специфична
			дейност. Най-малко единият
			от асистентите е със специалност
	2.	Операционна	Специализирана
		зала	ортопедично-травматологична
			операционна с ортопедична маса с
			аксесоари, телевизионна Rц уредба,
			електро- термокаутер,
			високоспециализирана апаратура по
			профила на операцията: артроскоп с
			аксесоари, операционен микроскоп,
			специализирана силова апаратура
			(римери и др.)
	3.	Предоперативни	Стандартни предоперативни
		изследвания и	изследвания. Разширени и
		подготовка	специализирани изследвания по
			показания. Образна диагностика.
			Осигурена изогрупова кръв най-малко
			750 ml
	4.	Обезболяване	Обща, епидурална, спинална или
			регионална анестезия. Анестезията
			се извършва от екип съгласно
			медицински стандарт "Анестезия и
			интензивно лечение"
	5.	Инструмента-	Пълен набор от специализиран
		риум и консу-	инструментариум и импланти по
		мативи	профила на операцията. Осигурена
			комплексност на инстру- менталните
			сетове и наборите за имплантиране
	6.	Периоперативни	Задължителна 24-72-часова
		мероприятия	периоперативна антибиотична
			профилактика с II-III генерация
			цефалоспорин. Задължителна
			антикоагулантна профилактика с
			парентерален или перорален
			антикоагулант
Много	1.	Екип	Оператор, 2-3 асистенти, 1-2
големи			операционни сестри, санитар.
операции			Операторът задължително е лекар
			със специалност и квалификация по
			съответната специфична дейност, в
			областта накоято е операцията.
			Най-малко единият от асистентите
			задължително е със специалност.
			Осигурен директен достъп до
			високоспециализирани консултанти.
			При показания - интердисциплинарен
			екип от специалисти в различни
			сфери на хирургията. Водещата
			операционна сестра е с опит и
			квалификация по профила на
			операцията
	2.	Операционна	Специализирана
		зала	ортопедично-травматологична
			операционна с ортопедична маса с
			аксесоари, телевизионна Rц уредба,
			електро-термокаутер,
			високоспециализирана апаратура по
			профила на операцията: артроскоп с
			аксесоари, операционен микроскоп,
			специализирана силова апаратура
			(римери и др.), С рамо - 1 бр.,
			операционен микроскоп - 2 бр.
	3.	Пред-оперативни	Стандартни предоперативни
		изследвания и	изследвания. Разширени и
		подготовка	специализирани изследвания по
			показания. Образна диагностика.
			Осигурена изогрупова кръв 750 ml и
			повече.
	4.	Обезболяване	Обща, спинална или епидурална
			анестезия. Анестезията се води от
			екип съгласно медицински стандарт
			"Анестезия и интензивно лечение"
	5.	Инструмента-	Пълен набор от специализиран
		риум и консу-	инструментариум и импланти по
		мативи	профила на операцията. Осигурена
			комплексност на инструменталните
			сетове и наборите за имплантиране
	6.	Периоперативни	Задължителна 24-72-часова
		мероприятия	периоперативна антибиотична
			профилактика с II-III генерация
			цефалоспорин. Задължителна
			антикоагулантна профилактика с
			парентерален или перорален
			коагулант. Задължително
			следоперативно настаняване на
			болния в клиника (отделение) за
			интензивно лечение с високо ниво
			на мониторинг и реанимационни грижи

13. Всяка диагностично-лечебна процедура се извършва при спазване на съответния протокол

Таблица № 2

Диагностично-лечебни протоколи

Рентгеново изследване на опорно-двигателния апарат (ОДА)

Цел: Подпомагане диагностиката на патологичните промени в костната система.

Показания: Всички заболявания и травми на костната система.

Условия за осъществяване: Наличие на стационарен рентгенографски кабинет, рентгенов лаборант и специалист по образна диагностика.

Подготовка за изследването: Попълване на фиш за образнодиагностично изследване с указания за необходимите проекции и вероятната диагноза. Отразяване във фиша на писменото съгласие на пациента за провеждане на изследването. Фишът се попълва от специалист ортопед-травматолог.

Извършител на изследването: Рентгенов лаборант и специалист по образна диагностика.

Компютърна томография

Цел: Прецизиране диагностиката на заболяванията и травмите на костно-мускулната система.

Показания: Вътреставни фрактури, фрактури на таза и гръбначния стълб, туморни ново­образувания, заболявания на гръбначния стълб, остеонекрози и др.

Условия за осъществяване: Наличие на компютър-томограф, рентгенов лаборант и специалист по образна диагностика.

Подготовка за изследването: Попълване на фиш за образнадиагностично изследване с указания за необходимите проекции и вероятната диагноза. Отразяване във фиша на писменото съгласие на пациента за провеждане на изследването. Фишът се попълва от специалист ортопед-травматолог.

Извършител на изследването: Рентгенов лаборант и специалист по образна диагностика.

Ангиографско изследване

Цел: Диагностициране на съдови малформации, травматични съдови промени и др.

Показания: Травматични лезии на съдове, костни тумори, предоперативно планиране при васкуларизирани костни присадъци и др.

Условия за осъществяване: Ангиографски кабинет, снабден с ангиограф, ангиографски катетри, анестезиологичен апарат, спешен шкаф.

Подготовка за изследването: Пациентът се тества за чувствителност към контраста 24 часа преди изследването. Избръсване на областта, в която ще бъде извършвано ангиографското изследване. Попълва се фиш от специалиста ортопед-травматолог за ангиографско изследване с указания за необходимите проекции и вероятна диагноза. Отразяване във фиша или историята на заболяването на писменото съгласие на пациента за провеждане на изследването.

Специални изисквания: При провеждане на изследването пациентът се придружава от лекар ортопед-травматолог.

Поведение след изследването: Пациентът се транспортира до клиниката на лежаща количка с поставена пясъчна торбичка върху мястото на пункцията за 24 часа. Спазва се постелен режим за същото време. Следи се за циркулаторни нарушения.

Ставна пункция

Диагностична	Лечебна
Изследване вида на	Обемно отбременя-
пунктата	ване - евакуация на
Вкарване на въз-	хематом, ексудат.
дух или контрастна	Промиване с анти-
материя	септичен разтвор.
	Апликация на анти-
	биотик

Място за извършване на манипулацията:

Манипулационен сектор на хирургичен кабинет

Екип:

Лекар

Манипулационна медицинска сестра

Условия:

Спазване на строга антисептичност:

в окосмена част - след избръсване

не се пунктира през рани или инфектирани места на кожата

Хирургично почистване на кожата около входната точка - с мощни антисептични препарати

Използване на стерилни игли и спринцовки за еднократна употреба

Възможни усложнения:

Инфекция

Засягане на съдове и нервни структури

	Протоколи за оперативни интервенции
	Протокол за директна екстензия
Индикации:	Нестабилни фрактури и
	противопоказания за оперативно
	лечение
	Отбременяване на става
	Предотвратяване на контрактури
	Лечение на контрактури
Условия
Стерилна
обстановка
Подготвен екип:	лекар-оператор (покрива стерилно
	оперативното поле и осъществява
	операцията)
	сестра инструментираща (подготвя
	необходимия инструментариум и
	асистира на оператора)
	санитар - осигурява условия за
	осъществяване на операцията
	(придържа крайника в правилна
	позиция и доставя необходимия
	инструментариум)
Инструментариум:	К игли Скоби за директна
	екстензия
	Тежести за директна екстензия
	Въженце за осъществяване на тракцията
	Шина за директна екстензия
Интервенция:	Избръсване на окосмена част от
	санитар
	Не се прониква през рани,
	инфектирани места на кожата,
	места с кожни заболявания
	Хирургично почистване на кожния
	периметър около входната и
	изходната точка
	Използване на стерилни К игли (за долен крайник по-дебели)
	Предварително инфилтриране на локален анестетик двустранно - подкожно субпериостално
Особености:	След поставяне на металната скоба
	задължително последната трябва
	да се разтвори максимално,
	респективно да се обтегне К иглата
	Входни точки за прокарване на
	иглите през олекранон - откъм
	медиално, на 2-3 см дистално от
	върха (пази N.ulnaris)
	Кондилна или супракондилна
	екстензия - откъм медиално,
	на нивото на горния полюс
	на пателата
	През tuberositas tibiae - откъм
	латерално на 1-1,5 см под върха
	Супрамалеоларна - откъм
	латерално, на около 5-6 см над
	ставата, пред фибулата
	През калканеуса - откъм
	латерално, на 2,5 см под
	и зад върха на фибулата
	Тежест - зависи от целта
	на екстензията, вида на травмата
	(давност, класификация) и
	мускулатурата на пациента
	При обичайните случаи с фрактура
	на долен крайник се използва тежест
	приблизително 10 % от теглото на
	болния
	При луксации или фрактури -
	луксации на ТБС - значително
	по-голяма тежест - 10 - 20 кг (като
	тежестта се увеличава постепенно)
	При фрактури на брахиум тежестта
	се преценява индивидуално (тегло,
	мускулатура, фрактура)
	Протоколи за метална остеосинтеза
	Заигляне с киршнерови игли
Индикации:	Перкутанна фиксация на фрактури
	Фрактури в детска възраст
	Авулзионни фрактури
	Фрактури на фаланги, метакарпални и метатарзални кости
	Коригиращи остеотомии
Условия:
Стерилна
операционна
Подготвен екип:	лекар-оператор (покрива стерилно
	оперативното поле и осъществява
	операцията)
	лекар-асистент (асистира на оператора)
	сестра инструментираща (подготвя
	необходимия инструментариум и
	асистира на оператора)
	анестезиологичен екип
	(обезболява болния и осигурява
	условия за протичане на
	операцията) рентгенов лаборант
	(осигурява рентгенов контрол на
	репозиция и остеосинтеза в хода
	на операцията и окончателни
	графии)
	санитар, осигуряващ условия
	за осъществяване на операцията
	(приема болния в предоперационна
	и го облича, поставя го на
	операционната маса, асистира
	по време на операцията
	на операционната сестра, извежда
	болния от операционна)
Инструментариум:	К игли Стерилни хирургични
	инструменти
Оборудване:	Ортопедична операционна маса
	Рентгенов апарат
	Механичен или електрически борер
	Операционна лампа
	Негативоскоп
Интервенция:	Вечерта преди интервенцията
	болният е подготвен за
	интервенцията от дежурната
	сестра, оперативното поле е
	обработено със стерилна
	превръзка
	Санитар приема пациента в
	операционната и го поставя
	на операционната маса
	Анестезиологичен екип обезболява
	пациента
	Лекар почиства стерилно оперативното поле, като санитарят полива с антисептични разтвори
	Лекар покрива стерилно оперативното поле
	Операторът с помощта на асистент осъществява закрита репозиция на фрактура под рентгенов контрол или кръвно, извършвайки хирургически достъп и репонирайки фрактурата
	Операторът фиксира фрагментите с една или повече К игли с различен диаметър в зависимост от вида на фрактурата
	Операторът послойно затваря тъканите при открита репозиция
	Операторът или асистент правят стерилна превръзка
	Анестезиологичният екип извежда пациента от анестезия
	Рентгенов лаборант прави контролни рентгенографии
	Санитар извежда пациента от операционна
	Първи асистент записва оперативен протокол
	Остеосинтеза чрез телен серклаж
Индикации:	Коси фрактури на тръбести кости
	Авулзионни фрактури
	Фрактура на патела
Условия:
Стерилна
операционна
Подготвен екип:	лекар-оператор (покрива стерилно оперативното поле и осъществява операцията)
	лекар-асистент (асистира на оператора)
	сестра - инструментираща (подготвя необходимия инструментариум и асистира на оператора)
	анестезиологичен екип (обезболява болния и осигурява условия за протичане на операцията)
	рентгенов лаборант (осигурява рентгенов контрол на репозиция и остеосинтеза в хода на операцията и окончателни графии)
	санитар, осигуряващ условия за осъществяване на операцията (приема болния в предоперационна и го облича, поставя го на операционната маса, асистира по време на операцията на операционната сестра, извежда болния от операционна)
Инструментариум:	К игли Стерилен хирургичен инструментариум
Оборудване:	Ортопедична операционна маса
	Рентгенов апарат
	Механичен или електрически борер
	Операционна лампа
	Електрокоагулатор
	Негативоскоп
Интервенция:	Вечерта преди интервенцията
	болният е подготвен за
	интервенцията от дежурната
	сестра, оперативното поле е
	обработено стерилно и превързано
	Санитар приема пациента в
	операционна и го поставя на
	операционната маса
	Лекар контролира фиксирането на
	пациента на операционната маса
	Анестезиологичен екип обезболява
	пациента
	Лекар почиства стерилно
	оперативното поле, като санитар
	полива с антисептични разтвори
	Лекар покрива стерилно
	оперативното поле
	Операторът извършва хирургичния достъп до фрактурата и я репонира
	Асистентът/асистентите подпомагат
	работата и репозицията на
	фрактурата от оператора
	Операторът фиксира фрагментите с
	един или повече серклажа с
	различен диаметър тел в
	зависимост от вида на фрактурата
	Операторът послойно затваря
	тъканите
	Операторът или асистент правят стерилна превръзка
	Анестезиологичният екип извежда
	пациента от анестезия
	Рентгенов лаборант прави контролни рентгенографии
	Лекар контролира свалянето на пациента от операционната маса
	Санитар извежда пациента от операционна
	Първи асистент записва оперативен протокол
Винтова остеосинтеза
Индикации:	Фиксация на допълнителни фрагменти при раздробени фрактури
	Авулзионни фрактури
	Фрактури в детска възраст
	Фрактури на фаланги, метакарпални и метатарзални кости
	Перкутанна фиксация на фрактури
	Коригиращи остеотомии
Условия:
Стерилна
операционна
Подготвен екип:	лекар-оператор (покрива стерилно оперативното поле и осъществява операцията)
	лекар-асистент (асистира на оператора)
	сестра - инструментираща (подготвя необходимия инструментариум и асистира на оператора)
	анестезиологичен екип (обезболява болния и осигурява условия за протичане на операцията)
	рентгенов лаборант (осигурява рентгенов контрол на репозиция и остеосинтеза в хода на операцията и окончателни графии)
	санитар, осигуряващ условия за осъществяване на операцията (приема болния в предоперационна и го облича, поставя го на операционната маса, асистира по време на операцията на операционната сестра, извежда болния от операционна)
Инструментариум:	Кортикални, спонгиозни винтове
	Стерилен хирургичен инструментариум
Оборудване:	Ортопедична операционна маса
	Рентгенов апарат
	Електрически борер
	Операционна лампа
	Електрокоагулатор
	Негативоскоп
Интервенция:	Вечерта преди интервенцията
	болният е подготвен за
	интервенцията от дежурната
	сестра, оперативното поле е
	обработено стерилно и превързано
	Санитар приема пациента в операционна и го поставя на операционната маса
	Лекар контролира фиксирането на пациента на операционната маса
	Анестезиологичен екип обезболява пациента
	Лекар почиства стерилно оперативното поле, като санитар полива с антисептични разтвори
	Лекар покрива стерилно оперативното поле
	Операторът извършва хирургичния достъп до фрактурата и я репонира
	Асистентът/асистентите подпомага работата и репозицията на фрактурата от оператора
	Операторът фиксира фрагментите с един или повече винтове с различен диаметър и вид в зависимост от вида на фрактурата
	Операторът послойно затваря тъканите
	Операторът или асистент правят стерилна превръзка
	Анестезиологичният екип извежда пациента от анестезия
	Рентгенов лаборант прави контролни рентгенографии
	Лекар контролира свалянето на пациента от операционната маса
	Санитар извежда пациента от операционна
	Първи асистент записва оперативен протокол

14. Според срока, налагащ необходимостта от лечебна намеса, операциите са спешни, срочни (с отложена спешност) и планови.

15. Според продължителността на престоя и необходимостта от хоспитализация на пациента се осъществява амбулаторно лечение и стационарно лечение.

16. Еднодневна хирургия по ортопедия и травматология, като приложение на инвазивни или оперативни методи в планов порядък, в рамките на един ден, без осигуряване на болнично легло за хоспитализация за по-продължителен престой в лечебното заведение се извършва при спазване на изискванията на този стандарт, медицинския стандарт "Анестезия и интензивно лечение" и общите медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия.

17. В своята ежедневна диагностична и лечебна дейност ортопед-травматологът взаимодейства със специалисти от други медицински специалности: анестезиолози, хирурзи, рентгенолози, ревматолози, невролози и неврохирурзи, пластични хирурзи и други. Това взаимодействие се осъществява съгласно правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и следва да отговаря на деонтологичните изисквания за колегиални взаимоотношения.

18. При смесени екипи в комбинирани травматични увреждания травматологът е подчинен на хирурга - ръководител на екипа, който носи отговорността за цялостната екипна дейност.

IА. Изисквания за осъществяване на специалността "Ортопедия и травматология" в структури от I, II и III ниво на компетентност в болници за активно лечение:

1. Структури (клиники/отделения) от I ниво:

Минимален брой лекари и специалисти: двама лекари със специалност "Ортопедия и травматология".

Минимален обем дейност: структурата трябва да извършва минимум по 200 операции годишно на всеки 10 легла.

Други условия: на територията на болницата, в която функционира структурата по ортопедия и травматология, следва да бъдат разположени клинична лаборатория I ниво и рентгенов апарат.

2. Структури (клиники/отделения) от II ниво:

Минимален брой лекари и специалисти: четирима лекари, от които трима със специалност "Ортопедия и травматология".

Минимален обем дейност: структурата трябва да извършва минимум по 250 операции годишно на всеки 10 легла.

Компетентност: структурата следва да извършва оперативни интервенции със среден и голям обем и сложност.

2.1.Други условия:

2.1.1. На територията на болницата, в която функционира структурата по ортопедия и травматология, следва да бъдат разположени клинична лаборатория II ниво, микробиологична лаборатория и рентгенов апарат за скопия и графия.

2.1.2. Лечебното заведение следва да разполага с осигурен достъп до С рамо, апаратура за КАТ или МРТ (собствена или по договор на територията на населеното място, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния) и структура по обща и клинична патология (на територията на населеното място).

3. Структури (клиники/отделения) от III ниво:

Минимален брой лекари и специалисти: шестима лекари, от които четирима със специалност "Ортопедия и травматология".

Минимален брой сертифицирани специалисти: един със свидетелство за артроскопия.

Минимален обем дейност: структурата трябва да извършва минимум по 250 операции годишно на 10 легла, от които 50 % големи и много големи операции.

Компетентност: структурата следва да извършва хирургично лечение на всички заболявания на опорно-двигателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат много голям обем и сложност високоспециализирани дейности.

3.1. Други условия:

3.1.1. На територията на болницата, в която функционира структурата по ортопедия и травматология, следва да бъдат разположени клинична лаборатория II или III ниво, включително с възможност за кръвно-газов анализ, хемостазеология и др., микробиологична лаборатория, рентгенов апарат за скопия и графия.

3.1.2. Структурата следва да разполага с осигурен достъп до структура по обща и клинична патология собствена или по договор (на територията на населеното място) и апаратура за КАТ или МРТ собствена или по договор (на територията на населеното място) с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния.

II. Условия и ред за осъществяване на ортопедо-травматологичната дейност в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ

1. Лечебни заведения за извънболнична помощ:

1.1. Амбулатория за първична медицинска помощ.

Общопрактикуващият лекар (ОПЛ) извършва:

1.1.1. първична диагностика на вродени аномалии, дегенеративни и възпалителни ставни заболявания;

1.1.2. спешно лечение на малки повърхностни наранявания в областта на крайниците;

1.1.3. при необходимост насочва пациента към специалист по ортопедия и травматология.

1.2. Амбулатория за специализирана медицинска помощ, която може да бъде:

1.2.1. Индивидуална и групова практика по ортопедия и травматология - кабинет на лекар със специалност "Ортопедия и травматология";

1.2.2. Медицински център (МЦ), Медицински център (МДЦ) и Диагностично-консултативен център (ДКЦ) - кабинет на лекар със специалност "Ортопедия и травматология".

Специалистът по ортопедия и травматология извършва:

а) диагностика на ортопедо-травматологичната нозология, провеждане на амбулаторно лечение с консервативни методи, контролни прегледи, оценка на трудоспособността, извършване и подмяна на превръзки и гипсови имобилизации, както и малки хирургически манипулации (хирургична обработка на екскориации и малки повърхностни рани, единични шевове, сваляне на конци от оперативни рани, повърхностни некректомии, ставни пункции и околоставни и вътреставни инсталации на медикаменти);

б) при необходимост пациентът се насочва към лечебно заведение за болнична помощ за допълнително диагностично уточняване и лечение;

в) предоперативна подготовка на пациента по назначение от приемащото лечебно заведение;

г) оперативна дейност в медицински център и диагностично-консултативен център с операционен сектор.

1.3. Медико-техническата лаборатория по ортопедия и травматология изработва:

- ортопедични ортезни и протезни конструкции.

2. Лечебни заведения за болнична помощ:

2.1. Структура по ортопедия и травматология I ниво

2.1.1. В отделение по ортопедия и травматология I ниво се извършват операции с малък и среден обем и сложност в областта на травматологията и операции с малък обем и сложност в областта на ортопедията.

2.1.2. Дейностите по т. 2.1.1 може да се осъществяват и в структура по хирургия при спазване на изискванията на този стандарт за структура по ортопедия и травматология I ниво на компетентност.

2.1.3. В условия на спешност в хирургично отделение, в което работи лекар-специалист по ортопедия и травматология, могат да се извършват първична травматологична помощ, обработка на повърхностни рани, операции с малък обем и сложност от областта на травматологията, имобилизация на фрактурите и подготовка на пациента, при необходимост, за транспортиране до отделение/клиника по ортопедия и травматология на друга болница.

2.2. Структура по ортопедия и травматология (отделение/клиника) II ниво

2.2.1. В клиниката/отделението по ортопедия и травматология освен дейността по т. 2.1.1 се извършват, съобразно нивото на съответната структура, и:

а) операции с голям обем и сложност в областта на травматологията;

б) операции със среден и голям обем и сложност в областта на ортопедията.

2.2.2. Дейностите по т. 2.2.1 може да се осъществяват и в структура по хирургия II или III ниво, при спазване на изискванията на този стандарт за структура по ортопедия и травматология II ниво на компетентност.

