Държавен вестник, брой 32 от 8.IV

Приложение към член единствен, ал. 1

(Изм. и доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "РЕВМАТОЛОГИЯ"

Глава 1

ОСНОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА МЕДИЦИНСКАТА СПЕЦИАЛНОСТ "РЕВМАТОЛОГИЯ"

І. Дефиниция, основна цел и задачи на медицинската специалност "Ревматология"

1. Ревматологията е терапевтична медицинска специалност. Целта на специалността "Ревматология" е придобиване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване и осигуряване на квалифицирано и качествено диагностициране, лечение, рехабилитация и профилактика на заболяванията на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан за постигане на очаквания терапевтичен ефект. Отличителна черта на специалността е интердисциплинарният й характер, обусловен от наличието на припокриващи се области с други медицински специалности с хирургична и терапевтична насоченост, отразени по-долу.

2. Основните задачи на специалността "Ревматология" са профилактиката, диагностиката, лечението и рехабилитацията на пациенти с ревматологични заболявания - възпалителни и дегенеративни ставни заболявания, заболявания на съединителната тъкан, болести на костите, наследствени болести на опорно-двигателния апарат.

3. Ревматологичните заболявания включват:

3.1. Възпалителни ставни заболявания:

3.1.1. Автоимунни: ревматоиден артрит, синдром на Фелти, синдром на Щил, ювенилен хроничен артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, артрити при хронични ентероколити (улцерозен колит, болест на Крон) и др.

3.1.2. Свързани с инфекция (реактивни) артрити: инфекциозни артрити (бактериални, вирусни, гъбични, паразитни), реактивни артрити (ревматизмус верус, синдром на Райтер - след ентероколитна или уро-генитална инфекция, след преболедуване от други инфекции и др.).

3.1.3. Свързани с директна инфекция в ставите - инфекциозни артрити.

3.2. Системни заболявания на съединителната тъкан - системен лупус еритоматозус, системна склеродермия, полимиозит/дерматомиозит, системни васкулити, синдром на Сьогрен, припокриващи синдроми.

3.3. Болести, причинени от кристали - подагра, хондрокалциноза, апатитна болест, оксалатна болест и др.

3.4. Дегенеративни ставни заболявания - първична и вторична остеоартроза.

3.5. Болести на извънставните меки тъкани - ентезопатии, тендинити, теносиновити, бурсити, периартрити, фасциити, апоневрозити, полимиалгиа ревматика, фибромиалгичен синдром, паникулити, релапсиращ полихондрит, периодична болест и др.

3.6. Болести на костите - остеопороза (първична и вторична), остеомалация, алгодистрофия, асептични некрози, болест на Пейджет, остеонекрози и др.

3.7. При злокачествени тумори и свързани с тях ставни оплаквания - паранеопластични синдроми.

3.8. Ставни прояви в хода на неревматологични болести - сепсис, туберкулоза, ендокринни и др. болести.

3.9. Други ревматологични болести - хипермобилен синдром, болести, свързани с недостатъчност на съединителна тъкан, болест на Марфан, болест на Елер-Данлос, остеогенезис имперфекта и др.

ІІ. Дефиниране на ключовите елементи на лечебно-диагностичните и профилактичните процеси в областта на ревматологията. Структури

1. Осъществяване на дейности:

1.1. Снемане на анамнеза и физикално изследване на пациента.

1.2. Поставяне на първична диагноза, определяне на диференциално-диагностичен план и необходимост от допълнителни диагностични методи.

1.3. Лечение на пациенти с ревматологични заболявания и определяне на необходимостта от рехабилитация.

1.4. При системни прояви и съмнение за комбиниране, съчетаване или припокриване на симптомите на заболяването с тези на друга болест лекуващият ревматолог трябва да осъществи консултации със съответните специалисти. Преценява се дали лечението да продължи под контрола на ревматолог или на лекар с друга специалност и болният се насочва към съответното лечебно заведение за извънболнична или болнична медицинска помощ.

1.5. Лечебно-диагностичните и профилактичните дейности в специалността "Ревматология" се осъществяват при спазване на въведените с настоящия стандарт задължителни изисквания за лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ и за структурите по ревматология на лечебните заведения за болнична помощ.

2. Структури:

Болните с ревматологични болести подлежат на лечение във:

2.1. Лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ - амбулатории за специализирана медицинска помощ (индивидуални и групови практики по ревматология; медицински центрове и диагностично-консултативни центрове, в които има лекар с придобита специалност по ревматология).

