Държавен вестник, брой 64 от 17.VIII

§ 1. В заключителната разпоредба се правят следните изменения и допълнения:

1. Параграф единствен става § 1.

2. Създават се § 2, 3 и 4:

"§ 2. Указания по прилагането на тази наредба се дават от министъра на здравеопазването.

§ 3. Контролът по изпълнението на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция "Медицински одит", регионалните центрове по здравеопазване и органите на управление на лечебните заведения.

§ 4. За нарушение или неизпълнение на задълженията по тази наредба виновните лица се наказват по реда на Закона за лечебните заведения и Закона за здравето."

§ 2. В приложението към член единствен "Медицински стандарт "Пневмология и фтизиатрия" се правят следните изменения:

1. Раздел II се изменя така:

"ІІ. Нива на болнична компетентност и обем на дейността по пневмология и фтизиатрия, осъществявана в лечебните заведения

А. Изисквания за осъществяване на специалността "Пневмология и фтизиатрия" в извънболнични условия - в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ по пневмология и фтизиатрия (АСИМП по пневмология и фтизиатрия), медико-диагностични лаборатории (МДЛ), специализиран кабинет по пневмология и фтизиатрия в диагностично-консултативен център (ДКЦ) и медицински център (МЦ) се извършва диагностика на белодробни болести, включително туберкулоза и амбулаторно лечение на белодробни болести.

1. Устройство на структура за специализирана извънболнична медицинска помощ по пневмология и фтизиатрия (СИМП по пневмология и фтизиатрия)

Минималните изисквания за самостоятелна работа са кабинет и манипулационна, която може да бъде обособена част от кабинета, чакалня и санитарен възел. Всички помещения трябва да отговарят на действащите хигиенни и инсталационни изисквания.

1.1. Лекарски кабинет - оборудване: бюро, столове, медицинска кушетка, негативоскоп, компютър, шкаф за документи, амбулаторен журнал, рецепти, бланки за медицински изследвания; телефон и друго необходимо обзавеждане за амбулаторен преглед. Медицинското оборудване трябва да отговаря на предмета на дейност по пневмология и фтизиатрия.

1.2. Манипулационна и съответно оборудване за извършване на рутинни и специфични дейности, като функционално изследване на дишането, туберкулинодиагностика, процедури при спешни състояния - инхалиране и инжектиране (инфузия) на бронходилататори и кортикостероиди, кардиоактивни лекарства и други, кардиопулмонална ресусцитация.

1.3. Чакалня.

1.4. Санитарен възел.

За осъществяване на СИМП по пневмология и фтизиатрия може да се използва общият спешен шкаф и манипулационна, апаратура за изследване на дишането, чакалня и санитарен възел, когато съответната структура е разположена в лечебно заведение, снабдено с това оборудване. Всяка структура за СИМП по пневмология и фтизиатрия осигурява необходимото за хигиенизиране на помещенията съгласно нормативните изисквания.

2. Персонал, квалификационни изисквания, действия:

2.1. Лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" извършва:

2.1.1. медицински преглед в амбулаторни или домашни условия;

2.1.2. диагностика и лечение;

2.1.3. определяне на показанията за хоспитализация - планова и спешна;

2.1.4. оказване на спешна медицинска помощ при необходимост;

2.1.5. определяне на показания за рехабилитация;

2.1.6. определяне на здравно състояние и временна неработоспособност;

2.1.7. диспансеризация;

2.1.8. подготвяне на документи за представяне пред ДЕЛК/ТЕЛК;

2.1.9. промоция, превенция и профилактика;

2.1.10. участие в национални и регионални здравни програми.