2.3. Структура по ортопедия и травматология (отделение/клиника) III ниво

В клиниката/отделението по ортопедия и травматология освен дейностите по т. 2.1.1 и 2.2.1 се извършват, съобразно нивото на съответната структура, и:

а) операции с много голям обем и сложност в областта на травматологията;

б) операции с голям и много голям обем и сложност в областта на ортопедията.

2.4. Структурите (клиники/отделения) по ортопедия и травматология могат да се профилират и да извършват големи и много големи операции съобразно спецификата на съответната структура.

2.5. Дейността на болничните структури по ортопедия и травматология се извършва съгласно раздел I, т. 14.

2.6. Цялостната дейност и редът на работа в структурата (отделението/клиниката) по ортопедия и травматология, включително профилирана, се определят от правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение за болнична помощ.

III. Изисквания за ортопедично-травматологична дейност в амбулатория за специализирана медицинска помощ

1. База и оборудване на ортопедично-травматологичен кабинет:

1.1. Ортопедично-травматологичният кабинет (минимална площ - 12 кв.м) има два функционално свързани работни сектора: за прегледи и за манипулации.

1.2. Самостоятелно разположеният кабинет разполага освен това с чакалня и санитарен възел. Специализираните кабинети в структурата на групова практика, МЦ, МДЦ и ДКЦ разполагат и с допълнителни помещения - стерилизационна, регистратура, апаратни, складове, сервизни помещения.

1.3. Хигиенни и инсталационни изисквания:

1.3.1. минималната светла височина на помещенията при самостоятелно разположен ортопедичен кабинет е 2,20 м, а в рамките на медицински и диагностично-консултативен център - 2,50 м;

1.3.1.1. стените на манипулационния сектор, стерилизационната, санитарният възел, както и зоните за санитарните прибори се изпълняват с покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция (гладък фаянс, теракота и др.) на височина 1,80 м от готов под;

1.3.1.2. стените на кабинетите, на помещенията за краткосрочно лечение и наблюдение, на регистратурата и чакалнята и на коридорите се изпълняват с латексова боя и с други покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; не се допускат релефни мазилки;

1.3.1.3. подовите настилки в кабинетите, манипулационната, стерилизационната и санитарните възли трябва да са водонепропускливи, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; в тези помещения не се допускат подови настилки на текстилна основа; в останалите помещения подовите настилки трябва да са топли, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

1.3.1.4. осветлението в различните видове помещения трябва да отговаря на изискванията на БДС 1786-84 "Осветление. Естествено и изкуствено"; допускат се без естествено осветление следните помещения: санитарен възел, апаратни, складове, сервизни помещения и други неработни помещения;

1.3.1.5. в помещенията, за които не е осигурено естествено проветряване, се предвижда механична вентилация или климатизация;

1.3.1.6. всеки кабинет, манипулационна и санитарен възел се оборудват с мивка с течаща топла и студена вода, отговаряща на изискванията на вода за пиене;

1.3.1.7. помещенията се обзавеждат с мебели и съоръжения, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

1.3.1.8. задължително се осигуряват складови помещения или обособено място за разделно съхранение на чистите и използвани постелъчен инвентар и работно облекло, вкл. обвивки на инвентара, както и за съхранение на съдовете и препаратите за почистване и дезинфекция на помещенията;

1.3.1.9. при оборудване с рентгенова апаратура помещението следва да отговаря на изискванията по т. 10;

1.3.1.10. инсталационни изисквания: отоплителните, вентилационните, климатичните, водопроводните и канализационните инсталации, електрозахранването и електрическите уредби трябва да отговарят на съответните нормативни технически изисквания.

1.4. Допълнителни дейности:

1.4.1. могат да се сключват договори с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариума и превързочния материал;

1.4.2. изпирането на постелъчния материал и работното облекло се извършва в перални, предназначени за целта;

1.4.3. при работа в лечебно заведение за извънболнична помощ, което извършва дейности по ортопедия и травматология, се спазват съответните подзаконови нормативни актове за начини и средства за дезинфекция в лечебните заведения и за хигиенни норми и изисквания при провеждане на стерилизация;

1.4.4. събирането и временното съхранение на битовите отпадъци и опасните отпадъци от медицинската дейност се извършва разделно, на определени за целта места; отпадъците от медицинската дейност задължително се обеззаразяват с общоприетите дезинфекционни средства, разрешени от МЗ, и се опаковат по начин, който не допуска контакт с тях; опасните отпадъци от медицинската дейност се предават на лицензирани фирми за последващо третиране.

1.5. Оборудване:

1.5.1. Оборудване на ортопедично-травматологичен кабинет:

1.5.1.1. медицинска кушетка - 1 бр.

1.5.1.2. апарат за артериално налягане със стандартен маншет и широк маншет - 1 бр.

1.5.1.3. стетоскоп - 1 бр.

1.5.1.4. медицински термометър - 1 бр.

1.5.1.5. подвижна инструментална маса - 1 бр.

1.5.1.6. стойка за инфузия - 1 бр.

1.5.1.7. спешен шкаф - 1 бр.

1.5.1.8. лекарска чанта за медикаменти, инструменти и консумативи за домашни посещения - 1 бр.

1.5.1.9. саморазгъващ се балон - 1 бр.

1.5.1.10. бутилка с кислород с редуцир вентил - 1 бр.

1.5.1.11. маска за кислород - 1 бр.

1.5.1.12. аспиратор - 1 бр.

1.5.1.13. назогастрална сонда - 1 бр.

1.5.1.14. стомашна сонда - 1 бр.

1.5.1.15. въздуховод (Godell) - 1 бр.

1.5.1.16. усторазтворител - 1 бр.

1.5.1.17. крамерови шини - 1 бр.

1.5.1.18. сух стерилизатор - 1 бр.

1.5.1.19. негативоскоп - 1 бр.

1.5.2. Обурудване за високоспециализирани дейности:

1.5.2.1. ехограф с трансдюсер за ултразвуково изследване на стави;

1.5.2.2. остеодензитометър;

1.5.2.3. игли за ставна пункция, различни видове - 5 бр.

1.5.3. Специалистите по ортопедия и травматология в групова практика, МЦ, МДЦ и ДКЦ може да използват общо оборудване, както следва: електрокардиограф и ехографски апарат; АМБУ, ендотрахеална тръба, ларингоскоп, кислородна бутилка, плочки за изследване на кръвни групи и тестсеруми за изследване на кръвни групи от системата АВО и спешен шкаф.

1.6. Инструментариум:

1.6.1. хирургичен ножодържач - 3 бр.

1.6.2. скалпели с различни остриета - 10 бр.

1.6.3. пинцета анатомична - 2 бр.

1.6.4. пинцета хирургична - 2 бр.

1.6.5. ножица права островърха, средна - 2 бр.

1.6.6. ножица права островърха, малка - 2 бр.

1.6.7. кръвоспиращи щипки, средни и малки - 4 бр.

1.6.8. стелиета - 3 бр.

1.6.9. екартьори тип "Воробьов" - 4 бр.

1.6.10. екартьори двузъби - 2 бр.

1.6.11. корнцанг - 3 бр.

1.6.12. иглодържател - 2 бр.

1.6.13. шивашка ножица за марли - 1 бр.

1.6.14. емайлирани тави за инструменти и превързочен материал - 3 бр.

1.6.15. бъбрековидни легенчета - 2 бр.

1.6.16. метални тави за стерилизация - 2 бр.

1.6.17. стерилизационен барабан, голям - 1 бр.

1.6.18. стерилизационен барабан, среден (по 1 септичен и 1 асептичен) - 2 бр.

1.6.19. стерилизационен барабан, малък (по 1 септичен и 1 асептичен) - 2 бр.

1.6.20. инструмент за сваляне на гипс (гипсорезачка) - 1 бр.

1.6.21. инструмент за сваляне на гипс тип крокодил - 1 бр.

1.7. Консумативи:

1.7.1. памук - 1 кг

1.7.2. марля - 10 м

1.7.3. бинтове, малки, средни и големи, по 20 бр.

1.7.4. левкопласт, обикновен - 5 бр.

1.7.5. левкопласт, антиалергичен - 5 бр.

1.7.6. спринцовки, 5 мл - 30 бр.

1.7.7. спринцовки, 10 мл - 30 бр.

1.7.8. спринцовки, 20 мл - 20 бр.

1.7.9. игли за спринцовки, мускулни и венозни, по 100 бр.

1.7.10. игли със синтетични конци, различни размери - 100 бр.

1.7.11. хирургични компреси с прорез - 10 бр.

1.7.12. микулич кърпи - 10 бр.

1.7.13. тампони за бактериологично изследване - 10 бр., 2-88

1.7.14. гипсовъчни бинтове, различни размери - 50 бр.

1.7.15. абокат, различни размери - 10 бр.

1.7.16. системи за инфузионни разтвори - 10 бр.

1.7.17. есмарх - 2 бр.

1.7.18. антибиотичен унгвент - 2 бр.

1.7.19. йодасепт - 200 мл

1.7.20. спирт 70 градуса - 1 литър

1.7.21. йодбензин - 1 литър

1.8. Медицински документи:

1.8.1. амбулаторен лист - бл. МЗ - НЗОК № 1

1.8.2. медицинско направление - бл. МЗ - НЗОК № 3

1.8.3. направление за медико-диагностична дейност - бл. МЗ - НЗОК № 4

1.8.4. талон за ЛКК - бл. МЗ - НЗОК № 6

1.8.5. рецептурна бланка - бл. МЗ - НЗОК № 5

1.8.6. рецепти за упойващи средства с номерация

1.8.7. направление за хоспитализация образец МЗ 119

1.8.8. книга за издаване на болнични листове за временна неработоспособност

1.8.9. бързо известие за заболяване (отравяне) и за заразно болен

1.8.10. бързо известие за задължително съобщение на злокачествено заболяване

1.8.11. медицинска бележка

1.8.12. журнал за диспансеризация

1.8.13. съобщение за настъпила смърт

1.8.14. картони за диспансеризация

1.8.15. касова бележка за директно заплащане

1.8.16. печат

2. Квалификационни изисквания:

2.1. Ортопедично-травматологичният кабинет се ръководи от специалист ортопед-травматолог.

2.2. Неговата квалификация отговаря на държавните изисквания за придобиване на специалността и изискванията за допълнителна и продължителна квалификация.

2.3. Под негов контрол в кабинета могат да работят като участници в екип и други специалисти: ортопед-травматолози, специализанти по клиничната специалност "Ортопедия и травматология" и лекари от друга специалност.

2.4. Медицинска сестра работи в помощ и под ръководството на специалиста ортопед-травматолог.

2.5. Към ортопедично-травматологичния кабинет може да работи и санитар-гипсовач.

3. Дейност на ортопед-травматолога

3.1. Диагностична и лечебна дейност:

3.1.1. За изпълнението на тази дейност специалистът поставя диагноза на заболяванията посредством необходимите диагностични и лечебни методи:

3.1.1.1. снемане на подробна анамнеза;

3.1.1.2. физикално изследване и оглед на пациента;

3.1.1.3. специфични палпаторни техники по топографски области;

3.1.1.4. временна и трайна хемостаза;

3.1.1.5. локално обезболяване;

3.1.1.6. пунктиране, сондиране и катетеризиране;

3.1.1.7. вземане, съхраняване и организиране транспорта на материали за биопсично и цитологично изследване;

3.1.1.8. правилно интерпретиране на специализираните апаратни, инструментални и лабораторни методи на изследване: образни - със и без контраст, фиброендоскопски, радиоизотопни, хормонални и на туморни маркери, морфологични, клинично-лабораторни, патофизиологични.

3.1.2. Извършва специализирани общохирургични манипулации и изследвания в амбулаторни и домашни условия:

3.1.2.1. пункция на естествени и патологично преформирани кухини;

3.1.2.2. лечение на хронични и трудно зарастващи (проблемни) рани;

3.1.2.3. декубитални рани;

3.1.2.4. съдови рани по крайниците при венозна и артериална недостатъчност;

3.1.2.5. диабетно стъпало;

3.1.2.6. следоперативно усложнени рани;

3.1.2.7. рани от термични, химични и лъчеви травми;

3.1.2.8. инцизия;

3.1.2.9. ексцизия;

3.1.2.10. дрениране;

3.1.2.11. некректомия;

3.1.2.12. катетеризация на пикочен мехур;

3.1.2.13. трахео- и кониотомия по витални индикации;

3.1.2.14. венесекция;

3.1.2.15. ендоартериални апликации;

3.1.2.16. имобилизации.

3.1.3. Ортопед-травматологът осъществява своята дейност въз основа на методиката, същността, диагностичните възможности и интерпретира резултатите от клиничните, параклиничните кръвни и биохимични, микробиологични, вирусологични, микологични, имунологични, цитологични, хистопатологични, рентгенови, функционални, биопсични и хемостазиологични изследвания в диагностиката на ортопедичните и травматологичните заболявания.

3.1.4. Изгражда терапевтичен подход за етиологично и симптоматично лечение на ортопедичните и травматологичните болести и придружаващите заболявания при всеки конкретен пациент.

3.1.5. Познава критериите за хоспитализация на пациенти с ортопедични и травматологични заболявания и при необходимост ги насочва своевременно към лечебните заведения за болнична помощ с оглед допълнително диагностично уточняване и лечение.

3.1.6. Познава показанията и противопоказанията за хирургично лечение на пациентите, извършва първоначален клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) и ги подготвя за оперативна интервенция.

3.1.7. При необходимост насочва пациента и към друг специалист за предоперативна консултация.

3.1.8. Проследява оперирани болни в късния постоперативен период (след 30-ия ден), като извършва профилактика, откриване и лечение на евентуални усложнения.

3.1.9. Извършва тестване за алергия към лекарствени средства.

3.1.10. Определя кръвна група.

3.1.11. Притежава знания и умения за овладяване на спешните състояния.

3.1.12. При необходимост извършва:

3.1.12.1. инжекции - подкожна, мускулна и венозна;

3.1.12.2. интрадермални, скарификационни и конюнктивални тестове;

3.1.12.3. парентерални инфузии;

3.1.12.4. кардио-пулмонална ресусцитация (по витални индикации);

3.1.12.5. ЕКГ - ориентировъчно разчитане;

3.1.12.6. отстраняване на хирургичен шевен материал;

3.1.12.7. превръзка на рана;

3.1.12.8. прилагане на тетаничен анатоксин;

3.1.12.9. локална анестезия: инфилтрационна;

3.1.12.10. изписва необходимите за лечението лекарствени средства.

3.1.13. Извършва следните видове прегледи:

3.1.13.1. първичен преглед с описание на анамнеза, общ и локален статус;

3.1.13.2. вторичен преглед и оценка на нов медицински проблем;

3.1.13.3. първичен преглед в домашни условия;

3.1.13.4. вторичен преглед в домашни условия;

3.1.13.5. консултация с друг специалист в домашни условия;

3.1.13.6. консултация с друг специалист в амбулаторни условия;

3.1.13.7. експертиза на временна неработоспособност;

3.1.13.8. оценка на наличието и тежеста на трайна неработоспособност;

3.1.13.9. оценка на здравословно състояние.

3.1.14. Познава медицинските и отчетните формуляри (бланки) и стриктно води медицинската документация.

3.2. Профилактична дейност:

3.2.1. извършва дейностите по профилактика на заболяванията на опорно-двигателния апарат.

3.3. Рехабилитационна дейност:

3.3.1. извършва проследяване, диагностика и своевременно лечение на очакваните усложнения при пациенти с хронични ортопедични и травматологични заболявания.

3.4. Специализирана ортопедично-травматологична дейност:

3.4.1. В операционен сектор към медицински център, медико-дентален център или диагностично-консултативен център се извършват следните дейности:

3.4.1.1. шев на меки тъкани до ниво фасция;

3.4.1.2. инцизия на повърхностен флегмонт;

3.4.1.3. промивка на дренаж;

3.4.1.4. смяна на дренаж или тампонада;

3.4.1.5. сондиране на повърхностни фистули;

3.4.1.6. вземане на биопсичен материал от меки тъкани;

3.4.1.7. ексцизия при рани, инфекции и др.;

3.4.1.8. инцизия на панарициум и паронихия;

3.4.1.9. инцизия на сухожилен панарициум;

3.4.1.10. шев на мускули и фасция при травма;

3.4.1.11. диагностична и лечебна пункция на повърхн. кисти и абсцеси;

3.4.1.12. тестове кожни инконюнктивални за анестетици;

3.4.1.13. отстраняване на чуждо тяло от ръка без инцизия;

3.4.1.14. отстраняване на чуждо тяло без инцизия от горен крайник;

3.4.1.15. отстраняване на чуждо тяло от стъпало без инцизия;

3.4.1.16. отстраняване на чуждо тяло без инцизия от долен крайник;

3.4.1.17. аспирация на бурса;

3.4.1.18. напасване на протеза на горна част на ръка и рамо;

3.4.1.19. напасване на протеза на ръка дистално от китка;

3.4.1.20. напасване на протеза над коляно;

3.4.1.21. напасване на протеза под коляно;

3.4.1.22. заместване или смяна на гипс на горен крайник;

3.4.1.23. заместване или смяна на гипс на долен крайник;

3.4.1.24. инцизия и дренаж на палмарно или тенарно пространство;

3.4.1.25. отстраняване на нокът и нокътно ложе;

3.4.1.26. миотомия;

3.4.1.27. бурзотомия;

3.4.1.28. отстраняване на хирургически материали.

3.5. Високоспециализирана ортопедично-травматологична дейност:

3.5.1. Ехографско изследване на стави при деца и възрастни (изисква се сертификат за допълнителна квалификация).

3.5.2. Шев на екстензорно сухожилие и сухожилно влагалище.

3.5.3. Ставна пункция (диагностична и терапевтична).

3.5.4. Биопсия на повърхностни новообразувания.

3.5.5. Остеодензометрия (изисква се сертификат за допълнителна квалификация).

3.5.6. Артроскопия

3.6. Качеството на ортопедично-травматологичната дейност в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ се определя от следните критерии и показатели:

3.6.1. Критерии за качество:

3.6.1.1. безопасност;

3.6.1.2. удовлетвореност на пациента;

3.6.1.3. икономическа и социална ефективност;

3.6.1.4. равнопоставеност, достъпност и своевременност на медицинската помощ;

3.6.1.5. крайни резултати от медицинското обслужване (здравен статус).

3.6.2. Критерии за оценка на ортопедично-травматологичната дейност:

3.6.2.1. професионална квалификация и контрол върху нея;

3.6.2.2. ефикасност и ефективност на диагностичната работа;

3.6.2.3. ефикасност и ефективност на медикаментозното лечение;

3.6.2.4. съотношение между насочени: приети за хоспитализация;

3.6.2.5. ефикасност и ефективност на оперативното лечение;

3.6.2.6. грижи за болния;

3.6.2.7. контрол на асептиката и антисептиката;

3.6.2.8. вътреболнични инфекции, с подчертан акцент върху нозокомиални раневи инфекции.

3.6.3. Количествените показатели за оценка на ортопедично-травматологичната дейност:

3.6.3.1. брой обслужени болни;

3.6.3.2. брой извършени манипулации;

3.6.3.3. брой гипсови имобилизации;

3.6.3.4. брой извършени експертизи;

3.6.3.5. брой домашни посещения;

3.6.3.6. брой извършени оперативни интервенции.

3.7. Периодичен контрол на качеството:

3.7.1. Осъществява се от органите за управление и контрол на лечебното заведение.

3.7.2. Резултатите се анализират и обсъждат на тримесечие.

IV. Изисквания за ортопедично-травматологичната дейност в структура по ортопедия и травматология I ниво

1. Ортопедично-травматологично отделение I ниво

1.1. В ортопедично-травматологично отделение (ОТО) се извършва дейност съгласно раздел II, т. 2.1.1 при спазване на съответните диагностично-лечебни протоколи и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

1.2. Изисквания за болнична база и оборудване:

1.2.1. болничните стаи отговарят на действащите в страната хигиенните изисквания;

1.2.2. минималната площ за един болен в самостоятелна стая е 12 кв. м, а в стая с две и повече легла - 6,5 кв. м;

1.2.3. подовата настилка, стените и мебелите в болничните стаи са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция;

1.2.4. медицинското оборудване съответства на извършваната ортопедично-травматологична дейност и се почиства и дезинфекцира съгласно техническата документация от производителя;

1.2.5. структурата разполага с превързочни за асептични и за септични превръзки, манипулационна и гипсовъчна; лекарски кабинет, сестринска работна стая и сервизни помещения.

1.3. Операционни зали:

1.3.1. всяко отделение ползва най-малко две операционни зали - за асептични и септични операции - собствени или в рамките на общоболничния операционен блок;

1.3.2. операционните зали се разполагат в изолирана, но удобна за комуникации зона на отделението или в рамките на общият операционен блок;

1.3.3. местоположението на залата да позволява лесно транспортиране към стая за интензивно лечение или към болничната стая в стационара;

1.3.4. една операционна зала се разкрива с разчет за около 400 хирургически операции годишно;

1.3.5. операционната зала разполага с пространствени, санитарно-хигиенни условия, оборудване, инструментариум и консумативи за извършване на операциите по т. 1.8.2.

1.4. Операционната зона включва:

1.4.1. операционните зали;

1.4.2. помещение за подготовка на хирургическия екип, оборудвано с 2 - 4 мивки с течаща вода (топла и студена) и кранове, задвижвани с лакет или фотоклетка, шапки, маски, огледала;

1.4.3. желателно е да има и помещение за предоперативна подготовка с инсталация за кислород, аспирация, консумативи за подготовка на болни (тръби за интубация, сонди, катетри и др.);

1.4.4. желателно е да има и помещение за следоперативно събуждане с мобилни болнични легла, монитори за контрол на жизнените функции, инсталации за кислород и аспирация;

1.4.5. помощни помещения: съблекалня за мъже и жени, стая за почивка на персонала, складове за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, помещения за стерилизация.

1.5. Оборудване на операционна зала:

1.5.1. операционна маса, ортопедична с екстензия;

1.5.2. операционна лампа и аварийно резервно осветление;

1.5.3. подвижна допълнителна лампа;

1.5.4. електрокаутер;

1.5.5. желателно е залата да е оборудвана със система за аспирация - централна и допълнителна вакуумна помпа, излази за кислород, сгъстен въздух;

1.5.6. хирургически инструментариум, специфичен според вида на оперативната намеса (мекотъканна или костна):

1.5.6.1. моторни системи;

1.5.6.2. рентген телевизионна установка;

1.5.7. хирургически консумативи и превързочни материали;

1.5.8. анестезиологичен апарат и консумативи;

1.5.9. стерилизацията на инструментариума и материалите е централна; желателно е да се разполага и с възможност за локална стерилизация;

1.5.10. бактерицидни лампи за операционните зали и помощните помещения;

1.5.11. препоръчително е наличието на климатични системи във всяка операционна зала;

1.5.12. използваната апаратура подлежи на контрол за изправност и безопасност.