2.2. Лечебни заведения за болнична помощ - болници за активно лечение, болници за долекуване и продължително лечение, болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация и болници за рехабилитация.

3. Взаимодействие между лечебните заведения при провеждане на дейности по отношение на пациенти с ревматологични заболявания:

3.1. Общопрактикуващите лекари и лекарите с придобита специалност, различна от специалността по ревматология, при нужда насочват болни за консултация, амбулаторно лечение и преценка на необходимостта от болнично лечение към лекари с придобита специалност по ревматология от цялата страна.

3.2. Когато при лечението на ревматологично болните в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ не може да се постигне очакваният терапевтичен ефект, пациентите се насочват за хоспитализация в болница.

3.3. Болните могат да постъпят за хоспитализация в специализирана структура по ревматология на болницата само след консултация и преценка от лекар с придобита специалност по ревматология, работещ в същата структура.

3.4. Пациенти с ревматологични заболявания се насочват за хоспитализация в специализираните структури по ревматология след определен обем изследвания, включващи клинико-лабораторни изследвания, имунологични изследвания, образна диагностика (рентгеново изследване, компютър-томографско изследване и ядрено-магнитен резонанс при необходимост).

3.5. След изписването на болния от структурата по ревматология към съответното лечебно заведение проследяването му се осъществява от лекар с придобита специалност по ревматология от лечебни заведения за извънболнична помощ и от общопрактикуващия лекар.

ІІІ. Изисквания за професионална компетентност за практикуване на специалността "Ревматология" в лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ

1. В амбулаториите за специализирана извънболнична медицинска помощ специалността "Ревматология" се практикува само от лекари с придобита специалност по ревматология.

2. В клиника/отделение по ревматология на лечебно заведение за болнична помощ:

2.1. Дейности в областта на медицинската специалност по ревматология могат да осъществяват лекари с призната специалност по ревматология.

2.2. Дейности в областта на ревматологията могат да осъществяват и лекари с придобита медицинска специалност, различна от "Ревматология", лекари без специалност и специализанти по ревматология, но само под надзора и ръководството на специалист по т. 2.1.

2.3. Началникът на отделение задължително е лекар с придобита специалност по ревматология.

2.4. Началникът на клиника задължително е лекар с придобита специалност по ревматология, който е и хабилитирано лице.

2.5. За осъществяване на високоспециализирани или специфични медицински дейности в областта на ревматологията е необходимо провеждането на допълнително обучение, удостоверено със свидетелство за придобита професионална квалификация, при спазване на реда и условията на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването. Такива са следните дейности: ехография на опорно-двигателния апарат; остеодензитометрия; ставни манипулации под ехографски и рентгенов контрол; контрастиране на стави; изотопна химическа синовиортеза; вземане на синовиална биопсия; вземане на кожно-мускулна биопсия; вземане на костна биопсия; лаваж на стави.

3. Поддържането на квалификацията на специалистите ревматолози се гарантира чрез придобиване на професионална квалификация за извършване на високоспециализирани или специфични дейности в областта на ревматологията, както и посредством участие в провежданото от Българския лекарски съюз продължаващо обучение.

ІV. Гранични области на медицинската специалност "Ревматология"

1. Като интердисциплинарна медицинска специалност ревматологията има гранични и припокриващи се територии със значителен брой други медицински специалности, като вътрешни болести, кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, нефрология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, ортопедия и травматология, физикална и рехабилитационна медицина, клинична имунология, нервни болести, кожни и венерически болести, очни болести, лицево-челюстна хирургия и др.

2. В най-голяма степен гранични и интердисциплинарни аспекти ревматологията има със следните медицински специалности:

2.1. Ендокринология и болести на обмяната - при диагностициране и лечение на остеопорозата.

2.2. Ортопедия и травматология - при диагностициране и лечение на дегенеративните и мекотъканните ставни заболявания и насочване за оперативно лечение.

2.3. Физикална и рехабилитационна медицина - през периода на активното лечение и долекуване на ревматологично болните.

2.4. Клинична имунология - при диагностициране на системните и възпалителните ставни заболявания.

2.5. Нервни болести - при диагностициране и лечение на болестите на гръбнака, болките в гърба и централномозъчните и периферните неврологични прояви на системните заболявания.

3. При наличието на клинични прояви, характерни за цитираните медицински специалности, се налага болните да се консултират със съответните специалисти по преценка на лекуващия ревматолог.

4. Независимо от системните прояви лекуващият ревматолог е основният организатор, реализатор и носител на отговорността на всички етапи на лечебно-диагностичния процес.