2.2. Лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" назначава:

2.2.1. специфични изследвания: спирометрия и други функционални изследвания, кръвно-газов анализ, микробиологично и цитологично изследване на храчка;

2.2.2. бронхологично изследване;

2.2.3. образна диагностика: белодробна сцинтиграфия, компютърна томография и магнитен резонанс, ехокардиография;

2.2.4. продължаване лечението на пациентите с белодробни болести, включително туберкулоза;

2.2.5. консултация със специалист по "Пневмология и фтизиатрия" в структура от по-високо ниво на компетентност;

2.2.6. консултация с други специалисти при необходимост;

2.2.7. контролни прегледи и корекция на лечебен план при нужда;

2.2.8. диспансеризация.

2.3. Лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" участва в изпълнението на програми за контрол на белодробните болести. За целта:

2.3.1. регистрира новите случаи с белодробни болести по диагнози;

2.3.2. следи и оценява: характеристика на обслужваното население, заболеваемост, болестност и смъртност от белодробни болести;

2.3.3. следи изпълнението на дейността по диспансерното наблюдение на болните;

2.3.4. извършва консултативна, профилактична и скринингова дейност.

2.4. Специалистът по здравни грижи, работещ на това ниво, трябва да има придобита квалификация, насочена към дейността по пневмология и фтизиатрия.

3. Основно оборудване за СИМП по пневмология и фтизиатрия:

3.1. медицинска кушетка;

3.2. апарат за артериално налягане със стандартна и широка маншета;

3.3. медицински термометър;

3.4. стойка за инфузии;

3.5. спешен шкаф за лекарства от първа необходимост и консумативи;

3.6. хладилник за съхранение на биопродукти (туберкулин);

3.7. саморазгъващ се балон;

3.8. кислородна бутилка с минимален обем 2 л, с редуциращ вентил и маска;

3.9. въздуховоди Гьодел;

3.10. усторазтворител;

3.11. скалпел и ножици (обикновена, права островърха и извита);

3.12. пинцети (анатомична и хирургична);

3.13. стерилизатор (автоклав) или договор за стерилизация;

3.14. стерилизационен контейнер (среден и малък);

3.15. лекарска чанта за лекарствени продукти, инструменти и за домашни посещения;

3.16. игла за плеврална пункция;

3.17. спирометър.

4. Лекарствени продукти и медицински изделия при изпълнители на СИМП по пневмология и фтизиатрия:

4.1. бронходилататор - дозиращ аерозол;

4.2. кортикостероид за интравенозно приложение;

4.3. стерилни тампони за бактериологично изследване;

4.4. шпатули - еднократни;

4.5. памук, марля, бинтове, лейкопласт, лигнин;

4.6. спринцовки еднократни - 2, 5, 10, 20 мл;

4.7. игли за спринцовки - различни размери;

4.8. интравенозни канюли;

4.9. есмарх или турникет;

4.10. антисептици;

4.11. системи за инфузия;

4.12. стерилни и нестерилни ръкавици.

5. Особености при осъществяване на някои дейности:

5.1. Допуска се сключване на договори с друго лечебно заведение за стерилизация на инструментариум и превързочен материал.

5.2. Изпирането на постелъчен материал и работно облекло се извършва в перални, специално предназначени за това.

5.3. За ДКЦ, МЦ, групови и индивидуални практики за специализирана медицинска помощ, които се намират в една сграда, специалистите по пневмология и фтизиатрия могат да ползват общото оборудване (например стерилизатор, кислород, инструментариум за кардиопулмонална реанимация).

6. Лечебни заведения за извънболнична помощ, в които се извършва диспансеризация на болни от белодробни болести, включително туберкулоза, разполагат със специализирани кабинети, белодробна функционална лаборатория (БФЛ), бронхологичен кабинет, микробиологична и клинична лаборатория:

6.1. Кабинети по пневмология и фтизиатрия: тяхното устройство, персонал, основно оборудване и дейност отговарят на всички изисквания за структура на СИМП по пневмология и фтизиатрия.

6.2. Белодробна функционална лаборатория (БФЛ): освен изследванията по раздел ІІІ, т. 1.1 на този стандарт в БФЛ задължително се извършва и кръвно-газов анализ.