1.6. Правила за асептика и антисептика в операционна зала:

1.6.1. всяка операционна зала се почиства, измива и дезинфекцира след всяка операция; седмично се извършва основно почистване и дезинфекция;

1.6.2. апаратурата в операционните зали се почиства и дезинфекцира ежедневно;

1.6.3. след всяка операция хирургическият инструментариум се почиства механично и се измива, след което се стерилизира;

1.6.4. в операционната зала се влиза и работи със специално облекло и обувки;

1.6.5. контрол на асептиката и антисептиката в операционна зала се извършва периодично от органите за управление и контрол на лечебното заведение и РИОКОЗ;

1.6.6. достъпът до операционната зала е ограничен; право да влизат имат постоянно работещият персонал, хирургическият и анестезиологичният екип, болните за операция;

1.6.7. потокът на движение на персонала се регламентира; напускайки операционната зала, се минава отново през съблекалнята за подмяна на операционните дрехи и обувки;

1.6.8. движението на болните за операция е от стаята за подготовка към операционната зала или от помещението за предоперативна подготовка след интубация - в операционната зала; след операцията болният се извежда в стая за събуждане или към интензивния сектор.

1.7. Персонал и квалификационни изисквания:

1.7.1. отделението се ръководи от лекар - специалист по ортопедия и травматология;

1.7.2. лекарският и сестринският персонал осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностичните изследвания, медикаментозно и оперативно лечение, предоперативни и следоперативни грижи, диетичен и рехабилитационен режим;

1.7.3. оперативният екип включва: лекар-оператор със специалност по ортопедия и травматология, който е ръководител на екипа; при необходимост се включва и асистент, който може да е лекар-хирург или специализиращ лекар; операционна медицинска сестра; санитар-гипсовач.

1.8. Организация на работата в отделението:

1.8.1. Прием на болни:

1.8.1.1. приемът на пациенти за лечение се извършва от приемно-консултативен кабинет или спешни кабинети;

1.8.1.2. приемът на пациенти се осъществява в планов или спешен порядък;

1.8.1.3. спешно и планово постъпващите пациенти се подлагат на задължителен санитарно-хигиенен преглед и обработка;

1.8.1.4. приемът на планови пациенти се осъществява според правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на болницата;

1.8.1.5. при приемането на планов пациент приемащият лекар/екип се запознава с придружаващата документация, снема анамнеза, осъществява клиничен преглед, назначава необходимите лабораторни и образни изследвания и консултации, определя работната диагноза и подготвя документацията за хоспитализация;

1.8.1.6. при постъпването на пациент със спешно състояние след уточняване на диагнозата приемащият лекар/екип извършва необходимите спешни дейности, предшестващи хоспитализацията (хемостаза, репозиция, имобилизация, амбулаторна хирургична обработка и др.); при необходимост се осъществява консултация с други специалисти;

1.8.1.7. при показания за спешна ортопедично-травматологична операция решението се взема от оторизирано лице и аргументирано се отразява в историята на заболяването; ръководителят на екипа отговаря за организацията на интервенцията: извършването на необходимите консултации и изследвания, вземането на информирано съгласие от пациенти в съзнание, формирането на хирургичен екип и осъществяването на операцията; след извършването на операцията пациентът се настанява в структура за интензивно лечение или болничния стационар.

1.8.2. Изисквания при извършване на оперативни дейности:

1.8.2.1. в отделението се извършват ортопедични и травматологични операции в зависимост от нивото му на компетентност;

1.8.2.2. броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса;

1.8.2.3. хирургичният екип извършва една операция от оперативния разрез до зашиване на раната и сваляне на болния от операционната маса; смяната на хирург-оператора по време на оперативната намеса е недопустимо освен по медицински показания или извънредни обстоятелства;

1.8.2.4. операторът - ръководител на екипа, носи цялата отговорност за провежданата операция;

1.8.2.5. операторът може да бъде сменен от по-старши по опит и ранг хирург при възникнали в хода на операцията проблеми;

1.8.2.6. специализантът по ортопедия и травматология участва като асистент в хирургичния екип; по преценка на ръководителя на екипа специализантът може да поеме ролята на оператор на част от операцията или цялата операция; това е възможно при задължителна асистенция и контрол от ръководителя на екипа, носещ отговорност за операцията.

1.9. Обем на диагностичните възможности при ортопедично-травматологично болен:

1.9.1. клинично-лабораторни изследвания: ДКК, СУЕ, коагулационен статус, кръвна захар, кръвна урея, креатинин;

1.9.2. микробиологични изследвания;

1.9.3. ренгенови изследвания:

Рентгенографии на крайниците

Рентгенографии на раменния пояс и горния крайник

Рентгенографии на стерноклавикуларната става

Рентгенографии на клавикулата

Рентгенографии на акромиоклавикуларната става

Рентгенографии на скапулата

Рентгенографии на раменната става

Рентгенографии на хумеруса

Рентгенографии на лакетната става

Рентгенографии на антебрахиума

Рентгенографии на гривнената става

Рентгенографии на дланта и пръстите

Рентгенографии на таза и долния крайник

Рентгенографии на таза

Рентгенографии на сакроилиачните стави

Рентгенографии на тазобедрените стави

Рентгенографии на бедрената кост

Рентгенографии на колянната става

Рентгенографии на подбедрицата

Рентгенографии на глезенната става

Рентгенографии на стъпалото и пръстите

Рентгенографии на гръбначния стълб

Рентгенографии на цервикални прешлени

Рентгенографии на торакални прешлени

Рентгенографии на лумбални прешлени

Рентгенографии на сакрума

Рентгенографии на опашните кости

Рентгенографии на черепа

1.9.4. електрокардиография (ЕКГ);

1.9.5. възможности за спешно биопсично изследване.

1.10. Консултативна помощ:

1.10.1. осигуреност с 24-часова спешна консултативна помощ от специалист по вътрешни болести/кардиолог, анестезиолог, невролог, педиатър;

1.10.2. осигуряване на възможност за консултации по показания с външни консултанти: съдов хирург, уролог, гръден хирург, неврохирург, профилиран интернист, гинеколог;

1.10.3. при рентгеновата диагностика се спазват изискванията на медицински стандарт "Образна диагностика".

V. Изисквания за ортопедично-травматологичната дейност в структура по ортопедия и травматология II ниво:

1. Клиника/отделение по ортопедия и травматология II ниво

1.1. В клиниката/отделението се извършва следната дейност:

1.1.1. диагностично-лечебна дейност в област­та на ортопедията и травматологията съгласно изискванията на този стандарт и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на болницата;

1.1.2. експертна дейност;

1.1.3. здравноинформационна дейност, превенция и профилактика на травматизма.

1.2. База и оборудване:

1.2.1. Ортопедично-травматологичен кабинет в консултативно-диагностичния блок: помещенията и оборудването на кабинета отговарят на изискванията в раздел III.

1.2.2. Болничен стационар: освен изискванията в раздел IV отделението разполага най-малко с 10 болнични легла; оптималният брой на леглата в една стая е 2 или 3, като се препоръчва най-малко 7 % от стаите да са с едно легло.

1.2.3. Клиниката/отделението разполага със следните помещения: превързочни за асептични и септични превръзки, гипсовъчна, манипулационна, сестринска работна стая, кабинет на старшата сестра, съблекалня, кухненски офис, стая за подготовка на болните за операция или изследвания, помещение за дезинфекция, складове, коридори.

1.2.4. Препоръчително е кабинетите на началника на клиниката/отделението, лекарския персонал, сътрудниците и старшата сестра да са в обособена административна част, отделно от болничните стаи.

1.2.5. Клиниката/отделението е осигурено със:

1.2.5.1. мивки с течаща топла и студена вода във всички помещения;

1.2.5.2. централно и локално осветление в болничните стаи, манипулационни, превързочни, лекарски кабинети;

1.2.5.3. резервен енергоизточник;

1.2.5.4. бактерицидни лампи стационарни в манипулационните и превързочни стаи, стационарни или подвижни в болничните стаи;

1.2.5.5. централно отопление;

1.2.5.6. излазни точки на инсталации за кислород и аспирация - за леглата за интензивно наблюдение.

1.2.6. Клиниката/отделението е оборудвано със:

1.2.6.1. болнични ортопедични легла;

1.2.6.2. болнични шкафове, осветителни тела;

1.2.6.3. хирургически инструментариум и колички за асептични и септични превръзки;

1.2.6.4. ЕКГ апарат, дефибрилатор, монитори, негативоскоп.

1.2.7. Клиниката/отделението разполага със:

1.2.7.1. вътрешнокомуникативни връзки (телефони) между кабинети, манипулационна, превързочни, операционни, ОАРИЛ, спешно отделение/кабинет и приемно-консултативен кабинет;

1.2.7.2. инсталация за повикване от болничните стаи (светлинна, звукова, комбинирана).

1.2.8. Болните със септични състояния или усложнения задължително се изолират в септични стаи, обслужвани от отделен персонал, отделна количка, инструменти, материали за превръзки, бельо и ръкавици за еднократна употреба, отделно сортиране и извозване на мръсно бельо и отпадъчни материали.

1.3. Операционна зона. Разполага се в изолирана, но удобна за комуникации зона на отделението или в рамките на общоболничния операционен блок, която позволява лесно транспортиране от подготвителната стая към операционната зала, от последната към стая за възстановяване след анестезия, към стая за интензивно лечение или към болнична стая в стационара.

1.3.1. Операционната зона включва:

1.3.1.1. операционните зали;

1.3.1.2. помещение за подготовка на хирургическия екип;

1.3.1.3. помещение за предоперативна подготовка с инсталация за кислород, аспирация, консумативи за подготовка на болни (тръби за интубация, сонди, катетри и др.);

1.3.1.4. помещение за следоперативно събуждане с мобилни болнични легла, монитори за контрол на жизнените функции, инсталации за кислород и аспирация;

1.3.1.5. помощни помещения - съблекалня за мъже и жени, стая за почивка на персонала, складове за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, помещения за стерилизация на инструментариум и материали;

1.3.1.6. препоръчително е да има компютър за оформяне на документацията;

1.3.1.7. препоръчително е наличието на възможност за фото- и видеодокументиране на извършените операции.

1.3.2. В операционната зона се спазват правилата за асептика и антисептика.

1.4. Операционна зала. Отделението разполага най-малко с две операционни зали - за асептични и септични операции - собствени или в рамките на общоболничния операционен блок:

1.4.1. една операционна зала се разкрива с разчет за 200 големи и 200 малки хирургически операции годишно;

1.4.2. осигурени са пространствени и санитарно-хигиенни условия за извършване на операции по т. 1.10;

1.4.3. осигурено е оборудване, инструментариум и консумативи съгласно т. I.13 и I.14.

1.5. Оборудване на операционна зала:

1.5.1. операционна маса ортопедична с екстензия;

1.5.2. операционна лампа и аварийно резервно осветление;

1.5.3. подвижна допълнителна лампа;

1.5.4. електрокаутер;

1.5.5. система за аспирация - централна и допълнителна вакуумна помпа, излази за кислород, сгъстен въздух;

1.5.6. хирургически инструментариум, специфичен според вида на оперативната намеса (мекотъканна или костна):

1.5.6.1. моторни системи;

1.5.6.2. рентген телевизионна установка;

1.5.7. хирургически консумативи и превързочни материали;

1.5.8. анестезиологичен апарат и консумативи;

1.5.9. стерилизацията на инструментариума и материалите е централна;

1.5.10. бактерицидни лампи;

1.5.11. препоръчително е наличието на климатични системи във всяка операционна зала;

1.5.12. използваната апаратура подлежи на контрол за изправност и безопасност.

1.6. Персонал на клиниката/отделението и квалификационни изисквания:

1.6.1. клиниката/отделението се ръководи от началник-отделение - лекар със специалност "Ортопедия и травматология", като за началник на клиника е необходимо той да бъде хабилитирано лице;

1.6.2. в клиниката/отделението работят лекари със или без специалност; съотношението между лекари със специалност и без такава не трябва да надвишава 50 %: 50 %; броят на лекарите в отделението се определя според:

1.6.2.1. броя на обслужваното население;

1.6.2.2. кадровото осигуряване на дежурните лекари (дневен и нощен) с полагащата се почивка след дежурство;

1.6.2.3. осигуряването на двучленен хирургичен екип за всяка операционна маса ежедневно;

1.6.2.4. кадровото осигуряване на приемно-консултативния кабинет;

1.6.3. в клиниката/отделението работят лекари с разчет - един хирург на 150 големи и средни операции с двама асистенти;

1.6.4. медицинската сестра в клиниката/отделението наблюдава общото състояние на болния, превързва оперативните рани, следи за жизнените показатели в пред- и следоперативния период и сигнализира на лекар при отклонение от нормата;

1.6.5. лекарският и сестринският персонал полагат грижи за болните по отношение на диагностика, медикаментозно и оперативно лечение, предоперативни и следоперативни грижи, процедури и рехабилитация;

1.6.6. санитарите изпълняват задачи, свързани с хигиенно-санитарно обслужване на болните, и технически задачи, възложени от лекар или медицинска сестра;

1.6.7. съотношението лекари/сестри е 1:2.

1.6.8. след акредитация клиниката/отделението може да бъде определено за база за специализация със заповед на министъра на здравеопазването.

1.7. Организация на работата в клиниката/отделението:

1.7.1. приемът на болни се осъществява съгласно раздел IV;

1.7.2. диагностичната и лечебната дейност на клиниката/отделението се извършват в консултативно-диагностичния и стационарния блок на болницата;

1.7.3. при диагностично-лечебната дейност се прилагат съвременни постижения на медицинската наука, като се спазват изискванията на този стандарт;

1.7.4. дейностите се осъществяват от екипи под ръководството на началника на клиниката/отделението и старшата медицинска сестра;

1.7.5. за диагностика и лечение се приемат лица, при които лечебната цел не може да бъде постигната от лечебно заведение за извънболнична помощ или структура по ортопедия и травматология I ниво;

1.7.6. лечението се осъществява чрез пълно или частично стациониране (дневен стационар); частичното стациониране се допуска, когато не е необходимо диагностичните и лечебните процедури да се извършват през нощта и при условие, че състоянието на болния позволява той да пребивава в домашна обстановка;

1.7.7. лечението се прекратява при:

1.7.7.1. волеизлияние на лицето, прието за лечение, а когато не може да изрази своята воля - от негов законен представител, освен в предвидените от закона случаи;

1.7.7.2. приключване на лечението или когато то може да продължи в извънболнични условия;

1.7.7.3. груби нарушения на задълженията от страна на лицето, прието за лечение, освен ако то се намира в състояние, застрашаващо живота му.

1.8. При извършване на оперативна намеса пациентът задължително се изследва за:

1.8.1. кръвногрупова принадлежност;

1.8.2. пълен набор от клинико-лабораторни и функционално-диагностични изследвания, изискуеми за даденото заболяване.

1.9. Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение", включващи и преценка за свръхчувствителност към анестетични средства и степен на оперативния риск по ASA.

1.9.1. При прилагане на методи за диагностика и лечение, които водят до временна промяна на съзнанието на пациента, като упойки и хипнози, се взема предварително съгласие на лицата, върху които ще се прилагат, а ако са недееспособни - на техните законни представители или попечители. Изключение се допуска при необходимост от провеждането на животоспасяващи медицински процедури.

1.9.2. Лекарите в клиниката/отделението са длъжни да разясняват по подходящ начин на пациента и на неговите законни представители характера на заболяването, обема на необходимите диагностични изследвания и лечебни методи с произтичащите от тях рискове, както и вероятния изход от заболяването.

1.9.3. Лекарите са длъжни на основата на информацията, поднесена на пациента, да получават информираното му съгласие за извършването на медико-диагностичните и лечебните процедури и манипулации.

1.9.4. Ръководителят на болницата съгласувано с комисията по етика издава заповед за случаите, при които ще се иска писмено съгласие от страна на пациентите или на техните законни представители, извън случаите, определени със закон или друг нормативен акт.

1.9.5. В клиниката/отделението II ниво не могат да се извършват:

1.9.5.1. лечебни дейности, които не са посочени в нивото на компетентност;

1.9.5.2.диагностични, лечебни и рехабилитационни методи, средства и процедури, които не са утвърдени от медицинската наука и противоречат на изискванията в този стандарт;

1.9.5.3. изпитвания на лекарства, апаратура и методи на лечение, които не отговарят на изискванията на закон или подзаконов нормативен акт и водят до риск от увреждане здравето на пациента.

1.9.6. Дейността в операционната зона се ръководи от началника на отделението/клиниката:

1.9.6.1. в операционната зона работят най-малко две операционни сестри; броят им се определя от следните показатели:

1.9.6.1.1. дневна осигуреност - 1 операционна сестра, в рамките на един работен ден, на една операционна маса;

1.9.6.1.2. при 24-часова спешна помощ - една операционна сестра на маса за подсигуряване на две до три смени;

- препоръчително е осигуряване на операционна сестра "на разположение" за повикване при спешен случай;

1.9.6.2. в операционната работи и помощен персонал (санитари), който извършва санитарно-хигиенна поддръжка, дезинфекция на операционните зали между две операции, изхвърляне на отпадъчни материали, сортиране на мръсно операционно бельо.

1.10. Оперативните намеси се извършват от хирургически екип, който включва: оператор - ръководител на екипа, асистент (асистенти) и операционни медицински сестри:

1.10.1. операторът - ръководител на екипа, е хирург със специалност "Ортопедия и травматология";

1.10.2. големината на хирургическия екип се определя от сложността и обема на операцията съгласно раздел I, т. 13; при малка по обем и сложност операция е достатъчен хирург-оператор и операционна сестра;

1.10.3. към хирургическия екип принадлежи член на операционния персонал (санитар) с помощни функции: съдействие при обличане на операционни дрехи, подаване на допълнително необходими операционни инструменти, материали, консумативи, разтвори; препоръчително е операционна сестра да регистрира във формуляр употребените консумативи за осчетоводяването им и за икономическите разходи;

1.10.4. хирургическият екип извършва операцията с участие на анестезиологичен екип в оборудвана операционна зала съгласно т. 4.3.5;

1.10.5. хирургическият екип извършва една операция от оперативния разрез до зашиване на оперативната рана; смяната на хирург-оператор по време на операция е недопустимо, освен в случаите, когато той не е в състояние да извърши операцията по независещи от него причини; присъединяването към екипа на асистент по време на операция е задължително, ако операцията се окаже по-голяма по обем;

1.10.6. операторът може да бъде сменен от по-старши хирург, ако по време на операцията възникнат проблеми, застрашаващи живота на болния;

1.10.7. функциите на оператор могат да бъдат поети от друг член на екипа за цялата операция или части от нея, но само с разрешението на оператора - ръководител на екипа, в негово присъствие или под негова асистенция; отговорността за изхода на операцията носи операторът - ръководител на екипа;

1.10.8. специализиращият лекар може да работи като асистент или оператор, на ниво на своята компетентност, под контрола и указанията на оператора - ръководител на екипа;

1.10.9. операционната сестра подготвя необходимия инструментариум, консумативи, следи за стерилността на оперативното поле и инструментариума, за чистотата на операционните зали; освен инструментираща тя може да бъде и асистираща операционна сестра.

1.11. Отделението/клиниката по ортопедия и травматология разполага с възможности за ползване на следните диагностични изследвания:

1.11.1. клинична и физиологична диагностика:

1.11.1.1. ЕКГ;

1.11.1.2. ехокардиография;

1.11.1.3. функционално изследване на дишането;

1.11.2. клинично-лабораторни изследвания:

1.11.2.1. ПКК с диференциално броене;

1.11.2.2. СУЕ, пълни биохимични изследвания;

1.11.2.3. пълен хемостазеологичен статус;

1.11.2.4. клинично-химични изследвания;

1.11.2.5. изследване на тиреоидни хормони и ревматологични фактори - при съответни показания;

1.11.3. експресни микробиологични изследвания, вкл. за изследване на анаероби;

1.11.4. имунологични изследвания;

1.11.5. хемотрансфузионни изследвания, вкл. изследване на антитела и директна съвместимост;

1.11.6. образна диагностика чрез:

- рентгенографичен апарат с възможности за извършване на следните изследвания:

Рентгенографии на крайниците

Рентгенографии на раменния пояс и горния крайник

Рентгенографии на стерноклавикуларната става

Рентгенографии на клавикулата

Рентгенографии на акромиоклавикуларната става

Рентгенографии на скапулата

Рентгенографии на раменната става

Рентгенографии на хумеруса

Рентгенографии на лакетната става

Рентгенографии на антебрахиума

Рентгенографии на гривнената става

Рентгенографии на дланта и пръстите

Рентгенографии на таза и долния крайник

Рентгенографии на таза

Рентгенографии на сакроилиачните стави

Рентгенографии на тазобедрените стави

Рентгенографии на бедрената кост

Рентгенографии на колянната става

Рентгенографии на подбедрицата

Рентгенографии на глезенната става

Рентгенографии на стъпалото и пръстите

Рентгенографии на гръбначния стълб

Рентгенографии на цервикални прешлени

Рентгенографии на торакални прешлени

Рентгенографии на лумбални прешлени

Рентгенографии на сакрума

Рентгенографии на опашните кости

Рентгенографии на черепа

1.11.6.1. возим рентгенов апарат със С рамо за операционната зала;

1.11.6.2. ултразвуков апарат с възможност за доплерово изследване;

1.11.6.3. компютърен томограф;

1.11.7. електрофизиологични изследвания - електромиограф;

1.11.8. патоморфологични изследвания с възможност за спешно биопсично изследване (гефрир).

1.12. Изисквания за консултации и дейности при лечение на ортопедично-травматологично болни в отделението:

1.12.1. задължителни консултации със специалист по вътрешни болести/кардиолог, анестезиолог, педиатър (за пациенти до 18 години);

1.12.2. консултации по показания с коремен хирург, уролог, гръден хирург, неврохирург, педиатър, профилиран интернист, по образна диагностика, гинеколог, невролог, патоморфолог, химиотерапевт.