5. След преценка на лекуващия ревматолог и консултиращия специалист, че водеща е друга, а не ревматологичната болест, болният се насочва към специалист от извънболничната медицинска помощ, съответно към болнична клиника/отделение, и лечението продължава под контрола на съответните специалисти в извънболничната или болничната медицинска помощ по тяхна преценка.

Глава 2

НИВА НА БОЛНИЧНА КОМПЕТЕНТНОСТ И ОБЕМ НА ДЕЙНОСТТА ПО РЕВМАТОЛОГИЯ, ОСЪЩЕСТВЯВАНА В ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ

І. Изисквания за осъществяване на специалността "Ревматология" в извънболнични условия - в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ

1. Дейността се извършва в ревматологичен кабинет на амбулаторията за специализирана извънболнична медицинска помощ и включва посоченото по-долу в т. 2.1.1.

2. Кабинетът по ревматология в амбулаторията се състои от:

2.1. Обособен лекарски кабинет, отговарящ на следните изисквания:

2.1.1. Изисквания към дейността в лекарския кабинет - лекарят с придобита специалност по ревматология снема анамнеза и физикален статус на пациента, извършва преглед, попълва медицински документи, назначава изследвания, определя лечение, извършва вътреставни и периставни терапевтични и диагностични манипулации, както и обучение на болния.

2.1.2. Санитарно-хигиенни изисквания - лекарският кабинет трябва да има мивка с течаща вода (топла и студена), лекарско бюро, столове, шкаф за съхраняване на медицински документи, медицинска кушетка, помощна масичка за извършване на манипулации, закачалка.

2.1.3. Изисквания за оборудване с апаратура, медицински изделия и лекарствени продукти:

2.1.3.1. Спешен шкаф с лекарствени продукти, спринцовки и игли; инфузионни разтвори, дезинфекциращ разтвор за почистване на кожата, есмарх, бинтове, памук, бъбрековидно легенче, апарат за кръвно налягане, шпатули и други помощни средства - ръстомер, кантар, мек шивашки метър, ъгломер, неврологично чукче.

2.1.3.2. Светлинен микроскоп с предметни стъкла.

2.1.3.3. Апарат за ЕКГ.

2.1.3.4. Набор за овладяване на животозастрашаващи състояния - амбу, апарат за електрокардиоверзио.

2.1.3.5. Компютър с принтер.

2.1.4. Медицински документи - амбулаторен журнал, рецепти, направления за назначаване на лабораторни и рентгенови изследвания.

2.2. Чакалня.

2.3. Санитарен възел.

2.4. Манипулационна (може да бъде и специално отделена част от лекарския кабинет при наличието на достатъчна площ).

ІІ. Изисквания за осъществяване на дейности по ревматология от І ниво на компетентност в болница за активно лечение

1. Дейности по отношение на ревматологично болни могат да се осъществяват като част от дейността на болнично отделение/клиника по медицинската специалност "Вътрешни болести" от І, ІІ и ІІІ ниво.

2. В тези болнични структури може да се извършва лечение на остри, обострени и хронични ревматологични заболявания, без комплицирано протичане и при които не се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

3. Други изисквания към структурите от това ниво - прилагат се изискванията за посоченото в т. 1 ниво, определени с медицинския стандарт по вътрешни болести.

ІІІ. Изисквания за осъществяване на специалността "Ревматология" в структура от ІІ ниво на компетентност в болница за активно лечение

1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Дейността по специалността "Ревматология" се осъществява от болнична структура - отделение или клиника, отговаряща на следните изисквания:

1.1. Компетентност - структурата извършва дейностите от І ниво, както и дейности по отношение на пациенти с артрозна болест, кристални артропатии, възпалителни ставни заболявания, мекотъканен ревматизъм, системни заболявания на съединителната тъкан и остеопороза.

1.2. Минимален брой специалисти - в структурата работят най-малко четирима лекари, от които двама с придобита медицинска специалност по ревматология.

1.3. Минимален обем дейност - структурата обслужва най-малко по 380 стационарни пациенти годишно на всеки 10 легла.

1.4. Необходима апаратура:

1.4.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Апаратура в лечебното заведение за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата: 1) ехограф, подходящ за изследване на стави; и 2) апарат за ЕКГ.

1.4.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Болницата следва да разполага (може и по договор) със: 1) апарат за двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (ДХА); 2) рентгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата; 3) КАТ или МРТ, собствени или по договор (на територията на населеното място), с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния.