6.3. Бронхологичен кабинет/отделение: извършване на бронхоскопии с диагностична и/или терапевтична цел съгласно придобитата от специалистите професионална квалификация по бронхология.

6.4. Образна (рентгенова) диагностика: при наличие на собствена апаратура се извършва рентгеноскопия и рентгенография на гръден кош според изискванията в медицински стандарт "Образна диагностика".

6.5. Микробиологична лаборатория: може да разполага със собствена микробиологична лаборатория или по договор да ползва външна лаборатория. Изискванията за квалификация на персонала, за организация и дейност са определени в медицински стандарт "Клинична микробиология".

6.6. Клинична лаборатория: може да разполага със собствена клинична лаборатория или по договор да ползва външна лаборатория. Изискванията за квалификация на персонала, за организация и дейност са определени в медицински стандарт "Клинична лаборатория".

Б. Изисквания за осъществяване на дейности по пневмология от І (първо) ниво на компетентност в лечебно заведение за болнична помощ

1. Дейности по отношение на пулмологично болни могат да се осъществяват като част от дейността на болнично отделение/клиника по медицинската специалност "Вътрешни болести" от І, ІІ и ІІІ ниво.

2. В тези болнични структури може да се извършва лечение на остри, обострени и хронични белодробни заболявания без комплицирано протичане. Когато нивото на професионална квалификация на лекаря със специалност "Пневмология и фтизиатрия" във вътрешно отделение на МБАЛ позволява (например придобита професионална квалификация за извършване на бронхоскопия), могат да се извършват и дейности с повишена сложност.

3. Други изисквания към структурите от това ниво - прилагат се изискванията за посоченото в т. 1 ниво, определени с медицинския стандарт по вътрешни болести.

В. Изисквания за осъществяване на специалността "Пневмология и фтизиатрия" в структура от ІІ (второ) ниво на компетентност в болница за активно лечение

1. Дейностите се извършват в СБАЛББ и отделение по пневмология и фтизиатрия в МБАЛ.

2. Специфични изисквания:

2.1. В тези структури могат да бъдат разкривани специализирани пневмологични и/или фтизиатрични отделения.

2.2. Разполагат с обособен сектор с централна кислородна инсталация и минимум 4 легла за интензивно наблюдение и лечение. Минималното оборудване включва: бронхоскоп - 1 бр., апаратура за функционално изследване на дишането, ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на AH, SpO2, с регистриращо устройство за основните показатели - 3 бр., от които един за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане, 4 перфузора, подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия) и електрокардиограф (в отделението).

2.3 Лечебните заведения разполагат с белодробна функционална лаборатория и бронхологичен кабинет, отделение за образна диагностика, клинична лаборатория ниво II, микробиологична и патоморфологична лаборатория, отговарящи на изискванията съответно на медицински стандарт "Образна диагностика", медицински стандарт "Клинична лаборатория", медицински стандарт "Клинична микробиология" и медицински стандарт "Клинична патология". Лечебните заведения трябва да разполагат с микробиологична лаборатория и възможност за извършване на кръвно-газов анализ на територията на болницата. Патоанатомия, както и КАТ или МРТ могат да се извършват и по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място.

2.4. Всички помещения, в които се извършва медицинска дейност от второ ниво на медицинско обслужване по пневмология и фтизиатрия, трябва да отговарят на нормативно установените хигиенни и инсталационни изисквания.

2.5. Хигиенните и инсталационните изисквания за фтизиатричното отделение са тези за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести) съгласно Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи (ДВ, бр. 108 от 1999 г.) и Наредба № 7 от 2000 г. за условията и реда за заустване на производствени и отпадъчни води в канализационните системи на населените места (ДВ, бр. 108 от 2000 г.).

2.6. В лечебните заведения на това ниво се създават съобразно потребностите изолатори със стаи с легла.