1.13. Оперативните намеси и манипулации се извършват съгласно раздел I, т. 13 и диагностично-лечебните протоколи.

2. Структура (клиника/отделение) по ортопедия и травматология III ниво

2.1. В структура по ортопедия и травматология III ниво се извършва следната дейност:

2.1.1. Диагностично-лечебна дейност в целия диапазон на специалността "Ортопедия и травматология", включително високоспециализирани, сложни и свръхсложни операции, манипулации и процедури съгласно изискванията на този стандарт и предвид нивото на съответната структура.

2.1.2. Консултативно-методична дейност по ортопедия и травматология в лечебната мрежа.

2.1.3. Обучение на студенти, специализанти и специалисти.

2.1.4. Научна дейност, включително научно-експериментална.

2.1.5. Здравноинформационна дейност, превенция и профилактика, здравна просвета, деонтология.

2.2. Изисквания за структура и устройство:

2.2.1. Структурата по ортопедия и травматология (клиника/отделение) III ниво може да бъде общопрофилна или профилирана:

2.2.1.1. в общопрофилна структура (клиника/отделение) се осъществява висококвалифицирана диагностично-лечебна дейност в сферата на основната ортопедично-травматологична патология, а също така и профилирана дейност при наличие на необходимия за това материално-кадрови ресурс;

2.2.1.2. в профилирана структура (клиника/отделение) се осъществява дейност по определена специфична дейност на ортопедията или травматологията; разкрива се при условие, че повече от 50 % от дейността й е в областта на специфичната дейност съгласно раздел I;

2.2.1.3. клиниката/отделението е непосредствено или функционално свързана с консултативно-диагностичния блок и стационарния блок на болницата (операционен блок, структура по анестезия и интензивно лечение, структура по физикална и рехабилитациона медицина); оперативната дейност се извършва в обособен сектор на операционния блок на болницата или в самостоятелна операционна зона към отделението/клиниката.

2.3. База и оборудване:

2.3.1. Допълнителни изисквания към т. 1:

2.3.1.1. разкрива се най-малко с 10 и най-много с 40 болнични легла;

2.3.1.2. болничните стаи са с 1 до 4 легла, оптимално с 2 легла;

2.3.1.3. осигурени са стаи за изолиране на болни със септични състояния и усложнения, които се обслужват от отделен персонал;

2.3.1.4. осигурени са помещения за лекции и семинари, библиотека, видеопрожекции, мултимедия, интернет и e-mail;

2.3.1.5. в профилирана клиника/отделение (травматологична, за спинална хирургия, детска) леглата са съответно оборудвани с модулни, тракционни приставки, защитни бариери и други; в клиника с преобладаващ гериатричен профил или пациенти със залежаване е желателно наличието на антидекубитални дюшеци;

2.3.1.6. клиниката/отделение да притежава подвижен рентгенов апарат за изследване на лежащо болни (на екстензионно лечение и други методи);

2.3.2. Спешният травматологичен кабинет към структура по ортопедия и травматология III ниво притежава:

а) кабинет за прегледи, разполагащ поне с две кушетки с паравани и с възможност за вкарване на допълнителна количка;

2.3.2.1. негативоскоп със секторно усилване на светлината;

2.3.2.2. манипулационна-превързочна за превръзки и минимални амбулаторни манипулации;

2.3.2.3. пряк достъп до амбулаторна операционна зала за извършване на малки по обем хирургични обработки и операции;

2.3.2.4. помещение за репозиции и имобилизации, обзаведено със:

2.3.2.4.1. гипсовъчна маса;

2.3.2.4.2. репозиционни апарати (Бьолер и др.);

2.3.2.4.3. набор от гипсовъчни инструменти (гипсовъчен нож, гипсорезачка, клещи, телорезачка);

2.3.2.4.4. телевизионна рентгенова уредба;

2.3.2.4.5. анестезиологичен апарат за краткотрайна наркоза.

2.4. Операционна зала. Допълнителни изисквания за оборудване към т. 1:

2.4.1.пълен набор/набори от инструментариум за конвенционална костна и мекотъканна хирургия: скалпели, игли, иглодържатели, анатомични и хирургични пинцети, хемостатични и проходни инструменти, захващащи инструменти, распаториуми, разнообразни костодържатели, длета, шила, елеватори, зъбчати и меки екартьори, ножици, клещи, сонди, протектори, бургии, трион на Gilli, ампутационен нож, чукове и други;

2.4.2. набори от конвенционални и специализирани импланти за костна хирургия, съобразени с профила на клиниката: остеосинтезни средства за екстра-/интрамедуларна и външна фиксация, спинални имплантати, ендопротези и др.; използваните импланти да са регистрирани и разрешени за употреба в страната;

2.4.3. инструментариум за специализирана и елективна хирургия по профила на клиниката: инструментации за екстра-/интрамедуларна остеосинтеза, външна фиксация, спинални инструментации, набори за ендопротезиране, миниванзивна и ендоскопска хирургия, реплантационна хирургия, педиатрична хирургия и други;

2.4.4. апаратура за извършване на високоспециализирани хирургични дейности по профила на клиниката: артроскоп, операционен микроскоп, агрегати за бориране и римериране и други;

2.4.5. електротермокаутери (по един на операционна маса);

2.4.6. специализирани операционни маси с възможност за разполагане на болния по гръб, корем и странично, с приставки за позициониране на крайниците и тракционни устройства (за халотракция, тракция на крайниците); препоръчително е масите да са пропускливи за рентгенови лъчи;

2.4.7. телевизионна рентгенова уредба с електронно усилване на образа; наличие на двупланов апарат с подвижно С рамо; препоръчително е наличието на двукомпонентно устройство за едновременна визуализация в две проекции, както и фотопринтер с хартиен и електронен носител на образа;

2.4.8. препоръчително е наличието на апарат за интраоперативна хемореинфузия (cell-saver) в операционна зала към клиника, извършваща операции с голяма кръвозагуба (тазова и гръбначна хирургия, ендопротезиране, онкохирургия);

2.4.9. препоръчително е наличието на собствено депо (или бърз достъп до такова) за консервирана костна тъкан.

2.5. Персонал и квалификационни изисквания:

2.5.1. Отделение по ортопедия и травматология се ръководи от началник-отделение със специалност по ортопедия и травматология. Клиниката по ортопедия и травматология се ръководи от лекар със специалност по ортопедия и травматология, хабилитирано лице. Началникът на профилирано отделение/клиника притежава допълнителна квалификация и опит по съответната специфична дейност.

2.5.2. Лекарският състав включва лекари-ординатори с призната специалност "Ортопедия и травматология" и лекари без специалност (специализанти), като съотношението им е 50 %:50 %.

2.5.3. Старшата сестра е с висше образование по здравни грижи с образователно-квалификационна степен "бакалавър", организира и ръководи работата на сестринския персонал и санитарите.

2.5.4. Персоналът на клиниката/отделението осъществява дейността си съгласно длъжностни характеристики, утвърдени от ръководителя на болницата.

2.6. Организацията на работа в клиниката се осъществява съгласно т. 1.

2.7. Диагностични дейности:

2.7.1. Клиниката/отделението по ортопедия и травматология е оборудвана или има осигурен достъп до специализирана диагностична апаратура за клинично-лабораторни, образни, имунологични, патоморфологични и други изследвания, както следва:

2.7.1.1. клинична и физиологична диагностика:

2.7.1.1.1. ЕКГ;

2.7.1.1.2. ехокардиография;

2.7.1.1.3. функционално изследване на дишането;

2.7.1.2. клинично-лабораторна диагностика:

2.7.1.2.1. ПКК с диференциално броене;

2.7.1.2.2. СУЕ;

2.7.1.2.3. пълни биохимични изследвания;

2.7.1.2.4. пълен хемостазеологичен статус;

2.7.1.2.5. експресна микробиологична лаборатория, вкл. за изследване на анаероби, имунологична лаборатория;

2.7.1.2.6. хемотрансфузионна лаборатория, вкл. за изследване на антитела и директна съвместимост;

2.7.1.3. препоръчва се:

2.7.1.3.1. вирусологична лаборатория;

2.7.1.3.2. изследване за хламидиална инфекция, химическа лаборатория;

2.7.1.3.3. лаборатория за туморни маркери;

2.7.1.3.4. изследване на тиреоидни хормони и ревматологични фактори;

2.7.2. образна диагностика посредством:

- рентгенографичен апарат с възможност за:

Рентгенографии на крайниците

Рентгенографии на раменния пояс и горния крайник

Рентгенографии на стерноклавикуларната става

Рентгенографии на клавикулата

Рентгенографии на акромиоклавикуларната става

Рентгенографии на скапулата

Рентгенографии на раменната става

Рентгенографии на хумеруса

Рентгенографии на лакетната става

Рентгенографии на антебрахиума

Рентгенографии на гривнената става

Рентгенографии на дланта и пръстите

Рентгенографии на таза и долния крайник

Рентгенографии на таза

Рентгенографии на сакроилиачните стави

Рентгенографии на тазобедрените стави

Рентгенографии на бедрената кост

Рентгенографии на колянната става

Рентгенографии на подбедрицата

Рентгенографии на глезенната става

Рентгенографии на стъпалото и пръстите

Рентгенографии на гръбначния стълб

Рентгенографии на цервикални прешлени

Рентгенографии на торакални прешлени

Рентгенографии на лумбални прешлени

Рентгенографии на сакрума

Рентгенографии на опашните кости

Рентгенографии на черепа

2.7.2.1. рентгеноскопичен апарат;

2.7.2.2. мобилен рентгенов апарат със С рамо за операционния блок;

2.7.2.3. апарат за изследване под напрежение (Tellux);

2.7.2.4. ултразвуков апарат;

2.7.2.5. ултразвуков апарат с възможност за доплерово изследване;

2.7.3. осигурява се чрез собствена структура (на лечебното заведение) или по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място достъп до:

2.7.3.1. компютърен томограф или ядрено-магнитен томограф;

2.7.3.2. ангиограф с възможност за ангиографска емболизация;

2.7.3.3. спирален компютърен томограф с възможност за триизмерна реконструкция на КТ образ - препоръчително;

2.7.3.4. сцинтиграфски изследвания;

2.7.3.5. електрофизиологични изследвания - електромиограф, препоръчва се апарат за контрол на соматосензорни евокирани потенциали;

2.7.3.6. патоморфологична лаборатория с възможност за спешен гефрир.

2.8. Изисквания за консултации и дейности при лечение на ортопедично-травматологично болни в отделението:

2.8.1. задължителни консултации със специалист по вътрешни болести/кардиолог, анестезиолог, педиатър (за пациенти до 18 години);

2.8.2. консултации по показания с коремен хирург, уролог, гръден хирург, неврохирург, педиатър, профилиран интернист, по образна диагностика, гинеколог, невролог, патоморфолог, химиотерапевт и др.

2.9. Оперативните намеси и манипулации се извършват съгласно раздел I, т. 13 и диагностично-лечебните протоколи.

VI. Критерии и показатели за качество на дейността в клиника/отделение по ортопедия и травматология

1. Критериите за качеството на медицинското обслужване са:

1.1. сигурност и безопасност;

1.2. удовлетвореност на пациента;

1.3. икономическа и социална ефективност;

1.4. равнопоставеност, достъпност, своевременност и достатъчност на медицинската помощ;

1.5. крайни резултати на здравното обслужване (здравен статус).

2. Критерии за оценка на хирургическата дейност:

2.1. професионална квалификация и контрол върху нея;

2.2. ефикасност и ефективност на диагностичната работа;

2.3. ефикасност и ефективност на медикаментозното лечение;

2.4. съотношение между насочени:приети за хоспитализация;

2.5. ефикасност и ефективност на оперативното лечение;

2.6. грижи за болния;

2.7. контрол на асептиката и антисептиката;

2.8. вътреболнични инфекции, с подчертан акцент върху нозокомиални раневи инфекции.

3. Показатели за оценка:

3.1. преминали болни;

3.2. брой извършени манипулации;

3.3. брой гипсови имобилизации;

3.4. брой извършени експертизи;

3.5. брой извършени операции;

3.6. използваемост на легловия фонд;

3.7. оборот на легло;

3.8. среден престой на болния в болницата, предоперативен и следоперативен;

3.9. % оперирани болни с висок оперативен риск по ASA;

3.10. процентно разпределение на операциите по тежест и сложност;

3.11. следоперативни усложнения;

3.12. съвпадение с морфологичната диагноза;

3.13. смъртност: в първите 24 часа; при неоперирани болни; при оперирани болни; причини за смъртта;

3.14. вътреболнични инфекции;

3.15. оказана консултативна помощ;

4. Периодичен контрол на качеството:

4.1. Осъществява се от органите за контрол и управление на лечебното заведение.

4.2. Резултатите се анализират и обсъждат на тримесечие."

§ 4. (Попр. - ДВ, бр. 94 от 2010 г.) В Наредба № 25 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Гастроентерология" (ДВ, бр. 56 от 2010 г.) се правят следните изменения и допълнения:

1. Думите "Заключителни разпоредби" се изменят с "Преходни и заключителни разпоредби" и в тях се създават § 4 и 5:

"§ 4. (1) Изискванията на буква "З", т. 2.3.3 и т. 3.3.3 от приложението към член единствен, ал. 1 за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 1 януари 2014 г.

(2) До 31 декември 2013 г. болницата може да бъде обслужвана от микробиологична лаборатория на територията на населеното място.

§ 5. (1) В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по гастроентерология.

(2) В случаите по ал. 1, ако лабораторията е самостоятелна медико-диагностична лаборатория или структура от лечебно заведение за извънболнична помощ, тя следва да отговаря на изискванията за съответното ниво болнична структура по клинична лаборатория, определени с Наредба № 35 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Клинична лаборатория" (ДВ, бр. 66 от 2010 г.)."

2. Приложението към член единствен, ал. 1 се изменя така:

"МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ"

А. Дефиниция, основна цел и задачи на медицинската специалност "Гастроентерология"

Гастроентерологията е основна медицинска специалност. Целта на специалността "Гастро­ентерология" е придобиване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване и осигуряване на квалифицирано и качествено диагностициране, лечение, рехабилитация и профилактика на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума за постигане на очаквания терапевтичен ефект. Отличителна черта на специалността е интердисциплинарният й характер, обусловен от наличието на припокриващи се области с други медицински специалности с хирургична и терапевтична насоченост, отразени по-долу.

Медицинската специалност гастроентерология включва:

1. Диагностика и специализирано лечение на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

2. Проследяване ефективността на приложената терапия.

3. Извършване на профилактични дейности.

4. Определяне и степенуване късните последици на гастроентерологичните болести.

5. Диагностика и лечение на онкологичните заболявания на посочените органи.

6. Интегриране с два основни диагностично-лечебни метода: ендоскопията и абдоминалната ехография.

7. За осъществяване на диагностична и терапевтична прецизност взаимодействие с други специалности - клинична лаборатория, образна диагностика, микробиология, вирусология, клинична имунология, обща и клинична патология, медицинска генетика и други.

Б. Изисквания за осъществяване на дейност по гастроентерология

Медицински стандарт "Гастроентерология" регламентира изискванията по отношение на:

1. Структурата на гастроентерологичната помощ.

2. Човешките ресурси.

3. Оборудването на лечебните заведения с апаратура и консумативи съобразно тяхното ниво.

4. Методите на диагностика и лечение.

В. Направления и дейности

І. Диагностика, лечение и продължително клинично наблюдение на органични заболявания и функционални нарушения на гастроинтестиналния тракт, хепато-билиарната система, панкреаса, абдоминалната кухина, перитонеума и ретроперитонеалното пространство.

ІІ. Ендоскопия (горна, долна) с диагностична и лечебна цел.

ІІІ. Абдоминална ехография - конвенционална, доплерова, интервенционална, ендоскопска, контрастна и други (еласттография).

ІV. Функционална диагностика.

V. Лапароскопия, лапароскопска ехография.

VІ. Хранене и диетология на гастроентерологичните заболявания.

VІІ. Профилактика на гастроентерологичните заболявания.

Г. Основни методи на диагностика в гастроентерологията

І. Анамнеза и интерпретация на данните.

ІІ. Физикални методи на изследване.

ІІІ. Анализ на лабораторни изследвания: химични, биохимични, имунологични, вирусологични, молекулярно-биологични, бактериологични и други.

ІV. Функционални методи: сондови методи, дихателни тестове, фекални тестове.

V. Инвазивни процедури с диагностична цел - коремна парацентеза.

VI. Биопсични методи за хистологична диагноза на бенигнени и малигнени гастроентерологични заболявания - сляпа чернодробна биопсия, тънкочревна биопсия, биопсия на туморни лезии и др.

VII. Ендоскопски изследвания:

1. Езофагогастродуоденоскопия, ниска проксимална ентероскопия.

2. Ентероскопия, капсулна ендоскопия.

3. Долна ендоскопия - ректороманоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия.

4. Ендоскопски интервенционални процедури за цитологична и хистологична диагноза и лечебни процедури.

5. Ендоскопска холангио-панкреатография с лечебни процедури.

6. Диагностична лапароскопия.

VІІІ. Абдоминална ехография.

1. Конвенционална ехография тип "сива скала".

2. Доплерова ехография - дуплекс, триплекс скениране.

3. Контрастна ехография.

4. Интервенционална ехография.

4.1. Тънкоиглена аспирационна биопсия под ултразвуков контрол.

4.2. Целенасочена хистологична биопсия.

4.3. Електронномикроскопска биопсия.

4.4. Перкутанна трансхепатална холангиография.

4.5. Перкутанна панкреатография.

4.6. Други комбинации по образно диагностични методи.

5. Ендоскопска ехография: гoрноендоскопска ехография и долноендоскопска ехография с ригидна сонда (ендоректална ехография) и флексибилна сонда.

5.1. Без биопсия.

5.2. С целенасочена пункция за цитологично, хистологично и микробиологично изследване.

6. Лапароскопия и лапароскопска ехография със и без биопсия.

ІХ. Изискване в контекста на диагностичния алгоритъм на други диагностични методи извън специалността.

Д. Основни методи на лечение в гастро­ентерологията

І. Медикаментозно лечение.

1. Назначаване на консервативна терапия.

2. Проследяване на ефекта й и промяна при ниска ефективност.

3. Подготовка за продължителна терапия след овладяване на основни симптоми при хроничните болести.

4. Прекратяване на лечението след оздравяване на острия процес.

ІІ. Коремна парацентеза с лечебна цел.

ІІІ. Ендоскопски процедури с лечебна цел:

1. На хранопровода, стомаха и червото:

1.1. Дилатация на стриктури (бенигнени и малигнени) и сфинктерни зони - бужиране, балонна дилатация при ахалазия.

1.2. Полипектомии.

1.3. Поставяне на протези при обструкция.

1.4. Локално лечение на варици при портална хипертония.

1.5. Ендоскопска хемостаза при остро кървене

1.6. Ендоскопска екстракция на чуждо тяло.

1.7. Ендоскопска мукозна резекция (макробиопсия).

1.8. Ендоскопска гастро-ентеростома.

1.9. Кръвоспиращи техники в колона и аналната зона.

1.10. Други процедури.

2. На жлъчната система и панкреаса:

2.1. Ендоскопска папилосфинктеротомия.

2.2. Ендоскопска екстракция на конкременти от холедоха или общия жлъчен или панкреасен канал - със и без литотрипсия.

2.3. Ендоскопски назобилиарен и назопанкреасен дренаж.

2.4. Ендоскопска гастро- или дуоденокистостомия със или без протезиране.

2.5. Ендоскопска дилатация.

2.6. Ендоскопско протезиране.

2.7. Лечебни процедури при ендоскопска ехография - тънкоиглено инжектиране на лекарства, аспирация на парагастрални, ретроперитонеални и панкреасни кисти.

3. Ендоскопски профилактични процедури.

4. Други процедури.

ІV. Лечебни процедури под ултразвуков контрол.

1. Гастроинтестинален тракт:

1.1. Гастростома, ентеростома под ехографски контрол.

1.2. Аспирация на перианоректални абсцеси под ендоехографски контрол.

2. Черен дроб.

2.1. Лечение на паразитни и непаразитни кисти - ПАИР техника.

2.2. Пункционно и дренажно лечение на абсцеси, разпадни ракови зони, интрахепатални хематоми.

2.3. Аблация на тумори - първични и метастатични.

3. Слезка:

3.1. Перкутанна аспирация на хематоми, абсцеси, разпадни ракови огнища, паразитарни и непаразитарни кисти.

4. Жлъчна система:

4.1. Перкутанна холецистиостома.

4.2. Външен билиарен дренаж - вкл. с преминаване във вътрешен.

5. Панкреас:

5.1. Перкутанно и дренажно лечение на остър некротизиращ панкреатит.

5.2. Пункционно и дренажно лечение на панкреасни кисти, псевдокисти и абсцеси.

6. Коремна кухина и ретроперитонеум:

6.1. Перкутанно пункционно и дренажно лечение на интраабдоминални и ретроперитонеални кисти, абсцеси, локализирани изливи.

Е. Апаратура

І. Ендоскопска апаратура:

1. Апарати за горна ендоскопия:

1.1. Конвенционални апарати: гастроскоп, дуоденоскоп, сигмоидоскоп, ректоскоп, колоскоп.

1.2. Ендоскопски апарати за специализирана интервенционална ендоскопия.

1.3. Ентероскоп, набор за капсулна ендоскопия.

2. Апарат за ендоскопска ехография, включително видеоехография.

3. Лапароскоп с апаратура за лапароскопска ехография.

4. Източник за светлина, аспирационна помпа, апаратура за дезинфекция, източник на високочестотен ток.

5. Специализирани набори за ендоскопски диагностични и лечебни процедури.

6. Архивиращи устройства.

7. Стерилизатори.

ІІ. Абдоминална ехография:

1. Апарати от нисък клас:

1.1. Техническа характеристика - "сива скала", мултичестотни секторни, линейни за повърхностни структури или конвексни транс­дюсери 2,5 - 7 MHz, електронно фокусиране, достатъчен брой синхронизирани канали, най-малко два входа.

1.2. Архивиращи устройства - задължително условие за всички класове.

1.3. Използват се за целите на извънболничната помощ и като преносими до леглото на болния и в операционните зали на лечебните заведения за болнична помощ.