1.5. Достъп до други звена:

1.5.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г. (*), изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) На територията на болницата, в която е разположена структурата, следва да функционира клинична лаборатория II ниво.

1.5.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Болницата, на чиято територия е разкрита структурата, следва да разполага с осигурен достъп (може и по договор) до структура по клинична патология в рамките на същото населено място.

1.5.3. (нова - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) Болницата, на чиято територия е разкрита структурата, следва да разполага с осигурен достъп (може и по договор) до микробиологична лаборатория.

2. Препоръчително е болницата, в която е разположена структурата, да разполага на територията си с отделение по образна диагностика и с отделение по физикална и рехабилитационна медицина.

3. Структурата по ревматология може да осигурява и интензивни грижи, като за целта се осигури:

3.1. оборудване с монитори за проследяване на основните жизнени показатели, аспиратор, апаратура за кардиоваскуларна ресусцитация, перфузори или инфузионни помпи;

3.2. кислородна инсталация с изводи за кислород над болничните легла.

4. Дейностите по т. 1.1 могат да бъдат извършвани и в болнични структури по медицинската специалност "Вътрешни болести" от ІІ и ІІІ ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт "Ревматология" за структура от ІІ ниво.

ІV. Изисквания за осъществяване на специалността "Ревматология" в структура от ІІІ ниво на компетентност в болница за активно лечение

1. Дейността по специалността "Ревматология" се осъществява от самостоятелна болнична структура - отделение или клиника, отговаряща на следните изисквания:

1.1. Компетентност - структурата извършва дейностите от І и ІІ ниво, както и лечение на пациенти с всички остри, обострени и хронични ревматологични заболявания, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

1.2. Минимален брой специалисти - в структурата работят най-малко шестима лекари, от които най-малко четирима са с придобита медицинска специалност по ревматология.

1.3. Минимален обем дейност:

1.3.1. структурата обслужва най-малко по 380 стационарни пациенти годишно на всеки 10 легла;

1.3.2. структурата извършва най-малко 50 лаважа и 50 биопсии годишно.

1.4. Необходима апаратура:

1.4.1. Апаратура в структурата - структурата, следва да разполага със: 1) ехограф, подходящ за изследване на стави; и 2) апарат за ЕКГ.

1.4.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Болницата следва да разполага (може и по договор) със: 1) апарат за двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (ДХА); 2) рентгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата; 3) КАТ или МРТ, собствени или по договор (на територията на населеното място), с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния.

1.5. Достъп до други звена:

1.5.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г. (*), изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) На територията на болницата, в която е разположена структурата, следва да функционира клинична лаборатория II или III ниво (включително с възможност за кръвно-газов анализ, хемостазеология и др.).

1.5.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Болницата, на чиято територия е разкрита структурата, следва да разполага с осигурена възможност в рамките на същото населено място за ползване (може и по договор) на вирусологична лаборатория, имунологична лаборатория, имунохистохимична лаборатория, както и с достъп до структура по клинична патология.

1.5.3. (нова - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) Болницата, на чиято територия е разкрита структурата, следва да разполага с осигурен достъп (може и по договор) до микробиологична лаборатория.

2. Препоръчително е:

2.1. Болницата, в която е разположена структурата, да разполага на територията си с отделение по образна диагностика и с отделение по физикална и рехабилитационна медицина.

2.2. Клиничната лаборатория по т. 1.5.1 да разполага с възможност за изследване на ставна течност - кристали, брой клетки, рагоцити, диференциално броене, поляризационен микроскоп и др.

3. Структурата по ревматология освен изискванията за структура от ІІ ниво на компетентност има и задължително:

3.1. Манипулационна за вътреставни и периставни манипулации.

3.2. Манипулационна за извършване на ставна биопсия, кожно-мускулна биопсия, лаваж на става и др.

4. В структурата по ревматология може да се извършва обучение на студенти и специализанти.

5. Дейностите по т. 1.1 могат да бъдат извършвани и в болнични структури по медицинската специалност "Вътрешни болести" от ІІІ ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт "Ревматология" за структура от ІІІ ниво.

V. Изисквания за осъществяване на специалността "Ревматология" в болници, в които се осъществяват дейности на долекуване, продължително лечение и рехабилитация (Загл. доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

1. Изисквания:

1.1. Дейности по ревматология могат да се извършват в болници за долекуване и продължително лечение, в болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация и в болници за рехабилитация.

1.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Болницата, в която се осъществяват дейности по долекуване, продължително лечение и рехабилитация на болни с ревматологични заболявания, трябва да има осигурен достъп до отделение по образна диагностика; клинична лаборатория; отделение по физикална и рехабилитационна медицина - собствени или по договор, на територията на населеното място.