3. Организация на дейността:

3.1. В лечебните заведения и структури на второ ниво се диагностицират и лекуват болни с остри и хронични белодробни болести, когато това е невъзможно да се осъществи успешно в условията на извънболничната помощ, включително туберкулоза при разкрито фтизиатрично/пневмофтизиатрично отделение. Към тези лечебни заведения и структури се насочват и болни, при които заболяването е с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури. Дейността по пневмология и фтизиатрия на това ниво включва още:

- диспансеризация на болни с туберкулоза и хронични белодробни болести;

- химиопрофилактика на туберкулозата на показаните за това контингенти;

- методична помощ на общопрактикуващите лекари от съответния регион по провеждане на специфичната имунопрофилактика срещу туберкулозата съвместно с РИОКОЗ;

- организиране и провеждане на семинари с общопрактикуващите лекари от съответния регион по актуални проблеми на белодробните болести и туберкулозата.

3.2. Дейността по пневмология и фтизиатрия в лечебните заведения на това ниво се осъществява най-малко от 4 лекари, от които най-малко двама специалисти (лекар/лекари) със специалност по пневмология и фтизиатрия и с придобита професионална квалификация за извършване на високоспециализирани или специфични дейности по специалността (задължително един сертифициран специалист за извършване на бронхоскопия), назначени на постоянен щат. Единият от специалистите може да бъде със специалност "Вътрешни болести".

3.3. Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести следва да има на щат лекари със специалност по образна диагностика, клинична лаборатория и клинична микробиология. Останалите лечебни заведения, осъществяващи дейност на това ниво, следва да имат на щат или по договорни отношения лекари с изброените специалности за консултативна дейност, която е необходима за осигуряване на качеството на работата в тези лечебни заведения.

3.4. Началниците на отделения в тези лечебни структури са лекари със специалност по пневмология и фтизиатрия и минимум 5-годишен стаж по специалността в лечебно заведение за болнична помощ.

3.5. Старшата медицинска сестра е лице с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи" и с клиничен стаж в пневмологично отделение/клиника над 5 години.

3.6. Цялостната организация на дейността на отделенията по пневмология и фтизиатрия се определя от правилник за вътрешния ред и задължителни протоколи за добра клинична практика.

3.7. Организацията на специфичната за пневмологията и фтизиатрията дейност е неразделна част от правилника за устройство и дейност на лечебното заведение.

3.8. Минимален обем дейност - 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла.

Г. Изисквания за осъществяване на специалността "Пневмология и фтизиатрия" в структура от IІI (трето) ниво на компетентност в болница за активно лечение

Дейността по пневмология и фтизиатрия се осъществява от СБАЛББ или клиника по белодробни болести в МБАЛ.

1. База, оборудване, хигиенни и инсталационни изисквания

1.1. Клиниката по белодробни болести (по пневмология и/или фтизиатрия) има обособен интензивен сектор с минимум легла и минимално оборудване съгласно медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение" или възможност за интензивно лечение на пациенти в общоболнична структура за интензивно лечение. Ако е разкрито отделение за интензивно лечение към клиниката, то също трябва да отговаря на изискванията на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение".

1.2. Когато в клиниката по белодробни болести е разкрито фтизиатрично отделение, то следва да отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести) съгласно Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи (ДВ, бр. 108 от 1999 г.) и Наредба № 7 от 2000 г. за условията и реда за заустване на производствени и отпадъчни води в канализационните системи на населените места (ДВ, бр. 108 от 2000 г.).

1.3. В лечебните заведения, извършващи дейност на това ниво, са задължително разкрити (самостоятелни или към клиниката по пневмология) следните структури:

1.3.1. Белодробна функционална лаборатория, оборудвана за извършване на изследванията по раздел ІІІ, т. 1.2 на този стандарт.

1.3.2. Отделение за образна диагностика, извършващо рентгеноскопия и рентгенография на бял дроб, контрастни рентгенови изследвания, ехография, изследвания на кръвоносни съдове, компютърна томография, магнитнорезонансна томография, включително по договор с друго лечебно заведение, съгласно медицински стандарт "Образна диагностика".