1.4. Апаратите от нисък клас са задължителни за болници, в които има отделения/клиники от I ниво, както и за интраоперативна дейност, ползвайки специални трансдюсери.

2. Апарати от среден клас:

2.1. Техническа характеристика - освен базовите изисквания на ниския клас апаратите от среден клас са с подобрен софтуер за висока резолюция (разделителна способност) и притежават Доплерова система с възможности за дву- или триизмерно изображение (2D - 3D).

2.2. Апаратите от среден клас са задължителни за болници, в които има отделения/клиники от II ниво.

2.3. Предимство е наличието на апарати от среден клас за извънболничните структури и за болници, в които има отделения/клиники от I ниво.

3. Апарати от висок клас:

3.1. Техническа характеристика - мощни скенери с най-съвременна технология, които притежават посочените по-горе устройства, и към тях: тъканно хармонично изображение, хармоничен Доплер, препоръчително с възможност за осигуряване на нисък механичен индекс за контрастни изследвания, три- и четириизмерно изображение (3D - 4D).

3.2. Аксесоари за интервенционални процедури под ехографски контрол.

3.3. Към този клас се причисляват апаратите за горна, долна и лапароскопска ехография (ехографска видеоендоскопия) и т. нар. минисонда за интрадуктални изследвания.

3.4. Тази апаратура е необходима за болници, в които има отделения и клиники от III ниво.

3.5. Работата с тази апаратура изисква допълнително обучение на лекарите, извършващи консултативна дейност и интервенционални процедури под ехографски контрол.

Ж. Човешки ресурси в клиника/отделение по гастроентерология

1. Началник на клиника/отделение по гастроентерология е лекар с призната специалност по гастроентерология. Началникът на клиника следва да е и хабилитирано лице.

2. В клиника/отделение по гастроентерология работят лекари с придобита специалност по гастроентерология, друга медицинска специалност (вътрешни болести; хирургия), лекари в процес на специализация и лекари без придобита специалност.

3. Броят на лекарите със специалност не може да е по-малко от 50% от общия брой на работещите лекари.

4. Лекарите, извършващи високоспециализирана дейност в отделения/клиники по гастроентерология, трябва да са придобили професионална квалификация за извършването им.

5. Специалисти по здравни грижи в клиники/отделения по гастроентерология:

5.1. Старша медицинска сестра - 1 на клиника/отделение по гастроентерология с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи".

5.2. Сестрински състав - минимум 4 сестри за осигуряване на непрекъснат работен график в самостоятелна структура. Предимство е съотношението сестри:лекари - 2:1.

З. Организация и структура на гастроентерологичната помощ. Нива на компетентност

1. І ниво на компетентност (клиника/отделение по вътрешни болести):

1.1. Дейности по отношение на болни с гастроентерологични заболявания могат да се осъществяват като част от дейността на отделение/клиника от съответното или по-високо ниво на компетентност по медицинската специалност "Вътрешни болести".

1.2. В тези структури на лечебни заведения за болнична помощ се извършва диагностика на заболявания, които изискват "конвенционална абдоминална ехография" или "конвенционална горна и долна гастроентероинтестинална ендоскопия". Диагностика и лечение на остри, обострени и хронични гастроентерологични заболявания, без комплицирано протичане и при които не се предполагат инвазивни диагностични и терапевтични процедури, изискващи високо нивo на компетентност (голяма сложност). Лечение на вече диагностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани.

1.3. Необходима налична апаратура в лечебното заведение, използвана за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата: фиброгастроскоп, фибросигмоидо- или фиброколоноскоп; наличие на УЗ апарат нисък или среден клас.

1.4. Други изисквания към структурите от това ниво - прилагат се изискванията за нивото, определени с медицинския стандарт "Вътрешни болести".

2. ІІ ниво на компетентност (клиника/отделение по гастроентерология; клиника/отделение по вътрешни болести II или III ниво)

2.1. Минимален брой специалисти

2.1.1. В клиника/отделение по гастроентерология работят минимум 3 (трима) лекари, от които минимум 2 (двама) със специалност по гастроентерология.

2.1.2. От работещите в структурата лекари-специалисти минимум 1 с квалификация по "Абдоминална Доплерова ехография - второ ниво" и минимум 1 с квалификация по "Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия - второ ниво".

2.2. Необходима налична в лечебното заведение апаратура, използвана за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата по гастроентерология:

2.2.1. Абдоминална ехография - наличие на минимум един среден клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография. Възможностите за интервенционални процедури под УЗ, контрастноусилена ехография и ендоскопска или ендоректална ехография са препоръчителни, но не задължителни.

2.2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоскопия - наличие на минимум един (видео)фиброгастроскоп, минимум един видеофибродуоденоскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на горна видеоендоскопия са препоръчителни. Необходимост от един видеодуоденоскоп при наличие на специалист със свидетелство за професионална квалификация по "Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) и свързаните с нея интервенционални процедури - трето ниво".

2.2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоскопия - наличие на минимум един (видео)фиброколоноскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на долна видеоендоскопия са препоръчителни.

2.2.4. Ректороманоскопия (РРС) - наличие на минимум един ректоскоп.

2.3. Други условия:

2.3.1. Наличие на територията на лечебното заведение на клинична лаборатория II ниво с възможност за:

2.3.1.1. извършване на стандартен клинико-лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология на Er, C реактивен протеин, коагулационен статус, кръвна захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина - общо изследване;

2.3.1.2. извършване на специализирани биохимични, серологични, имунологични и др. клинико-лабораторни изследвания.

2.3.2. Наличие на територията на лечебното заведение или на населеното място (сключен договор) на структура за извършването на вирусологични изследвания е препоръчително, но не задължително.

2.3.3. Наличие в лечебното заведение на микробиологична лаборатория, с възможност за обезпечаване със стандартни и определени специализирани (ELISA и др.) микробиологични изследвания.

2.3.4. Наличие в лечебното заведение на структура за образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура за изследване на ГИТ. Осигурена КТ или МР апаратура на територията на населеното място, с осигуряване непрекъснато 24-часово обслужване на болницата, включително и при спешни състояния.

2.3.5. Наличие в лечебното заведение на анестезиологичен екип съгласно Медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение" за обезпечаване при необходимост на процедури под анестезия и реанимационни дейности.

2.3.6. Наличие на хирургично отделение/клиника или договор с лечебно заведение за болнична помощ, осъществяващо хирургична дейност на територията на населеното място, е препоръчително.

2.3.7. Наличие на собствена или осигурена по договор структура (отделение/лаборатория) по обща и клинична патология на територията на населеното място.

2.4. Инструментални изследвания, извършвани в структура по гастроентерология ІІ ниво:

2.4.1. Абдоминална ехография:

2.4.1.1. за практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква квалификация по "конвенционална абдоминална ехография";

2.4.1.2. за практикуване на абдоминална Доплер ехография се изисква квалификация по "абдоминална Доплер ехография - второ ниво";

2.4.1.3. при наличие на специалист с професионална квалификация по "Интервенционална и ендоскопска абдоминална ехография - трето ниво", при съответна апаратура и задължително осигурена възможност за реанимационни и хирургични дейности може да се извършват в пълен обем процедури от интервенционалната и ендоскопската ехография.

2.4.2. Горна и долна гастроинтестинална ендоскопия:

2.4.2.1. за практикуване на конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по "конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с биопсия - първо ниво";

2.4.2.2. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по "Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия - второ ниво";

2.4.2.3. при наличие на специалист със сертификат за професионална квалификация по "Ендоскопска ретроградна холанциопанкреатография (ЕРХПГ) и свързаните с нея интервенционални процедури - трето ниво" и съответна апаратура (видеоколохоскоп) със задължителна обезпеченост от анастезиологичен, реанимационен и хирургичен екип може да се осъществяват в пълен обем интервенционални диагностични и терапевтични процедури на жлъчните пътища и панкреаса.

2.5. В структура по гастроентерология ІІ ниво на компетентност се осъществяват следните дейности - диагностика и лечение на остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни диагностични и терапевтични процедури:

2.5.1. Диагностика, консервативно лечение съобразно компетентностите на І и ІІ ниво на основни и някои по-редки нозологични единици в гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума, разрешаване на ДД проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни и инструментални изследвания за диагностика, изискващи по-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение.

2.5.2. Абдоминална Доплер ехография - изисква се допълнителна квалификация по абдоминална Доплер ехография.

2.5.3. Инвазивни процедури под ултразвуков контрол (УЗК). Практикуват се от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация при наличие на посочените УЗ апаратура и задължителни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол.

2.5.4. Интервенционална горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана ендоскопска апаратура за конкретни високо­специализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури.

2.5.5. Извършване на перкутанна чернодробна биопсия.

2.5.6. Извършване на диагностична и/или терапевтична парацентеза.

2.5.7. Диагностика и при наличие на съответна техника определяне на стадия на онкологичните заболявания в гастроентерологията (с локализация в хранопровод; стомах, тънки черва, дебело черво, анален канал, черен дроб, панкреас, жлъчна система, перитонеум, ретроперитонеум и др.).

2.5.8. Долекуване на вече диагностицирани на същото или по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани.

2.5.9. Симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастро­ентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

2.5.10. Провеждане на обучение и допълнителни квалификации в сферата на гастроен­терологията съобразно нормативните актове.

2.6. Минимален обем дейност - минимум 380 преминали болни на 10 болнични легла годишно.

3. ІІІ ниво на компетентност (клиника/отделение по гастроентерология)

3.1. Минимален брой специалисти: минимум 6 лекари, от които минимум 4 лекари с призната специалност по гастроентерология, минимум 3 с квалификация по конвенционална абдоминална ехография, минимум 2 с квалификация по абдоминална Доплер ехография, минимум 1 с квалификация по интервенционална абдоминална ехография; минимум 3 с квалификация по конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия, минимум 2 с квалификация по интервенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и минимум 1 с квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури.

3.2. Необходима налична апаратура в лечебно заведение, използвана за нуждите на диагностично-лечебния процес, в което има структура по гастроентерология ІІІ ниво на компетентност, за извършване на:

3.2.1. Абдоминална ехография - препоръчително е наличие на минимум един висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография, контрастноусилена ехография и ендоскопска ехография и минимум един среден или висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография и ендоректална ехография. Минимум единият от двата апарата следва да бъде оборудван за извършване на интервенционални процедури под УЗ контрол. Възможностите за лапароскопска и интраоперативна ехография са препоръчителни.

3.2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоскопия - наличие на минимум два видеогастроскопа, минимум един видеодуоденоскоп. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на горна видеоендоскопия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на горна видеоендоскопия, както и извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса е препоръчително.

3.2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоскопия - наличие на минимум два видео­колоноскопа. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на долна видеоендоскопия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на долна видеоендоскопия е препоръчително.

3.2.4. РРС - наличие на минимум един ректоскоп.

3.3. Други условия:

3.3.1. Наличие на територията на лечебното заведение на клинична лаборатория II или III ниво с възможност за:

3.3.1.1. извършване на стандартен клинико-лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология Er, коагулационен статус, С реактивен протеин, кр. захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина - общо изследване;

3.3.1.2. извършване на специализирани биохимични, серологични, имунологични и др. клинико-лабораторни изследвания; извършването на вирусологични изследвания е задължително.

3.3.2. Наличие в лечебното заведение на структура по образна диагностика, разполагаща с рентгенова апаратура за изследване на ГИТ. Наличието на КТ или МР апаратура е задължително на територията на населеното място и с осигуряване на непрекъснато 24-часово обслужване на болницата, включително и при спешни състояния.

3.3.3. Наличие на микробиологична лаборатория в лечебното заведение, с възможност за ЕLISA изследвания.

3.3.4. Наличие в лечебното заведение на отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение и с обезпечаване на процедури под анестезия и реанимационни дейности при необходимост.

3.3.5. Наличие в лечебното заведение на хирургично отделение/клиника II или III ниво на компетентност. Допуска се договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място.

3.3.6. Наличие на територията на населеното място на структура (отделение/лаборатория) по обща и клинична патология.

3.3.7. Наличие на съвременна аудио-визуална апаратура и помещения, осигуряващи наличие на съвременно ниво на обучение.

3.4. Инструментални изследвания в структура по гастроентерология ІІІ ниво.

3.4.1. Абдоминална ехография:

3.4.1.1. за практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква квалификация по конвенционална абдоминална ехография;

3.4.1.2. за абдоминална Доплер ехография се изисква квалификация по абдоминална Доплер ехография;

3.4.1.3. за практикуване на интервенционална и ендоскопска ехография се изисква наличие на съответна апаратура, квалификация по интервенционална абдоминална ехография, както и задължителна възможност за реанимационни дейности и хирургична обезпеченост при възникване на усложнения.

3.4.2. Горна гастроинтестинална ендоскопия:

3.4.2.1. за практикуване на конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по горна гастроинтестинална ендоскопия;

3.4.2.2. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.4.2.3. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроин­тестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност;

3.4.2.4. за практикуване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високо­специализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса се изисква квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури.

3.4.3. Долна гастроинтестинална ендоскопия:

3.4.3.1. за практикуване на конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по долна гастроинтестинална ендоскопия;

3.4.3.2. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.4.3.3. за практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квалификация за интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност.

3.5. В структура по гастроентерология трето ниво се осъществяват следните дейности:

3.5.1. Лечение на всички остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури:

3.5.1.1. диагностика, консервативно лечение на всички заболявания в областта на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума;

3.5.1.2. разрешаване на сложни диференциалнодиагностични проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни, инструментални и инвазивни изследвания за диагностика, изискващи най-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение;

3.5.1.3. абдоминална Доплер ехография - изисква се квалификация по абдоминална Доплер ехография;

3.5.1.4. инвазивни процедури под УЗ контрол съобразно компетентностите на ІІІ ниво; Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация по интервенционална абдоминална ехография при наличие на посочените УЗ апаратура и задължителни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни високоспециализирани диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол;

3.5.1.5. интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност; последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация по интервенционална (високо­специализирана) горна и долна гастроинте­стинална ендоскопия с умерена сложност при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури с умерена сложност;

3.5.1.6. интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност; практикуват се от лекар с призната специалност по гастроентерология; хирургия с допълнителна квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с висока сложност;

3.5.1.7. ендоскопска ретроградна холангио­панкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса;

3.5.1.8. извършване на перкутанна чернодробна биопсия;

3.5.1.9. извършване на диагностична и/или терапевтична парацентеза;

3.5.1.10. определяне и провеждане на специализирана биологична терапия при възпалителните чревни заболявания;

3.5.1.11. стартиране на специализирана антивирусна терапия при хронични вирусни хепатити;

3.5.1.12. определяне, насочване, подготовка и проследяване на болни за и след чернодробна трансплантация (изисква се допълнителна квалификация);

3.5.1.13. лечение на вече диагностицирани заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани;

3.5.1.14. симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума;

3.5.1.15. извършване на междуболнични консултации в сферата на гастроентерологията;

3.5.1.16. провеждане на обучение и допълнителни квалификации в сферата на гастроен­терологията съобразно нормативните актове.

3.5.2. Диагностика и стадиране на онкологични заболявания в гастроентерологията (с локализация в хранопровод, стомах, тънки черва, дебело черво, анален канал, черен дроб, панкреас, жлъчна система, перитонеум, ретроперитонеум и други).

3.6. Минимален обем дейност - минимум 380 преминали болни на 10 разкрити болнични легла годишно или над 90 % използваемост на легловия фонд.

3.7. Дейностите по т. 5 могат да бъдат извършвани и в болнични структури по медицинската специалност "Вътрешни болести" от ІІІ ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт "Гастроентерология" за структура от ІІІ ниво.

И. Консултативна дейност и контрол на качеството на осъществяваната дейност

1. Консултации в гастроентерологична структура се осъществяват от лекари с призната специалност по гастроентерология.

2. Начин на извършване на консултациите:

2.1. Консултации от републикански консултанти по ред, определен в наредба на министъра на здравеопазването.

2.2. Консултации на място, по желание на началника на гастроентерологичната структура и след разрешение на ръководителя на лечебното заведение.

2.3. След транспортиране на пациента в лечебното заведение за болнична помощ, в което работи консултантът, със или без последваща хоспитализация.

2.4. Регулярни консултации, които се осъществяват от избрани от ръководството на лечебното заведение водещи лекари с призната специалност по гастроентерология.

2.5. Други форми на консултативна помощ.

3. Разноските за консултациите (пътни, дневни, хонорар) се изплащат съгласно действащите нормативни актове.

К. Контрол на качеството на дейността

Eжегодно Българското дружество по гастроентерология, ендоскопия и абдоминална ехография актуализира консенсусите на болестните единици, задължителни за всички практикуващи гастроентерология."

§ 5. В Наредба № 23 от 2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Лицево-челюстна хирургия" (обн., ДВ, бр. 113 от 2002 г.; изм. и доп., бр. 65 от 2010 г.) се правят следните изменения и допълнения:

1. Думите "Заключителни разпоредби" се изменят с "Преходни и заключителни разпоредби" и в тях се създават § 5, 6 и 7:

"§ 5. (1) Изискванията на приложението към член единствен, ал. 1 за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 1 януари 2014 г.

(2) До 31 декември 2013 г. болницата може да бъде обслужвана от микробиологична лаборатория на територията на населеното място.

§ 6. Стандартните и специфичните оборудване и апаратура, посочени в приложението към член единствен, ал. 1, ако не могат да бъдат осигурени за всяка клинична структура, следва да бъдат осигурени в лечебното заведение в брой и по специфика, достатъчни за обезпечаване изпълнението на изискванията за компетентност и обем дейност на всяка от структурите по нива.

§ 7. (1) В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по лицево-челюстна хирургия.

(2) В случаите по ал. 1, ако лабораторията е самостоятелна медико-диагностична лаборатория или структура от лечебно заведение за извънболнична помощ, тя следва да отговаря на изискванията за съответното ниво болнична структура по клинична лаборатория, определени с Наредба № 35 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Клинична лаборатория" (ДВ, бр. 66 от 2010 г.)."

2. Приложението към член единствен, ал. 1 се изменя така:

"МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ"

1. Въведение

1.1. Обект на стандарта е медицинската специалност "Лицево-челюстна хирургия" (ЛЧХ).

1.2. Стандартът е изработен съобразно съществуващото законодателство в Република България, като за основа са ползвани утвърдените вече стандарти по специалността "Хирургия".

1.3. Хирургичното лечение по тази специалност се провежда в лечебни заведения за извънболнична помощ и основно в хирургично отделение или клиника в болница за активно лечение с обособена операционна зона. Обемът на извършваната хирургична дейност в тях се определя от:

1.3.1. общопрофилен или профилиран (тясноспециализиран) характер на хирургичното отделение/клиника/болница;

1.3.2. брой, специализация, компетентност на лекарите/лекарите по дентална медицина - хирурзи, работещи на щат в звеното/болницата;

1.3.3. възможности на болницата за пред-, интра- и следоперативни диагностични изследвания;

1.3.4. оборудване на хирургичното отделение/клиника/болница и на операционните зали;

1.3.5. възможности за интердисциплинарни консултации, вкл. профилирани (тясноспециализирани) хирургически консултации и формиране на смесени хирургични екипи.

1.4. Тези фактори определят обема и сложността на оказваната хирургическа помощ на следните нива в лечебната мрежа:

1.4.1. лечебни заведения за извънболнична помощ;

1.4.2. болница за активно лечение;

1.4.3. специализирана болница за активно лечение по лицево-челюстна хирургия (с ранг на университетска болница).

1.5. Медицинският стандарт по лицево-челюстна хирургия има за цел да формулира общовалидни норми, важащи за хирурзите, работещи независимо от обема на извършваната от тях оперативна дейност в посочените лечебни заведения за извънболнична и болнична дентална/медицинска помощ.

1.6. От изпълнението на основната цел произтичат следните задачи:

1.6.1. определяне периметъра на специалността;

1.6.2. определяне реда и начина на придобиване на специалността;

1.6.3. определяне местата за практикуване на специалността;

1.6.4. определяне на организацията на работа в посочените лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ;

1.6.5. определяне нивата на компетентност в рамките на специалността;

1.6.6. определяне правата на пациента, подлежащ на хирургическо лечение, както и на медицинския и немедицинския персонал.

1.7. Нормите в медицинския стандарт са два вида:

1.7.1. норми със задължителен характер - по отношение на медицински дейности и структури на национално и регионално ниво; те формират адекватни по обем дейности, осигуряващи безопасността на пациента (диагностични методи, терапевтични методи, организационни структури, изисквания за оборудване, консумативи, лекарства и др.);

1.7.2. норми с препоръчителен характер - те дефинират определения, чието спазване осигурява по-високо качество на медицинската дейност; отразяват научнообусловена етапност във въвеждането на нови методи и оборудване, в квалификацията на кадрите, в зависимост от професионалната подготовка на персонала и финансовите възможности; препоръчителните норми се въвеждат след изпълнението на задължителните.

1.8. Лицево-челюстната хирургия е медицинска специалност, занимаваща се с диагнозата и лечението на група заболявания, при които използването на операция е задължително или потенциално възможно.

1.9. Лицево-челюстната хирургия обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести в лицево-челюстната и шийната област. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на лицето, лицевите и челюстните кости и шията. Лицево-челюстната хирургия изисква задълбочени познания по анатомия, физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, инвазивни изследвания, предоперативно оценяване, постоперативно хранене и грижи, интензивни грижи, травматология, онкология, неврохирургия и др.

2. Базова характеристика на специалността "Лицево-челюстна хирургия"

2.1. Лицево-челюстната хирургия е медицинска специалност.

2.2. Специалистът по лицево-челюстна хирургия е лекар по дентална медицина, придобил специалността "Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия", или лекар, придобил специалността "Лицево-челюстна хирургия" съгласно действащите нормативни актове.

2.3. Хирургът - специалист по лицево-челюстна хирургия, има право да извършва самостоятелни хирургични намеси в лицево-челюстната област и шията, както и в някои отдалечени райони на човешкото тяло, но в обем, съответстващ на придобитата компетентност (приложение № 1).

2.4. Лицево-челюстната хирургия обхваща обема от хирургични заболявания на лицето, лицевите и челюстните кости, зъбите и околозъбните тъкани, шията, както и пластично-възстановителните и реконструктивните операции в посочените области. Тя обхваща следните по-големи раздели на заболявания:

2.4.1. Гнойно-септична лицево-челюстна хирургия - третира възпалителните заболявания (абсцеси и флегмони) в областта на лицето, прилежащите му ложи, околочелюстните ложи, шията и остеомиелитите на челюстните и лицевите кости, одонтогенни синуити, лимфаденити, екзацербирали кисти и др.

2.4.2. Лицево-челюстна травматология - третира нараняванията на меките тъкани и фрактурите на лицевите и челюстните кости и прилежащите им тъкани.

2.4.3. Лицево-челюстна онкология - третира онкологичните заболявания в областта на устната кухина, лицето и шията, челюстните кости, както и съпътстващите ги органи в тези области.

2.4.4. Заболявания "Вария" - това са група от заболявания, характерни само за лицево-челюстната област, каквито са заболяванията на слюнчените жлези, лицевите нерви, темпоро-мандибуларната става, синдроми и др.

2.4.5. Лицево-челюстна пластично-възстановителна, реконструктивна и ортогнатична хирургия - третира група заболявания както на вродени, така и на придобити дефекти, малформации и деформации в областта на лицето, челюстните кости, съзъбието.

2.5. В този смисъл лицево-челюстната хирургия обхваща голям обем оперативни интервенции, които изискват освен основни познания по лицево-челюстна хирургия, така и познания по някои други хирургични дисциплини, каквито са: орална хирургия, ортопедия и травматология, пластично-възстановителна хирургия, обща хирургия, неврохирургия и т.н.

2.6. Според своя обем и сложност оперативните намеси биват малки, средни, големи (сложни) и високоспециализирани (много сложни).

2.7. Според срока, налагащ необходимостта от хирургическа намеса, операциите биват спешни и планови.

2.8. Според продължителността на престоя на хирургично болния се различават: амбулаторна, еднодневна хирургия и хирургия за повече от един ден.

2.9. Еднодневна хирургия (one-day surgery, daily surgery) означава приложение на хирургични (оперативни) методи в планов ред в рамките на един ден без осигуряване на болнично легло за хоспитализация за по-продължителен престой в лечебното заведение.

3. Ниво на компетентност:

3.1. Хирургичното лечение и диагностиката по тази специалност се извършват в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.

3.2. В рамките на специалността "Лицево-челюстна хирургия" не се извършва дейност като първо ниво на компетентност.

3.3. Лицево-челюстна хирургия се извършва като второ и трето ниво на компетентност в лечебни заведения за болнична помощ.

3.4. Изисквания за осъществяване на дейности от II ниво на компетентност по специалността "Лицево-челюстна хирургия" в самостоятелна структура - клиника или отделение на болница за активно лечение:

3.4.1. в структурата се извършват всички видове оперативни интервенции в областта на лицево-челюстната хирургия;

3.4.2. в структурата работят най-малко двама лекари със специалност ("Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия" и/или "Лицево-челюстна хирургия"), от които поне един със специалност "Лицево-челюстна хирургия";

3.4.3. извършват се най-малко 250 операции годишно;

3.4.4. болницата, в която е разположена структурата, трябва да разполага с клинична лаборатория ниво ІІ на територията на лечебното заведение и образна диагностика; микробиологична лаборатория на територията на лечебното заведение; необходимо е болницата да има възможности за изследване на пациентите чрез компютърно-аксиална томография (КАТ) или за ползване на магнитнорезонансна томография (МРТ), намиращи се на територията на съответното населено място, като се осигури 24-часов достъп, включително в условията на спешност.

3.5. Изисквания за осъществяване на дейности от III ниво на компетентност по специалността "Лицево-челюстна хирургия" в самостоятелна структура - клиника или отделение на болница за активно лечение:

3.5.1. в структурата се извършват всички видове оперативни интервенции в областта на лицево-челюстната хирургия, включително с голям и много голям обем и сложност;

3.5.2. в структурата работят най-малко двама лекари със специалност лицево-челюстна хирургия;

3.5.3. извършват се най-малко 500 операции годишно, от които поне 50 % с голям и много голям обем и сложност;

3.5.4. болницата, в която е разположена структурата, трябва да разполага с клинична лаборатория ниво ІІ или III и микробиологична лаборатория на територията на лечебното заведение; необходимо е болницата да има възможности за изследване на пациентите чрез компютърно-аксиална томография (КАТ) или за ползване на магнитнорезонансна томография (МРТ), намиращи се на територията на съответното населено място, като се осигури 24-часов достъп, включително в условията на спешност.

3.6. Лечебното заведение, в което се извършват дейности от III ниво на компетентност по специалността "Лицево-челюстна хирургия", трябва да разполага със следната апаратура:

3.6.1. операционни маси - 2 бр.;

3.6.2. операционни лампи - 2 бр.

4. Стандарти за устройство на помещения, в които се извършват хирургични дейности. Стандарти за структура на болнично звено за оказване на хирургическа помощ

4.1. Хирургичен кабинет в лечебни заведения за извънболнична дентална/медицинска помощ:

4.1.1. Хирургичният кабинет съгласно Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) има две функционално свързани работни помещения: кабинет за прегледи (мин. площ 12 кв.м) и манипулационна (амбулаторна операционна) с мин. площ 9 кв.м. Второто помещение се използва за извършване на манипулации и за амбулаторни операции.

4.1.2. Самостоятелно разположеният хирургичен кабинет има освен това: спомагателни помещения (задължителни) - чакалня и санитарен възел, и допълнителни помещения (незадължителни), в зависимост от спецификата на дейност - допълнителни работни помещения, стерилизационна, регистратура, апаратни, складове, сервизни помещения и др.

4.1.3. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Изисквания към устройството на помещенията:

4.1.3.1. минималната светла височина на помещенията при самостоятелно разположен хирургичен кабинет е 2,20 м, а в рамките на медицински, дентален, медико-дентален и диагностично-консултативен център - 2,50 м;

4.1.3.2. стените на манипулационната, стерилизационната, санитарния възел, както и зоните за санитарните прибори се изпълняват с покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция (гладък фаянс, теракота и др.) на височина от готов под; стените на кабинетите, на помещенията за краткосрочно лечение и наблюдение, на регистратурата и чакалнята и на коридорите се изпълняват с латексова боя и с други покрития, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; не се допускат релефни мазилки;

4.1.3.2. подовите настилки в кабинетите, манипулационната, стерилизационната и санитарните възли са водонепропускливи, позволяващи влажно почистване и дезинфекция; в тези помещения не се допускат подови настилки на текстилна основа; в останалите помещения подовите настилки трябва да са топли, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

4.1.3.3. осветлението в различните видове помещения отговаря на изискванията на БДС 1786-84 "Осветление. Естествено и изкуствено"; допускат се без естествено осветление следните помещения: санитарен възел, апаратни, складове, сервизни помещения и други неработни помещения;

4.1.3.4. в помещенията, за които не е осигурено естествено проветряване, се предвижда механична вентилация или климатизация;

4.1.3.5. всеки кабинет, манипулационна и санитарен възел се оборудват с мивка с течаща топла и студена вода, отговаряща на изискванията на вода за пиене;

4.1.3.6. помещенията се обзавеждат с мебели и съоръжения, позволяващи влажно почистване и дезинфекция;

4.1.3.7. задължително се осигуряват складови помещения или обособено място за разделно съхранение на чистите и използвани постелъчен инвентар и работно облекло, вкл. обвивки на инвентара, както и за съхранение на съдовете и препаратите за почистване и дезинфекция на помещенията.

4.1.4. Инсталационни изисквания - отоплителните, вентилационните, климатичните, водопроводните и канализационните инсталации, електрозахранването и електрическите уредби отговарят на съответните нормативни технически изисквания.

4.1.5. Изисквания към извършването на някои дейности:

4.1.5.1. допуска се сключването на договори с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариума и превързочния материал;

4.1.5.2. изпирането на постелъчния материал и работното облекло се извършва в перални, предназначени за целта;

4.1.5.3. при работа в хирургична практика се спазват изискванията за начини и средства за дезинфекция в здравните заведения, за хигиенни норми и изисквания при провеждане на стерилизация в медицинската практика;

4.1.5.4. събирането и временното съхранение на битовите отпадъци и опасните отпадъци от медицинската дейност се извършва разделно, на определени за целта места; отпадъците от медицинската дейност задължително се обеззаразяват с общоприетите дезинфекционни средства, разрешени от МЗ, и се опаковат по начин, който не допуска контакт с тях; опасните отпадъци от медицинската дейност се предават на лицензирани фирми за последващо третиране.

5.2. Хирургично отделение (клиника) в МБАЛ, СБАЛ и СБАЛ по ЛЧХ

5.2.1. Помещенията в тях отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на нормативните изисквания на Министерството на здравеопазването.

5.2.2. Хирургично отделение/клиника/болница има болнични стаи и най-малко 10 болнични легла. Оптималният брой легла в една болнична стая е две до три. Най-малко две от стаите са с едно легло. В детски сектори е допустимо разполагането на повече легла в една стая, но при налична възможност за пълна изолация между тях.

5.2.3. Минималната площ за един болен в самостоятелна стая е 12 кв.м, а в стая с две и повече легла - 6,5 кв.м. В стаи, предназначени за деца, площите варират от 6 до 14 кв.м за деца до 3-годишна възраст и от 5 до 8 кв.м за деца от 3 до 14 години.

5.2.4. В хирургично отделение/клиника/болница се разгръща сектор/отделение за интензивно лечение. Броят на леглата в интензивен сектор/отделение на клиника/болница представлява 5 % от общия им брой. Интензивният сектор/отделение се организира и оборудва съгласно изискванията на медицинските стандарти "Анестезия и интензивно лечение".

5.2.5. Специализираната болница за активно лечение по лицево-челюстна хирургия, всяко ХО/клиника в МБАЛ или СБАЛ трябва да разполага със следните помещения: превързочни стаи за асептични и за септични превръзки, манипулационна, сестринска работна стая, лекарски кабинети, кабинет на главната и старшите сестри, съблекалня, кухненски офис, стая за подготовка на болните за операция или изследване, санитарни помещения за персонала, помещение за дезинфекция, складове, коридори.

Препоръчително е организирането на кабинети за началника на отделението/клиниката, главната/старшата сестра и лекарския персонал в обособена част, отделно от болничните стаи.

Препоръчително е храненето да се организира индивидуално по болничните стаи, а не в обща столова.

5.2.6. Цялостната организация и ред за работа в СБАЛ по ЛЧХ, ХО/хирургична клиника се определят от правилник за устройството, дейността и вътрешния ред.

5.2.7. Задължително е всяка стая да бъде оборудвана със средства за дезинфекция на ръцете. Подовата настилка, стените и мебелите да са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция. На това условие задължително трябва да отговарят и стените в следоперативното отделение, манипулационната, превързочните стаи, сервизните възли, както и разгънатите на територията на болницата/отделението/клиниката диагностични кабинети и лаборатории.

5.2.8. Работните помещения отговарят по размери на хигиенните изисквания за размери, подова настилка и облицовка на стените на нормативно установените за този вид помещения.

5.2.9. Препоръчително е всяка болнична стая да разполага със самостоятелен санитарен възел.

5.2.10. Задължително трябва да бъдат осигурени:

5.2.10.1. мивки с течаща студена и топла (до 80 °С) вода във всички помещения на ХО/клиника/болница с изключение на коридори, складове, съблекалня;

5.2.10.2. централно и локално осветление в болничните стаи, манипулационната, превързочните, лекарските кабинети с осветляемост съгласно нормативните изисквания;

5.2.10.3. аварийно осветление за сектора/отделението за интензивно лечение (съгласно нормативните изисквания);

5.2.10.4. резервен енергоизточник (локален, общоболничен);

5.2.10.5. бактерицидни лампи: стационарни в манипулационни, превързочни стаи, стационарни или подвижни - за болничните стаи, в сектор/отделение за интензивно лечение;

5.2.10.6. особено се препоръчва наличието на климатична инсталация в следоперативния сектор/отделение;

5.2.10.7. централно отопление - особено се препоръчва оформянето на самостоятелен кръг за отопление на следоперативно интензивно отделение/сектор;

5.2.10.8. излазни точки на инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация при норматив: за 50 % от леглата в стаи на сектора/отделението за интензивно лечение.

5.2.11. Мебелите и медицинското оборудване отговарят на предмета на дейност на хирургичното отделение/клиника и позволяват влажно почистване и дезинфекция.

5.2.12. Хирургично отделение/клиника/СБАЛ по ЛЧХ разполага със средства за измиване и дезинфекция, а персоналът спазва принципите за асептика и антисептика.

5.2.13. Хирургично отделение/клиника/СБАЛ по ЛЧХ разполага задължително със:

5.2.13.1. вътрешнокомуникативни връзки (телефони, пейджъри и др.) между кабинети, манипулационна, превързочни, операционен блок, отделение за интензивно лечение, приемен кабинет;

5.2.13.2. инсталация за повикване в болничните стаи (светлинно-информационна, светлинно-блокираща, звукова, комбинирана);

5.2.13.3. при постоянно извършване на спешна помощ се препоръчва наличието на система за бързо и едновременно повикване на необходимия екип.

5.2.14. Чрез сигнализиращите системи и пос­тоянното наблюдение от сестринския персонал трябва да се осигури бърз контакт на лекар и хоспитализиран пациент при възникнали спешни състояния:

5.2.14.1. Болни със септични състояния и усложнения задължително се изолират в септични стаи, обслужвани с отделни инструменти и материали за превръзка, с допълнителни дрехи (препоръчително за еднократна употреба) на персонала и ръкавици, с отделно сортиране и извозване на мръсно бельо и отпадъчни материали.

5.2.15. Еднодневна хирургия се изпълнява в обособени хирургични сектори/отделения или звена към болници или към лечебни заведения за извънболнична помощ, включващи операционна зала и инструментариум за еднодневни операции, стаи с легла за неколкочасов престой и наблюдение на пациентите след анестезия и хирургическа намеса, стая за персонала, склад, сервизни помещения. Звеното ползва хирургичен и анестезиологичен персонал от основните хирургични отделения/клиники, както и от общите обслужващи звена.

5.3. Операционна зона (сектор, зали, блок):

5.3.1. Място за провеждане на операции. Хирургическите намеси се изпълняват в обособени територии на лечебните заведения: а) към хирургични кабинети на лечебни заведения за извънболнична помощ (амбулаторна операционна/манипулационна); б) амбулаторна операционна зала към приемен кабинет на хирургично отделение/клиника; в) обособен операционен сектор със зала за амбулаторна и еднодневна хирургия и отделение (стая) за пред- и следоперативен престой; г) операционна зона (операционна зала или зали, операционен блок).

5.3.2. Териториално мястото, където се извършва хирургическа намеса, трябва да позволява безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала; от последната - към стая/зала за възстановяване от анестезия към клинично звено за интензивно лечение или към болнична стая в хирургичен стационар.

5.3.3. Мястото за извършване на хирургическа намеса разполага с оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност.

5.3.4. Операционната зала се разполага в изолирана, но удобна за комуникация територия на болницата. При наличие на повече от едно отделение/клиника с хирургичен предмет на работа се препоръчва формирането на операционен блок, концентриращ персонал и дейности с еднопосочни изисквания.

5.3.5. Специализираната болница по лицево-челюстна хирургия/хирургичната клиника/ХО разполага най-малко с две операционни зали - за асептични и за септични операции.

5.3.6. Операционният сектор, зона или блок включва:

5.3.6.1. операционни зали: препоръчително е всяка зала да има два входа/изхода, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на хирургичния екип;

5.3.6.2. помещение за подготовка на хирургичния екип, оборудвано с 2 - 3 мивки с течаща студена и топла вода 8 до 80 °С (вода с кранове, задвижвани с лакът, крак или фотоклетка); шапки и маски, огледало;

5.3.6.3. помещение за предоперативна подготовка на болния с излази на инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация; мобилна лежаща количка; консумативи за подготовка на болни (сонди, катетри, венозни канюли, тръби за интубация и др.);

5.3.6.4. помощни помещения: съблекални, стая за почивка на операционния персонал, стая за писане на оперативни протоколи и други документи, складове: за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др., коридори, стая за миене на хирургични инструменти и съдове; помещения за стерилизация и за преносима апаратура.

5.3.7. Операционният блок задължително разполага със:

5.3.7.1. комбинирано осветление в операционните зали; общото осветление трябва да осигурява до 40 % от необходимата осветеност; локалното осветление се осигурява от операционна лампа с най-малко 3 бренера, всеки от които с мощност 100 вата;

5.3.7.2. аварийно резервно осветление (чрез бързодействащи моторгенератори или светлинен източник с акумулиращи батерии), осигуряващо 40 % от осветеността при нормални условия;

5.3.7.3. бактерицидни облъчватели за всяка операционна зала:

5.3.7.3.1. източници на електричество (шуко контакти) - 5 до 10 бр. във всяка операционна зала;

5.3.7.3.2. излази за кислород, за сгъстен въздух, за двуазотен окис, за аспирация - най-малко по един за всяка операционна маса;

5.3.7.3.3. задължително е разполагането на климатична инсталация във всяка операционна зала;

5.3.7.3.4. източници за топла и студена вода в предоперационното помещение на всяка зала с мивки - общо 2 до 4 броя (комплекта);

5.3.7.3.5. препоръчва се разполагането на система за фото- и видеодокументация на извършваните операции, компютър за оформяне на документите за извършваните операции.

5.3.8. В операционната зона трябва да бъде разгъната система за вътрешни и външни комуникации - както между операционните зали, така и с външни звена за диагностика, консултации, снабдяване и др.

5.3.9. Операционният блок ползва централна стерилизация, но разполага и с допълнителен стерилизатор за малки обеми.

5.3.10. В операционния блок се спазват правилата за асептика и антисептика:

5.3.10.1. всяка операционна зала текущо се почиства, измива и дезинфекцира след всяка операция, а веднъж седмично се подлага на щателно почистване и дезинфекция;

5.3.10.2. след извършване на септична операция операционната зала се подлага на цялостно почистване, измиване и дезинфекция, като се прекратява ползването й за нови операции до завършване на процедурата;

5.3.10.3. апаратурата и техниката в операционните зали се почистват и дезинфекцират ежедневно (операционни маси, лампи, електрокаутери, анестезиологичен апарат и количка, транспортни колички, допълнителна апаратура за диагностика и операции);

5.3.10.4. в операционния блок персоналът влиза и работи само със специално облекло и обувки;

5.3.10.5. след всяка операция хирургичните инструменти подлежат на механично почистване и измиване, след което се стерилизират;

5.3.10.6. асептиката и антисептиката се контролират периодично (ХЕИ, вътреболничен контрол); на периодичен контрол подлежат ръцете на хирургичния екип след измиване, а персоналът на операционния блок - за заразоносителство.

5.3.11. Достъпът до операционния блок е ограничен. Право да влизат в него имат: постоянно работещият персонал; членовете на хирургичния и анестезиологичния екип; повиканите консултанти; пациентите за операция.

5.3.12. Потокът на движение на персонала се регулира и регламентира. Препоръчително е:

5.3.12.1. при напускане на операционния блок работещият персонал да мине отново през съблекалнята за подмяна на операционните дрехи и обувки (калцуни);

5.3.12.2. посоката на движение на болния да бъде: през санитарно-пропускателен вход към операционната зала или към помещение за предоперативна подготовка; след завършване на подготовката и интубация болният се въвежда в операционната зала; след завършване на операцията се извежда в зала (стая) за събуждане в рамките на операционния блок или към отделението за интензивно лечение.

Стандарти за персонала, извършващ хирургични дейности

6. Хирургичен кабинет в лечебни заведения за извънболнична помощ/ХО/клиника

6.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) В хирургичния кабинет на лечебните заведения за извънболнична помощ хирургичната дейност се извършва от лекар по дентална медицина/лекар с призната специалност по лицево-челюстна хирургия.

6.2. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Хирургичното отделение се ръководи от началник - хирург с придобита специалност по лицево-челюстна хирургия, професионален стаж над 10 години и достатъчен клиничен опит. Началник на хирургическа клиника е специалист по лицево-челюстна хирургия, хабилитирано лице, с професионален стаж над 15 години.

В ХО/клиника/СБАЛ по лицево-челюстна хирургия работят дипломирани лекари по дентална медицина/лекари със или без придобита специалност. Съотношението между хирурзи с придобита специалност по лицево-челюстна хирургия и обучаващи се (специализанти) не трябва да надвишава 50:50 %.

6.2.1. За качествени медицински грижи за болните се препоръчва съотношение 1:2 между лекарски и сестрински персонал в ХО/клиника. Препоръчително е допълнителното повишаване на квалификацията в специализирани курсове чрез системата на непрекъснато следдипломно обучение. Допълнително обучение и квалификация са необходими при работа в профилирани хирургически отделения/клиники на МБАЛ.

6.2.2. Лекарският и сестринският персонал осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични изследвания, медикаментозно и оперативно лечение, предоперативни и следоперативни грижи и процедури, диетичен и рехабилитационен режим и процедури.

6.2.3. Медицинската сестра в ХО/клиника ежедневно наблюдава общото състояние на болния, притежава компетентност да превързва оперативните рани и да оценява тяхното състояние, да следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, обем и вид на изтичащите течности през дренажи, периназална сонда, катетри), регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата.

6.2.4. Младшият медицински персонал (санитари) няма достъп до леглото и храната на болните. Той изпълнява задачи, свързани с хигиенно-санитарното обслужване, и технически задачи, възложени от медицинска сестра или лекар.

6.3. Операционна зона

6.3.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Операционната зона (сектор, зали, блок) се ръководи от началник/отговорник, който е лекар по дентална медицина/лекар със специалност по лицево-челюстна хирургия. Носи отговорност за организацията на работата, реда и дисциплината, спазването на асептиката и антисептиката.

6.3.2. Във всяка операционна зона задължително работят поне две операционни сестри.

6.3.3. В операционния блок задължително работи помощен персонал, който осъществява санитарно-хигиенната поддръжка, дезинфекцията на операционните зали между две операции, изхвърлянето на нечисти и отпадъчни материали, сортирането на мръсно операционно бельо.

6.4. Хирургичен екип

6.4.1. Оперативната намеса се осъществява от хирургичен екип. Той включва: хирург-оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционни медицински сестри.