1.3.3. Бронхологичен кабинет, оборудван съгласно раздел ІV, т. 2.1 на този стандарт.

1.3.4. Микробиологична лаборатория съгласно медицински стандарт "Клинична микробиология".

1.3.5. Лаборатория за хематологични и биохимични изследвания съгласно медицински стандарт "Клинична лаборатория" (клинична лаборатория ниво III).

1.3.6. Имунологична лаборатория (в болницата или по договор) съгласно медицински стандарт "Клинична и лабораторна имунология".

1.3.7. Патоморфологична лаборатория съгласно медицински стандарт "Клинична патология" може да бъде по договор с лаборатория на територията на населеното място.

1.4. Структурите на това ниво разполагат със следното минимално оборудване: инфузионни помпи - 3 бр., бронхоскоп - 1 бр., апаратура за функционално изследване на дишането, ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на AH, SpO2, с регистриращо устройство за основните показатели - 6 бр., от които три за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане, 4 перфузора, подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия) и електрокардиограф; КАТ или МРТ (може и по договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място).

2. Организация на дейността:

2.1. В Клиника по белодробни болести (по пневмология или пневмология и фтизиатрия) се диагностицират и лекуват болни с остри и хронични белодробни болести, включително туберкулоза. Дейностите се осъществяват от най-малко 6 лекари, от които 3 със специалност по пневмология и фтизиатрия и придобита професионална квалификация за извършване на високоспециализирани и специфични дейности в тази област (задължително един сертифициран специалист за извършване на бронхоскопия), назначени на постоянен щат. Единият от специалистите може да бъде със специалност "Вътрешни болести".

2.2. Клиниката по пневмология и фтизиатрия се ръководи от хабилитирано лице със специалност по пневмология и фтизиатрия и минимум 10-годишен стаж по специалността в лечебно заведение за болнична помощ.

2.3. В Клиниката по пневмология и фтизиатрия могат да работят и лекари без специалност по пневмология и фтизиатрия: асистенти, докторанти, клинични ординатори, ординатори. Броят на специализантите или лекарите без специалност по пневмология и фтизиатрия не може да надхвърля 50 % от работещите в клиниката лекари.

2.4. Белодробната функционална лаборатория и бронхологичният кабинет се ръководят от лекари със специалност по пневмология и фтизиатрия и съответната професионална квалификация, назначени на щат в клиниката/ болницата.

2.5. Старшата медицинска сестра е лице с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи" и с над 5 години стаж в пневмологично отделение/клиника.

2.6. Клиниката по белодробни болести към лечебното заведение на това ниво може да е база за обучение по обособени раздели на специалността пневмология и фтизиатрия, ако отговаря на условията при определяне на базите.

2.7. Лекарите със специалност по пневмология и фтизиатрия (хабилитирани и нехабилитирани), работещи на това ниво, могат да оказват консултативна и методична помощ в други лечебни заведения.

2.8. Организацията на специфичната за пневмология и фтизиатрия дейност е неразделна част от правилника за устройство и дейност на лечебното заведение.

2.9. Минимален обем дейност - 1000 преминали пациенти годишно.

3. Когато лечебното заведение извършва дейности по пневмология и фтизиатрия с гръдна хирургия и интензивно отделение/клиника, следва да:

3.1. Разполага освен това със:

3.1.1. Фтизиатрично отделение/клиника в СБАЛББ или в рамките на инфекциозната структура на МБАЛ.

3.1.2. Клиника/отделение за интензивно лечение съгласно медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение".

3.1.3. Белодробна функционална лаборатория, оборудвана за извършване на изследванията по раздел ІІІ, т. 1.3 на този стандарт.

3.1.4. Бронхологично отделение, оборудвано съгласно раздел ІV, т. 2.2 и 2.3 на този стандарт.

3.1.5. Клиника по гръдна хирургия съгласно медицински стандарт "Гръдна хирургия".

3.1.6. Патоморфологична лаборатория съгласно медицински стандарт "Клинична патология".

3.1.7. В СБАЛББ някои диагностични дейности, като компютърна томография, магнитнорезонансна томография, радиоизотопни и имунологични изследвания, могат да бъдат осигурявани по договор с други лечебни заведения.

3. 2. Има следната организация на дейността:

3.2.1. Извършват се всички високоспециализирани дейности в областта на пневмологията и фтизиатрията, включително интервенционална пулмология, интензивно лечение и гръдна хирургия. В тях работят лекари с различни специалности, които формират екипи и могат да осъществяват интердисциплинарни дейности в областта на пневмологията и фтизиатрията.

3.2.2. Към лечебните заведения, отговарящи на изискванията за това ниво, могат да се насочват, диагностицират и лекуват болни, чиито проблеми не са от компетенцията на останалите лечебни заведения в страната.

3.2.3. Клиниката по пневмология и фтизиатрия се ръководи от хабилитирано лице със специалност по пневмология и фтизиатрия и минимум 10-годишен стаж по специалността в лечебно заведение за болнична помощ. Броят на специализиращите или лекарите без специалност по пневмология и фтизиатрия не може да надхвърля 50 % от работещите в клиниката лекари.

3.2.4. Управлението на дейността на клиниката по пневмология и фтизиатрия се осъществява от началник-клиника, началник-отделение (когато е разкрито отделение) и старша медицинска сестра.

3.2.5. Началникът на клиниката планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в клиниката, за икономическата ефективност, информационното осигуряване, дейностите по учебния процес и кадровата политика в клиниката, създава условия за изпълнение на научни програми.

3.2.6. Старшата медицинска сестра е лице с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи" и клиничен стаж в пневмологично отделение/клиника над 5 години.

3.2.7. Структурата на това ниво е база за обучение на студенти и за придобиване на специалност по вътрешни болести, пневмология и фтизиатрия, както и за придобиване на професионална квалификация за извършване на високоспециализирани и специфични дейности в обособени раздели на специалността "Пневмология и фтизиатрия".

3.2.8. Специалистите по пневмология и фтизиатрия (хабилитирани и нехабилитирани), работещи на това ниво, могат да оказват консултативна и методична помощ по пневмология и фтизиатрия и гръдна хирургия в други лечебни заведения.

3.2.9. В правилници за устройството, дейността и вътрешния ред на СБАЛББ и съответно на клиника по пневмология и фтизиатрия в МБАЛ са регламентирани извършваните основни медицински, учебни и научни дейности, както и функциите на постоянни и временни структури (комисии, курсове), подпомагащи осъществяването на отделните дейности.

Д. Изисквания за осъществяване на специалността "Пневмология и фтизиатрия" в болници, в които се осъществяват дейности на долекуване

Към болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация, в които се осъществява дейност по специалността "Пневмология и фтизиатрия", се насочват болни от цялата страна, преминали острата фаза на активна туберкулоза или с хронични неспецифични белодробни болести."

1. В раздел III, т. 8 се правят следните изменения:

а) в т. 8.1.1 думите "и МЦ" се заличават;

б) в т. 8.1.2 думите "Диспансер за пневмо-фтизиатрични заболявания без стационар" се заменят с "Лечебни заведения за извънболнична помощ, в които се извършват диагностика, лечение и диспансеризация на болни от белодробни болести, включително туберкулоза";

в) в т. 8.2.1 думите "Диспансер за пневмо-фтизиатрични заболявания със стационар, специализирано" се заличават;

г) в т. 8.2.2 думите "Университетска МБАЛ" се заменят с "Многопрофилна болница за активно лечение";

д) в т. 8.2.3 думите "Университетска СБАЛББ" се заменят със "Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести".

2. В раздел IV, т. 2.3 думата "университетска" се заличава.