6.4.2. Броят на членовете на хирургическия екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса. При малка по обем и сложност операция (малка хирургия) е достатъчен екип, включващ хирург-оператор и операционна сестра. При намеси със среден обем и сложност (средна хирургия) е препоръчително включването на един или двама асистенти. При операция от обсега на "голямата" хирургия и с високоспециализиран характер е задължително включването на един асистент и желателно ползването на помощта на втори и/или трети.

6.4.3. При операции с голям обем и високо­специализирани е възможно по искане на оператора да се формира втори хирургичен екип за едновременна работа в две оперативни полета, както и ползването на втора операционна сестра.

6.4.4. Към хирургическия екип задължително принадлежи член на операционния персонал, който изпълнява помощни функции - съдействие при обличане на операционни дрехи от хирургичния екип, подаване на допълнително необходими хирургични инструменти, материали и консумативи, подаване на разтвори, медикаменти, контрастни вещества и др. за интраоперативна употреба, повикване на консултанти, лаборанти и други необходими специалисти. Препоръчително е те да бъдат поети от медицинска операционна сестра, която да извършва регистрация във формуляр на употребените материали и консумативи с цел осчетоводяването им, както и с прецизирането на икономическите разходи в съответствие с нормативите на НЗОК.

6.4.5. Хирургическият екип осъществява една операция от извършването на оперативния разрез до финалното зашиване на оперативната рана, налагането на превръзка и стерилното отвеждане на дренажи. Допълването на хирургическия екип с асистенти по време на операция е препоръчително при прехождането й от по-лека към по-тежка категория и обем. Смяната на хирурга-оператор по време на хирургичната намеса не е желателно, освен по медицински показания или извънредни обстоятелства.

6.4.6. Хирургическият екип извършва оперативна намеса в оборудвана съгласно нормативите операционна зала в сътрудничество с анестезиологичен екип.

6.4.7. Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност по лицево-челюстна хирургия, с клиничен опит и професионална квалификация. Той носи цялата отговорност за провежданата операция.

6.4.8. Функциите на "оператор" могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг член на хирургичния екип с по-ниска квалификация, но само с разрешение на старшия по стаж основен оператор, в негово присъствие и под негова асистенция, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на втория оператор. При това носителят на отговорността за изхода от операцията не се променя.

6.4.9. Операторът може да бъде сменен от по-старши по опит и ранг хирург в случаите, когато не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи живота на болния.

6.4.10. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Специализиращ лекар по дентална медицина/лекар хирург е дипломиран лекар по дентална медицина/лекар, набиращ и притежаващ клиничен опит, както и известна квалификация по клиничната специалност "Лицево-челюстна хирургия", в процес на обучение или завършил цикъла на обучение, но без призната специалност.

6.4.11. Специализиращият хирург работи под ръководството на лицево-челюстен хирург с призната специалност или на началника на ХО/хирургичната клиника. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа; към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или като хирург-оператор, работещ под наблюдението на хирург-специалист; към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по специалността "Лицево-челюстна хирургия".

6.4.12. Специализиращият хирург работи като асистент или оператор в рамките на своята компетентност под наблюдението, контрола и задължителното ръководство на хирурга-оператор с призната специалност, явяващ се ръководител на хирургическия екип.

6.4.13. Операционната сестра е медицинска сестра с опит и квалификация по хирургия или в профилирана област на хирургията. Тя познава хода на операциите, подготвя и осигурява необходимите инструменти, консумативи и медикаменти, като контролира техния брой до края на операцията, стриктно следи за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала, изпълнява нареждания на ръководителя на хирургическия екип. Тя е равностоен член на хирургическия екип.

6.4.14. Операционната сестра осигурява качествени грижи в операционната зала и по време на операцията, изпълнява нарежданията на ръководителя на хирургическия екип. Тя допринася за сигурността на пациента по време на престоя и третирането му в операционния блок.

7. Стандарти за организацията на работата

7.1. Прием на болни:

7.1.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) В амбулатория за индивидуална и групова практика за първична медицинска/дентална помощ се осъществява първичен преглед на хирургично болен. Първичният преглед може да бъде за спешно или неспешно (планово) състояние. Извършват се диагностични процедури, включващи анамнеза и подробен клиничен преглед.

7.1.1.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) При неспешни и хронични състояния общопрактикуващият лекар по дентална медицина/лекар извършва диагностичното уточняване на заболяването, което включва: анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация с извънболничен лицево-челюстен хирург или директно към консултативен кабинет в болнично заведение.

7.1.2. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) В амбулатория за специализирана медицинска/дентална помощ лицево-челюстният хирург осъществява диагностично уточняване на заболяването.

7.1.2.1. При спешни състояния се извършват необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което на пациента му се оказва квалифицирана медицинска помощ или се насочва към хирургическо отделение/клиника на лечебно заведение за болнична помощ.

7.1.2.2. При неспешни и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, пълно биохимично изследване, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това на пациента се оказва квалифицирана медицинска помощ (консултация или операция) или се насочва към лечебно заведение за болнична помощ.

7.1.2.3. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) В хирургичен кабинет на амбулатория за специализирана медицинска/дентална помощ, оборудвана с хирургичен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, условия за стерилизация, наличен превързочен материал, условия за анестезия, могат да се извършват амбулаторни операции с малък и среден обем и сложност съгласно приложения списък.

7.1.3. Хирургичното отделение/клиника/болница разполага с диагностично-консултативен кабинет. Неговото устройство отговаря на изискванията, описани в т. 3.

7.1.3.1. Приемният кабинет разполага с телефонна или друга връзка с хирургичното отделение/клиника.

7.1.3.2. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Приемният кабинет е оборудван с дентален стол, апарат за кръвно налягане, стетоскоп, негативоскоп, хирургични инструменти и превързочни материали за амбулаторни превръзки, катетри, дренажи, лекарствен шкаф.

7.1.3.3. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) При постъпване на спешно болен хирургът в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар по дентална медицина/лекар и/или от придружаващото медицинско лице, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-дигностични търсения пациентът се хоспитализира в хирургичното отделение/клиника/специализирана болница. В историята на заболяването се отразяват назначенията за по-нататъшната диагностика, лечение, пред­оперативна подготовка и др. Осъществяват се спешни консултации с анестезиолог, кардиолог и други специалисти според спецификата на заболяването или възрастта на пациента.

7.1.3.4. При постъпване на пациент в планов порядък, съобразено при необходимост с "Лист на чакащите", хирургът назначава необходимите допълнителни изследвания и консултации (кардиолог, анестезиолог и други специалисти), проверява документацията от осъществените изследвания в доболничния етап, подготвя документацията за хоспитализация (история на заболяване, други задължителни формуляри).

7.1.3.5. Спешно или планово постъпващите пациенти се подлагат на задължителен санитарно-хигиенен преглед и обработка.

7.1.3.6. В операционната (манипулационната) на хирургическия кабинет, оборудвана съгласно посочените стандарти, се извършват амбулаторни операции с малък и среден обем и сложност, включени в съответния списък.

7.2. Предоперативен период

7.2.1. Клиничният преглед на хирургичния пациент е специфична диагностична процедура, която има две цели:

Клиничен диагностичен преглед (КДП) - изяснява характера на заболяването, неговата органна локализация и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход.

Клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) - уточнява общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, шансовете да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса, в резултат на което се уточняват оперативният риск и факторите, които го повишават.

7.2.2. Клиничен диагностичен преглед:

7.2.2.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Клиничният диагностичен преглед на хирургично болен като първи етап започва в извънболнични условия. Той се провежда от общопрактикуващ лекар/лекар по дентална медицина или специалист лицево-челюстен хирург в амбулатория за специализирана медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център, диагностично-консултативен център. Свързан е с уточняването на възможностите за амбулаторно лечение.

7.2.2.2. При изчерпване на диагностичните възможности на извънболничната помощ, при уточнена насочваща или сигурна диагноза, представляваща показание за хирургическа намеса, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от операция.

7.2.2.3. Клиничният диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни компоненти:

7.2.2.3.1. анамнеза, насочена към уточняване на основното заболяване, неговата органна локализация, характер, разпространение в съседни органи и структури, наличие на спешни индикации за операция;

7.2.2.3.2. физикален преглед, насочен към уточняване на органната локализация на заболяването, неговото разпространение и/или ангажиране на съседни органи и структури, стадии на онкологично заболяване, симптоми, подкрепящи тезата за спешно състояние или спешни индикации за операция;

7.2.2.3.3. назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към уточняване на основното заболяване и неговите усложнения;

7.2.2.3.4. назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на основното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния необходим лечебен обем на операцията, възможните варианти на оперативно или алтернативно нехирургическо третиране на заболяването;

7.2.2.3.5. провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност.

7.2.3. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск:

7.2.3.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Клиничен преглед за оценка на оперативния риск е също неотменен, по правило ускорено протичащ диагностичен процес. Той може да бъде започнат от общопрактикуващ лекар/лекар по дентална медицина или специалист лицево-челюстен хирург от амбулатория за специализирана медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център, диагностично-консултативен център, но представлява основно задължение на хирурга и анестезиолога при уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или спешна хирургическа намеса.

7.2.3.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

7.2.3.2.1. анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване на общото състояние от основното заболяване, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на кондицията на бол­ния и осигуряване на успешен безпроблемен завършек на хирургичната намеса;

7.2.3.2.2. физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;

7.2.3.2.3. назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск.

7.2.3.3. Стандартният КПООР включва задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години - с педиатър. Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (Аmerican Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средствата за тяхното провеждане.

7.2.3.4. Окончателната преценка на оперативния риск се прави от хирурга-оператор - при условия на спешност, и/или от лекарски хирургически колегиум. Тази преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на специфични причини - и с други специалисти-клиницисти (лекарски консилиум).

7.2.3.5. Заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки. При отказ от операция заради висок оперативен риск е необходимо информираното съгласие на пациента, както и препоръки за възможното поведение и лечение, информация за риска за живота, за възможните усложнения, прогноза за изхода от болестта, евентуална препоръка за оперативно лечение само в условия на спешност.

7.2.3.6. При индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на лечебни мероприятия - подготовка за операция с цел осигуряване на оптимално здравно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск. Подготовката за операция включва назначените от консултанта и от хирурга лечебни, физиотерапевтични и други средства и мерки по отношение на:

7.2.3.6.1. с оглед предстоящата анестезия - клиничен преглед и подготовка на пациента за анестезия в съответствие с медицински стандарти "Анестезия и интензивно лечение";

7.2.3.6.2. антиалергична подготовка при анамнестични данни и след предходно тестуване;

7.2.3.6.3. кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение;

7.2.3.6.4. антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис;

7.2.3.6.5. друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.).

7.2.3.7. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл. алтернативни способи), възможните рискове, странични явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и използване на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от болестта и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен и разбираем от него начин - устно и в писмена форма (стандартен или специализиран формуляр). Пациентът удостоверява в писмен вид с подписа си своето "Информирано съгласие за предстояща операция", а ако е непълнолетен, това съгласие се удостоверява от родител/родителите. Тази норма не включва пациентите в състояние на безсъзнание, на нарушено съзнание или друга допусната от закона причина, вкл. при условията на спешност, когато е допустимо съгласието на кръвен роднина от първа линия или операция без информирано съгласие.

7.2.3.8. Задължително предоперативно се изисква информирано съгласие за извънредни действия, включително операции извън планирания обем, налагащи се при извънредни ситуации и спешност, настъпили след локална анестезия, след въвеждането в обща анестезия или в хода на оперативната намеса.

7.2.3.9. Резултатите от КДП и КПООР се вписват в "Предоперативна епикриза". Тя представлява документ с медико-легална стойност и е част от историята на заболяването. Предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от хирурга-оператор, който обосновава показанията за спешна операция и вероятния й вид. При планови операции предоперативната епикриза се докладва и обсъжда на лекарски колегиум и взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар.

7.2.3.10. Предоперативната епикриза включва титулна част (трите имена, възраст, дата и номер на ИЗ), предоперативна диагноза, данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на основното и придружаващите заболявания, резултати от биохимичните, инструменталните и други изследвания; списък на проблемите, покачващи оперативния риск, и необходимите профилактични мерки; оценка на оперативния риск; препоръки за предстоящата операция - обем, избор на поведение, интраоперативна диагностика, профилактични мерки. При онкологични заболявания се отразяват хистологичната диагноза, предоперативният стадий на болестта, оценка на операбилността.

7.3. Операции

7.3.1. Всички пациенти с потвърдени показания за хирургическа намеса подлежат на включване в "Оперативна програма". Оперативната програма може да бъде дневна или седмична. Тя подлежи на корекция при възникнали спешни операции, включвани в дневната програма с приоритет, или при други обективни обстоятелства. Оперативната програма се съставя от началника на отделението или клиниката на базата на доклади от лекуващите лекари след предоперативно обсъждане на лекарски колегиум. При спешни операции показанията се потвърждават, а срокът и операторът се определят от началника на клиниката/отделението, респ. от ръководителя на дежурния екип.

7.3.2. Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния и анестезиологичния екип. Същото се отнася и за амбулаторните операции, чийто обем според хирурга-оператор изисква участие и контрол от анестезиолог.

7.3.3. Избор на метод за обезболяване. Местното обезболяване се изучава, владее и извършва от хирурга-оператор при наблюдение на общото състояние от анестезиологичен екип, ако това е необходимо. Всички други видове анестезия се организират и провеждат от анестезиологичен екип съгласно медицински стандарти "Анестезиология и интензивно лечение". Тези изисквания важат и при извършване на амбулаторна и еднодневна хирургия.

7.3.4. Изборът на анестезия принадлежи на анестезиологичния екип, но се съгласува с хирурга-оператор относно задачите на операцията, очаквания обем на хирургичната намеса, предполагаемата кръвозагуба, както и при отчитане на общото състояние на бол­ния, предоперативните заболявания, спешното състояние, оценката на общия и оперативния риск, условията за работа и оборудването на операционния блок.

7.3.5. Изборът на операция почива на следните принципи: а) да не се увреди болният; б) теоретично и практическо владеене на оперативните техники; в) да се реши болестният проблем; г) да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието; д) да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата и за справяне с възможните хирургични усложнения.

7.3.6. Изборът на операция при амбулаторна и еднодневна хирургия се решава по индивидуализирани показания, при стандартизиран протокол на лечение, при осигурени мерки за безопасност на пациента. Видът на хирургичните намеси, чието извършване е възможно в рамките на еднодневна хирургия съгласно националния и международния опит, са представени в отделен списък (приложение № 2).

7.3.7. За интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса хирургическият екип трябва да разполага с необходимото оборудване и да владее диагностични техники.

7.3.8. При спешни състояния хирургическият екип прецезира решенията си в три степени: а) решение за предприемане на животоспасяваща намеса; б) покана към консултант с по-висока компетентност; в) транспортиране на болния в хирургично отделение/хирургическа клиника/СБАЛ по ЛЧХ с по-големи диагностични и терапевтични възможности.

7.3.9. При извършване на хирургически намеси с голям и много голям обем и сложност хирургическият екип трябва да разполага с добре оборудвана патоморфологична лаборатория и патоморфолог (или да има сключен договор).

7.3.10. Оперативната находка, видът на приложената операция, както и евентуалните интраоперативни компликации се отразяват в оперативен протокол. Оперативният протокол има титулна част. В протокола се описват избраният оперативен достъп, установената оперативна находка, извършените интраоперативни диагностични процедури, обосновката за избрания оперативен подход, техническите етапи на извършваната хирургическа намеса, резултатите от интраоперативните патоморфологични изследвания, възникналите усложнения и взетите спрямо тях мерки, поставените дренажи и условията при завършване на операцията.Уместно е използването на схеми при сложна интраоперативна находка.

7.3.11. В историята на заболяването операторът и анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни изследвания и необходимите медикаменти, техния обем и дозировка.

7.4. Следоперативен период

7.4.1. Хирургическият екип осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния статус и общото състояние на болния, на количеството и вида на отделяните през дренажите секрети, на жизнените показатели и резултатите от лабораторните изследвания. При поставяне на пациента в отделение/сектор за интензивно лечение следоперативният контрол и мониторирането се извършват съвместно от анестезиолог и лицево-челюстен хирург.

7.4.2. Следоперативното наблюдение, грижите и изписването на пациентите след еднодневна хирургия се извършват от лекарския и сестринския персонал, осъществили анестезията и операцията. Същият екип осигурява качествен контрол на болката, договаря необходимостта и системата за контролно наблюдение и преглед.

7.4.3. Хирургът-оператор провежда хирургическото наблюдение, определя срока за отстраняване на дренажи, сонда, катетър и др., извършва контрол на хирургическата рана и определя вида на необходимата превръзка, както и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването - краткосрочен или дългосрочен. При показания той определя необходимостта от диспансеризация, рехабилитация и др.

8. Стандарти за оборудване, необходимо за изпълнение на рутинни и специфични хирургични дейности

8.1. Хирургичен кабинет в лечебни заведения за извънболнична помощ

8.1.1. (изм. - ДВ, бр. 65 от 2010 г.) Хирургичният кабинет е оборудван със: дентален стол, стетоскоп, апарат за артериално налягане, негативоскоп. Амбулаторната операционна (манипулационна) на кабинета е оборудвана със: операционна маса; хирургически инструментариум за превръзки, за малки и средни амбулаторни операции; електрокоагулатор; допълнителен източник на светлина (подвижна операционна лампа); сух стерилизатор.

8.2. Хирургично отделение/клиника:

8.2.1. Хирургично отделение (хирургична клиника) разполага със:

8.2.1.1. стандартното оборудване включва: ЕКГ апарат, дефибрилатор, монитори, перфузори, негативоскоп;

8.2.1.2. хирургичен инструментариум за осъществяване на септични и асептични превръзки, колички за септични и асептични превръзки;

8.2.1.3. хирургични консумативи, превързочни материали;

8.2.1.4. системи за аспирация, за сгъстен въздух, за кислород;

8.2.1.5. болнични легла, реанимационни легла;

8.2.1.6. болнични шкафове и гардероби, осветителни тела;

8.2.1.7. средства за поддържане на текущи дезинфекции.

8.3. Операционна зона (сектор, зала, зали, блок)

8.3.1. Оборудването във всяка операционна зала включва:

8.3.1.1. операционна маса, отговаряща на специфичните изисквания, необходими за типа на извършваните хирургични намеси;

8.3.1.2. операционна лампа - основна, осигуряваща концентрирано осветление на операционното поле;

8.3.1.3. сателитно осветително тяло, вкл. подвижна лампа;

8.3.1.4. електрокаутер;

8.3.1.5. операционен микроскоп;

8.3.1.6. система за аспирация - централна, както и чрез допълнителна вакуумна помпа;

8.3.1.7. анестезиологичен апарат, анестезиологични консумативи;

8.3.1.8. хирургически консумативи, превързочни материали.

8.3.2. Ползваната апаратура подлежи на редовен контрол за качество, изправност и безопасност.

8.3.3. Използваната стерилизация за нуждите на хирургичните специалности е централна и локална.

Всеки операционен блок/операционна зала/зали трябва да разполага с възможност за локална стерилизация.

9. Стандарти, критерии и показатели за качество на хирургичните дейности

9.1. Според определението на СЗО качеството представлява осигуряване на срочност, адекватност и ефективност на медицинската помощ.

9.2. Качеството на здравното обслужване се определя от следните критерии:

9.2.1. безопасност;

9.2.2. удовлетвореност на пациента (доверие и комфорт);

9.2.3. икономическа и социална ефективност;

9.2.4. равенство на шансовете (социална справедливост);

9.2.5. приемлива цена;

9.2.6. достъпност и своевременност;

9.2.7. адекватност;

9.2.8. крайни резултати на здравното обслужване (здравен статус).

9.3. Качествените показатели за оценка на хирургическата помощ са:

9.3.1. професионална квалификация и контрол върху нея;

9.3.2. ефикасност и ефективност на диагностичната работа;

9.3.3. ефикасност и ефективност на медикаментозното лечение;

9.3.4. ефикасност и ефективност на оперативното лечение;

9.3.5. грижи за болния;

9.3.6. контрол на асептиката и антисептиката;

9.3.7. вътреболнични инфекции, с подчертан акцент върху нозокомиални раневи инфекции.

9.4. Количествените показатели за оценка на хирургичните дейности са:

9.4.1. използваемост на легловия фонд;

9.4.2. оборот на легло;

9.4.3. среден престой на болния в болницата, предоперативен и следоперативен;

9.4.4. следоперативни усложнения;

9.4.5. смъртност: в първите 24 часа; при неоперирани болни; при оперирани болни; причини за смъртта;

9.4.6. общ брой операции, разпределение на операциите по вид, обем и сложност;

9.4.7. съотношение между спешни и планови хоспитализации и операции;

9.4.8. процент на декубитусите;

9.4.9. съвпадение на поликлиничната, стационарната (оперативната) и патологоанатомичната диагноза.

9.5. Контролът на качеството е задължителен за всяко хирургично звено. Препоръчително е да има компютризирана документация на всички оперативни намеси, вкл. на настъпилите усложнения. Резултатите трябва да бъдат анализирани и редовно обсъждани в целия колектив.

10. Стандарти за права и задължения на хирургичния пациент

10.1. Правата на пациента се уреждат от Хартата за правата на пациента, приета от БЛС, както и в Националния рамков договор.

10.2. Хирургичният пациент има право да бъде подробно запознат с всички етапи от диагнозата и лечението си.

10.3. Хирургичният пациент декларира писмено своето "Информирано съгласие" в стандартизиран за страната документ, който може да бъде допълван в болници или отделения/клиники според спецификата на тяхната дейност.

10.4. Хирургичният пациент дава писмено своето информирано съгласие след подробна информация от лекар и медицинска сестра относно:

10.4.1. изпълнение на лабораторни (биохимични) тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рисковете за усложнения, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение;

10.4.2. ползване и преливане на кръв и кръвни продукти (пълноценна кръв, еритроцитна маса, тромбоцитна маса, нативна плазма, суха плазма, хуман-албумин, антихемофилна плазма, фибриноген и др.) след разясняване на показанията и необходимостта от тях, приноса им за предоперативната подготовка, необходимостта от тях по време на и след операцията, възможните усложнения и тяхното третиране, рисковете от тяхното приложение (алергия, трансмисивни инфекции и др.);

10.4.3. осъществяване на анестезия, вида на анестезията и възможността от преход от местна към съчетана или обща, рискове от анестезията и средствата за тяхното предотвратяване;

10.4.4. естеството на заболяването, от което боледува пациентът, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходимостта от лечение, вида на това лечение и очаквания изход от лечението в различни варианти, ако такива са възможни;

10.4.5. показанията за операция, възможните варианти за оперативно лечение, обема на операцията, оценката на оперативния риск с анализ на факторите, които го повишават (възраст, онкологично заболяване, придружаващи заболявания и др.), възможните следоперативни усложнения, очаквания изход от лечението и прогнозата;

10.4.6. възможността за развитие на непредвидени усложнения в хода на самата операция и съгласие за предприемане на непредвидени, извънредни, животоспасяващи процедури, вкл. оперативни, несвързани пряко със заболяването, за което е осъществена хоспитализацията;

10.4.7. съгласие за донорство на органи и тъкани.

10.5. Хирургичният пациент е длъжен:

10.5.1. да спазва добра лична хигиена, да проведе хигиенна баня предоперативно;

10.5.2. да спазва лекарските препоръки за предоперативен режим и диета;

10.5.3. да осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за хирургичния екип (СПИН, хепатит и др.);

10.5.4. да осведомява лекуващия лекар, оператора и анестезиолога за заболявания, повишаващи оперативния риск - алергия, фамилна обремененост, придружаващи заболявания и др.;

10.5.5. да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в ХО/клиника, както и правилника за вътрешния ред на болницата и звеното;

10.5.6. да провежда назначените му процедури като предоперативна подготовка и следоперативна рехабилитация.

11. Стандарти за обем на диагностичните възможности при хирургично болен

11.1. Необходими диагностични възможности на ниво многопрофилна/специализирана болница за активно лечение:

11.1.1. Биохимични изследвания - пълна биохимия.

11.1.2. Микробиологична лаборатория.

11.1.3. Рентгенови: обзорна графия на гръден кош, КАТ (по показания).

11.1.4. Патоморфологична лаборатория, възможности за спешно биопсично изследване (гефрир).

11.1.5. Ултразвукови изследвания (само по показания).

11.1.6. ЕКГ.

11.2. Необходими диагностични възможности на ниво специализирана болница за активно лечение по лицево-челюстна хирургия със статут на университетски и национален център:

11.2.1. Биохимични изследвания - пълна биохимия.

11.2.2. Специализирани изследвания: туморни маркери.

11.2.3. Изследване на хемостазеологичния статус.

11.2.4. Микробиологична лаборатория, вкл. за изследване на анаероби.

11.2.5. Рентгенови изследвания: обзорни, контрастни, ангиографии и др.

11.2.6. Компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс.

11.2.7. Ултразвуково изследване на шия и лицева област.

11.2.8. Сцинтиграфия.

11.2.9. Патоморфологична лаборатория с възможност за гефрир, цитологична лаборатория.

11.2.10. Тънкоиглена биопсия и диагностични пункции - перкутанни, под ехографски или КТ контрол.

11.2.11. ЕКГ и ехокардиография (по показания).

11.2.12. Специализирани инструментални изследвания.

Забележки:

1. Допустимо е извършване на биохимични и други специализирани лабораторни изследвания в съответни лаборатории на други лечебни заведения по силата на сключен договор, инструментални изследвания и консултации със специалисти от друго лечебно заведение или лаборатория в същото населено място при планови болни в предоперативния период. Необходимите в следоперативния период лабораторни и инструментални изследвания трябва да бъдат гарантирани от болничното заведение, в което се извършва хирургическата намеса.

2. Планови хирургични намеси за онкологични заболявания се извършват при наличие на патологоанатом и добре оборудвана патоморфологична лаборатория, позволяващи провеждането на срочни (гефрир) и планови биопсични изследвания, или по силата на сключен договор.

12. Стандарти за интердисциплинарни консултации и дейности при лечение на хирургично болни

12.1. Интердисциплинарни консултации, наложителни при хирургични пациенти, биват:

12.1.1. Задължителни консултации:

12.1.1.1. специалист по анестезиология и интензивно лечение;

12.1.1.2. кардиолог.

12.1.2. Консултации по показания:

12.1.2.1. рентгенолог;

12.1.2.2. ендоскопист по профили;

12.1.2.3. ехографист;

12.1.2.4. специалист по клинична лаборатория;

12.1.2.5. хематолог;

12.1.2.6. гастроентеролог;

12.1.2.7. нефролог;

12.1.2.8. уролог;

12.1.2.9. пулмолог;

12.1.2.10. гинеколог;

12.1.2.11. педиатър;

12.1.2.12. невролог;

12.1.2.13. ендокринолог;

12.1.2.14. химиотерапевт/лъчетерапевт;

12.1.2.15. профилирани тесни специалисти по хирургични болести;

12.1.2.16. микробиолог;

12.1.2.17. патоморфолог, цитолог;

12.1.2.18. други.

13. Стандарти за обем на хирургичните дейности

13.1. Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана лицево-челюстна хирургия:

13.1.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на по-голямата част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции); едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини на тялото; трансплантация на органи;

13.1.2. осъществяват се в ограничен брой профилирани клинични центрове в страната;

13.1.3. операциите изискват задължителна хоспитализация;

13.1.4. осъществяват се от хирургичен екип в състав: оператор, асистенти (двама или трима), операционни сестри (две или три); операторът е хирург с призната специалност по лицево-челюстна хирургия и с висока квалификация; възможно е да има необходимост от допълнителен специализиран екип за поддръжка и обслужване на функция (функции);

13.1.5. трябва да има осигурена възможност за настаняване на болния в клиника/отделение за интензивно лечение при налични индикации; предоперативно и следоперативно са необходими специфични и специализирани грижи, манипулации и лечение.

13.2. Операции с голям обем и сложност, "голяма" лицево-челюстна хирургия:

13.2.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на по-голямата част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции); едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини на тялото;

13.2.2. операциите изискват задължителна хоспитализация;

13.2.3. осъществяват се от екип от лицево-челюстни хирурзи в състав: оператор, асистенти - един, двама или трима, операционни сестри; операторът задължително е лицево-челюстен хирург с призната основна специалност;

13.2.4. трябва да има осигурена възможност за настаняване на болния в клиника/отделение за интензивно лечение при налични индикации.

13.3. Операции със среден обем и сложност, "средна" лицево-челюстна хирургия:

13.3.1. включват се заболявания на отделни органи или на части от лицето и шията;

13.3.2. могат да се извършват в лечебни заведения за извънболнична или болнична помощ при наличие на следоперативен контрол;

13.3.3. осъществяват се от хирургичен екип с участието на лицево-челюстен хирург специалист в качеството му на оператор; хирургичният екип включва: оператор, асистенти (един или двама), операционна сестра.

13.4. Операции с малък обем и сложност, "малка" лицево-челюстна хирургия:

13.4.1. включват се заболявания на кожата и подкожието; корекция на цикатрикс; малки доброкачествени тумори на телесните обвивки; ограничени инфекции на кожа, подкожие и по-дълбоко лежащи тъкани; обработка и корекция на рана; операции на зъбни и околозъбни тъкани, кисти, поставяне на зъбни имплантанти и други;

13.4.2. операциите могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия или при непродължителна хоспитализация;

13.4.3. могат да бъдат извършени самостоятелно от лицево-челюстен хирург или от двучленен хирургичен екип (хирург-оператор, операционна сестра).

13.5. Еднодевна хирургия

В рамките на еднодневна хирургия могат да бъдат изпълнявани операции с малък и среден обем и сложност, при стандартни условия и правила. Тя се извършва от лицево-челюстни хирурзи с призната специалност, осигуряващи качество на операцията, минимална травматичност, максимално ограничаване на усложненията, адекватна оценка за развитието на следоперативния период.

13.6. Спешна хирургия

При неотложни показания операции с малък, среден и голям обем и сложност, както и от областта на високоспециализираната хирургия могат да бъдат изпълнявани като "спешни" (приложение № 3).

14. Стандарти за разрешен обем на дейности в съответствие с нивото на оборудване на ХО/клиники/болница, диагностичните възможности на болницата, кадровата осигуреност и компетентност, интердисциплинарните консултации и дейности.

14.1. Обемът на хирургичните дейности, които могат да се извършват в едно ХО/клиника/болница, зависят от:

14.1.1. Оборудване:

14.1.1.2. на операционна зала

- стандартно;

- профилирано;

14.1.1.3. хирургичен инструментариум

- стандартен;

- профилиран;

14.1.1.4. необходима допълнителна диагностична апаратура и техника - предоперативна, интраоперативна.

14.2. Кадрова осигуреност (минимална задължителна) на ХО:

14.2.1. оператор-хирург с основна специалност по лицево-челюстна хирургия;

14.2.2. минимален брой хирурзи за ХО - трима, от които един със специалност по лицево-челюстна хирургия и един с орална хирургия.

14.3. Възможности за предоперативна и интраоперативна диагностика в посочените нива за оказване на медицинска помощ.

14.4. Възможности за предоперативно интензивно лечение, за избор на необходимата анестезия и за водене на следоперативния период в отделение за интензивно лечение съгласно изискванията на медицински стандарти "Анестезиология и интензивно лечение".

15.1. Хирургичните дейности се осъществяват при специфични условия на труд:

15.1.1. повишена отговорност;

15.1.2. силно умствено напрежение;

15.1.3. физическо претоварване;

15.1.4. условия за интоксикации;

15.1.5. неустановено работно време по морално-етични съображения и изисквания;

15.1.6. ниско заплащане на висококвалифициран труд.

15.2. Хирургичните дейности се осъществяват в рамките на петдневна работна седмица до 40 часа. Хирургическите екипи имат право на намалено работно време, работно време с променливи граници в съответствие със спецификата на извършвания труд и съгласувано с ръководството на болничното заведение.

15.3. Хирургическите екипи имат право на допълнително възнаграждение при полагане на извънреден и спешен труд в рамките на работния график.

15.4. Професионалната защита на хирурзите се осъществява от ССБ и БЛС, както и от национални синдикални организации.

15.5. Членовете на хирургически екипи имат право на професионална защита и парична компенсация при професионални злополуки и заболявания, получени в резултат на диагностични, лечебни и оперативни процедури, изпълнявани върху хирургични пациенти.

15.6. Членовете на хирургическите екипи имат право на отказ за извършване на диагностични и лечебни процедури в планов порядък при липса на необходими защитни средства, гарантиращи безопасна работа на персонала - ръкавици, защитни очила, престилки за еднократна употреба и други.

15.7. Членовете на хирургическите екипи имат право на безплатно изследване, профилактика, лечение и трудоустрояване при професионално заразяване и заболяване.

Приложение № 1 към т. 2

Списък на оперативните процедури в областта на лицево-челюстната хирургия

I група.	Операции с много голям обем и сложност, високоспециализирана лицево-челюстна хирургия
II група.	Операции с голям обем и сложност, "голяма лицево-челюстна хирургия"
III група	Операции със среден обем и сложност, "средна лицево-челюстна хирургия"
IV група.	Операции с малък обем и сложност, "малка лицево-челюстна хирургия"

Устна, челюстна и лицева хирургия

I група - Много сложни

№	Операция
1.	Оперативна реконструкция на среден лицев
	етаж, остеотомия и/или костна пластика
2.	Радикално отстраняване на лимфните възли на
	шията по Крайл
3.	Операции на тежки двустранни преминаващи
	цепки на горната устна

4.	Тотална резекция на долната челюст с
	екзартикулация
5.	Резекция на долната или горната челюст с
	едномоментна костна пластика
6.	Тотална резекция на горната челюст със или
	без екзентерация
7.	Тотална консервативна паротидектомия
8.	Оперативно лечение на анкилоза на
	темпоро-мандибуларна става
9.	Пластична реконструкция на лицево-челюстна
	и шийна област с артериализирани
	остеомиокутанни ламба и вземане на костен
	трансплантант/ребро, криста илиака, фибула,
	тибиа и черепен свод
10.	Пластично възстановяване на носа, вкл. на
	носния костен скелет с функционално
	възстановяване на носното дишане
11.	Ексцизия на обширен, богато кръвоснабден
	тумор
12.	Затваряне на големи дефекти на лицето чрез
	делтопекторални или миокутанни или
	остеомиокутанни артериализирани ламба
13.	Оперативна репозиция и фиксация при
	фрактури на средния лицев етаж с
	остеосинтеза
14.	Артопластика на темпоро-мандибуларна става
15.	Изолирани фрактури на фронтална кост и
	фронтален синус

II група - Сложни (големи)

1.	Резекция на горна и долна устна с
	едномоментна пластика с тъканни ламба по
	съседство
2.	Лигатура на а.лингвалис, а.каротис екстерна,
	в.югуларис, трахеостомия като самостоятелни
	хирургични планови интервенции
3.	Радикална паротидектомия (без щадене на
	н.фациалис)
4.	Тотална глосектомия
5.	Резекция на половината горна или долна
	челюст
6.	Операции върху долночелюстната става
7.	Ортогнатична хирургия в голям обем (на
	среден лицев етаж и долна челюст
	едновременно)
8.	Затваряне на големи дефекти на твърдото и
	мекото небце, вкл. уранопластика
9.	Супрахоидно отстраняване на лимфните
	възли по Ванах
10.	Операция за образуване на легло за кости и
	хрущяли при обширни дефекти и
	имплантирането им
11.	Операции при парализа на лицевия нерв
12.	Оперативно преместване на горната челюст
	при диегнатия
13.	Оперативно преместване на долната челюст
	при диегнатия
14.	Реконструктивна операция на орбитални
	стени, вкл. костна пластика при фрактури
15.	Остеотомия след неправилно зараснала
	фрактура на горната или долната челюст
16.	Хейлопластика при тежка преминаваща
	цепнатина на горната устна
17.	Едностранна хейлопластика при изолирана
	цепка на устната
18.	Стафилография
19.	Прилагане на кожно ламбо по Филатов
20.	Оперативно отстраняване на целия нос или на
	значителна част от него
21.	Велофарингопластика
22.	Операции при микрогнатия със или без костна
	пластика
23.	Хемиглосектомия при злокачествени тумори
	на езика
24.	Ексцизия на тъкан от пода на устна кухина
	при злокачествени тумори
25.	Тотална аурикулопластика

III група - Средни

1.	Ортопедично лечение на фрактурирана
	долна или горна челюст. Шиниране
2.	Пластично затваряне на дефекти на твърдото
	или мекото небце
3.	Парциална резекция на горна или долна
	челюст
4.	Ограничени сегментни остеотомии
5.	Лигатура на а.каротис екстерна или
	в.югуларис, по спешност
6.	Коникотомия, трахеотомия, по спешност
7.	Операции върху клепача
8.	Фейс лифтинг и блефаропластика
9.	Операция на челюстни кисти с големина,
	по-голяма от мястото на 3 зъба
10.	Екстирпация на киста на дуктус тиреоглосус
	или латерална киста на шията
11.	Операции при микростома
12.	Операции при придобити дефекти на уста,
	небце, бузи
13.	Свободна присадка на кожно ламбо
14.	Ексцизия на голям белег, вкл. пластично
	покриване
15.	Трансплантация на кожа с пластично
	покриване на донорното място
16.	Екстирпация на тумори на слюнчените жлези
17.	Радикална операция на максиларния синус
18.	Частична резекция на езика, вкл.
	редукционна пластика на езика
19.	Оперативно отстраняване на слюнчени камъни
	от подчелюстна слюнчена жлеза
20.	Екстирпация на подчелюстна и подезична
	слюнчена жлеза
21.	Отстраняване на чуждо тяло от меки тъкани,
	челюстта или секвестротомия
22.	Оперативна репозиция и фиксация на
	фрактурирана долночелюстна кост с
	остеосинтеза
23.	Репозиция и фиксация на фрактурирани
	носни кости
24.	Оперативна репозиция и фиксация на
	фрактурирана ябълчна кост и дъга
25.	Оперативна репозиция и фиксация на
	фрактурирани алвеоларни израстъци
26.	Отстраняване на ретиниран зъб чрез обширна
	остеотомия при застрашени анатомично
	околни структури
27.	Имплантация на алопластичен материал за
	подплатяване на меките тъкани като
	самостоятелна дейност
28.	Трансплантация на хрущял
29.	Имплантация на кожен експандер
30.	Трансплантация на лигавица, вкл. оперативно
	намаляване на донорното място и пластично
	покриване
31.	Ексцизия на тумори на меките тъкани в
	лицево-челюстна област и възстановяване
	чрез пластика по съседство
32.	Екстирпация на лимфен възел в
	лицево-челюстната област, засегнат от
	патологичен процес
33.	Операция на ринофима
34.	Пластична операция за корекция на формата,
	големината и мястото на ушната мида
35.	Пресичане или екцереза на периферен клон
	на н.тригенимус
36.	Операции на слюнчена фистула
37.	Обработка и зашиване на обширна
	огнестрелна рана на лицето
38.	Ринопластика
39.	Ментопластика
40.	Ортогнатична хирургия в среден обем чрез
	интраорален достъп/прогинии, прогнатии,
	латерогнатии и други
41.	Компактостеотомия на челюст
42.	Септопластика
43.	Шлиц на отводящия канал на паротиса или
	субмандибуларната жлеза, евентуално с
	отстраняване на стенозата
44.	Задна носна тампонада

IV група - Малки

1.	Гермектомия,одонтектомия, френулотомия,
	сегментна компактостеотомия (спомагателни
	интервенции към ортогнатична хирургия)
2.	Отстраняване на шини на челюстите
3.	Поставяне на шина на челюст и зъби
4.	Хемостаза чрез лигиране или обшиване при
	хеморагия като самостоятелна хирургична
	интервенция
5.	Оперативно отстраняване на остеосинтезен
	материал от челюстна или лицева кост,
	отстраняване на зъбни имплантанти
6.	Хирургична подготовка на алвеоларния
	гребен за протезиране
7.	Хирургична подготовка на меките тъкани за
	протезиране
8.	Серклаж. Суспензивна фиксация при
	челюстни фрактури
9.	Оперативно отстраняване на доброкачествени
	тумори на меките тъкани в неголям обем
10.	Блокада на нерв в областта на черепната
	основа
11.	Кожна пластика с ламбо
12.	Оперативна корекция на лицев цикатрикс
13.	Присаждане на парченца епидермис
	(пластика по Реверден)
14.	Инцизия на абсцеси в устната кухина и
	лицево-челюстната област
15.	Пробна ексцизия от повърхностно
	разположена телесна тъкан, напр. кожа,
	лигавица, устна (биопсия)
16.	Ексцизия на лежаща под кожа или лигавица
	тъкан, напр. мастна тъкан, фасция, мускул или
	от орган без отваряне на телесна кухина
17.	Оперативно лечение на флегмони в
	лицево-челюстната област
18.	Оперативна корекция на ноздри
19.	Репозиция и фиксация на фрактура на
	ябълчна дъга
20.	Обработка и зашиване на обширна кожна
	рана на лицето
21.	Поставяне на зъбни имплантанти
22.	Дермабразио
23.	Венесекцио
24.	Предна носна тампонада

Приложение № 2 към т. 7.3.6

Списък на оперативните процедури, подходящи за еднодневна хирургия

В рамките на еднодневна хирургия могат да бъдат изпълнявани следните хирургични интервенции:

1. Ортопедично лечение на фрактурирана долна или горна челюст. Шиниране

2. Пластично затваряне на дефекти на твърдото или мекото небце

3. Парциална резекция на горна или долна челюст

4. Ограничени сегментни остеотомии

5. Операция на челюстни кисти с големина, по-голяма от мястото на 3 зъба

6. Екстирпация на киста на дуктус тиреоглосус или латерална киста на шията

7. Операции при микростома

8. Операции при придобити дефекти на уста, небце, бузи

9. Свободна присадка на кожно ламбо

10. Ексцизия на голям белег, вкл. пластично покриване

11. Трансплантация на кожа с пластично покриване на донорното място

12. Екстирпация на тумори на слюнчените жлези

13. Радикална операция на максиларния синус

14. Частична резекция на езика, вкл. редукционна пластика на езика

15. Оперативно отстраняване на слюнчени камъни от подчелюстна слюнчена жлеза

16. Екстирпация на подчелюстна и подезична слюнчена жлеза

17. Отстраняване на чуждо тяло от меки тъкани, челюстта или секвестротомия

18. Оперативна репозиция и фиксация на фрактурирана долночелюстна кост с остеосинтеза

19. Оперативна репозиция и фиксация на фрактурирана ябълчна кост и дъга

20. Отстраняване на ретиниран зъб чрез обширна остеотомия при застрашени анатомично околни структури

21. Имплантация на алопластичен материал за подплатяване на меките тъкани като самостоятелна дейност

22. Трансплантация на хрущял

23. Имплантация на кожен експандер

24. Операция на ринофима

25. Пластична операция за корекция на формата, големината и мястото на ушната мида

26. Обработка и зашиване на обширна огнестрелна рана на лицето

27. Ринопластика

28. Ментопластика

29. Ортогнатична хирургия в среден обем чрез интраорален достъп /прогинии, прогнатии, латерогнатии и други

30. Компактостеотомия на челюст

31. Серклаж. Суспензивна фиксация при челюстни фрактури

32. Оперативно лечение на флегмони в лицево-челюстната област

33. Репозиция и фиксация на фрактура на ябълчна дъга

Приложение № 3 към т. 13.6

Списък на спешни хирургични процедури

1. Ортопедично лечение на фрактурирана долна или горна челюст. Шиниране

2. Лигатура на а.каротис екстерна или в.югуларис, по спешност

3. Коникотомия, трахеостомия, по спешност

4. Оперативна репозиция и фиксация на фрактурирана долночелюстна кост с остеосинтеза

5. Репозиция и фиксация на фрактурирани носни кости

6. Оперативна репозиция и фиксация на фрактурирана ябълчна кост и дъга

7. Задна носна тампонада

8. Хемостаза чрез лигиране или обшиване при хеморагия като самостоятелна хирургична интервенция

9. Серклаж. Суспензивна фиксация при челюстни фрактури

10. Инцизия на абсцеси в устната кухина и лицево-челюстната област

11. Оперативно лечение на флегмони в лицево-челюстната област

12. Обработка и зашиване на обширна кожна рана на лицето

13. Предна носна тампонада

Забележка. Изработените стандарти са съобразени с европейските и американските стандарти по лицево-челюстна хирургия. Обсъдени са и са приети на Колегиума на лицево-челюстните хирурзи в Република България."