2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Структурите, които осъществяват дейности по долекуване и продължително лечение по ревматология, следва да разполагат със:

2.1. Диагностично-консултативен кабинет.

2.2. Болнични стаи.

2.3. Манипулационна.

2.4. Лекарски кабинети.

2.5. Кабинет на дежурния лекар.

2.6. Сестринска стая.

2.7. Столова.

2.8. Кухненски бокс.

2.9. Складови помещения.

2.10. Отделни санитарни възли (вкл. баня) за пациенти и за служители.

3. Оборудване с апаратура, медицински изделия и лекарствени продукти.

3.1. Манипулационна - работни плотове, шкафове, кушетка, столове, спешен шкаф, хладилник, набор за овладяване на животозастрашаващи състояния.

3.2. Кислородни бутилки.

VI. Изисквания към работещите в структура по ревматология

1. Ревматологичен кабинет в амбулатория:

1.1. Лекар с придобита специалност по ревматология. Носи отговорност за пациента от момента на първия преглед. Определя изследванията, поставя диагнозата и провежда лечението, насочва за постъпване в болница.

1.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Медицински специалист с образователно-квалификационна степен "бакалавър/магистър":

1.2.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Препоръчително е провеждането на допълнителна квалификация в клиника/отделение по ревматология.

1.2.2. Назначава се по преценка на специалиста по ревматология.

1.2.3. Работи под контрола и ръководството на лекаря.

2. Клиника/отделение по ревматология с ІІ и ІІІ ниво на компетентност в болница за активно лечение:

2.1. Висш медицински персонал - образователно-квалификационна степен "магистър" по медицина.

2.1.1. Началник на клиника/отделение:

2.1.1.1. Началникът на клиника има придобита специалност по ревматология и е хабилитирано лице.

2.1.1.2. Началникът на отделение е с придобита специалност по ревматология.

2.1.1.3. Предимство е началникът на отделението в структурата на клиниката да бъде хабилитирано лице.

2.1.2. Лекари с придобита специалност по ревматология.

2.1.3. Лекари с друга медицинска специалност.

2.1.4. Лекари без придобита специалност.

2.1.5. Лекари, зачислени за придобиване на специалност по ревматология.

2.1.6. Лекарите по т. 2.1.3, 2.1.4 и 2.1.5 работят под ръководството и отговорността на началника на клиниката/отделението и с помощта на лекар с придобита специалност по ревматология.

2.1.7. Препоръчително е над 50 % от всички работещи в отделението лекари да бъдат с придобита специалност по ревматология.

2.1.8. Препоръчително е над 75 % от всички работещи в клиниката лекари да бъдат с придобита специалност по ревматология.

2.1.9. За извършване на специализирани дейности лекарите трябва да притежават необходимия документ - свидетелство за придобита професионална квалификация.

2.1.10. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Числеността на лекарския състав трябва да гарантира нормално 24-часово функциониране на болничната клиника/отделение от ІІ и ІІІ ниво на компетентност. В клиниката/отделението трябва да работят минимум 5 лекари. В клиниката на всеки 10 легла работи по още 1 лекар.

2.2. Медицински специалисти по здравни грижи:

2.2.1. (доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Старша медицинска сестра - 1 за клиника/отделение, притежаваща най-малко образователно-квалификационна степен "бакалавър" по специалност "Управление на здравни грижи".

2.2.2. Сестрински състав - оптимално е съотношението сестри:лекари - 2:1.

2.2.3. Предимство е наличието на професионален опит и/или допълнително обучение на специалистите по здравни грижи в клиники по ревматология с предоставен документ.

2.2.4. Други длъжности:

- препоръчително е наличието на медицински секретар с компютърна грамотност;

- санитари - минимум 4 на брой;

- друг помощен немедицински персонал в зависимост от организацията на работата.

3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Клиника/отделение по ревматология в лечебно заведение за долекуване/продължително лечение/рехабилитация:

3.1. Началник - лекар с придобита специалност по ревматология, съответно и хабилитирано лице.

3.2. Предимство е лекарите, които работят в структурата, да имат придобита специалност. Оптимален брой на работещите лекари е 2.

3.3. Специалисти по здравни грижи.

3.4. Предимство е медицинските специалисти по здравни грижи да имат професионален опит и допълнително обучение в отделение по ревматология.

3.5. Оптимален брой на работещите медицински специалисти е 6.

VIІ. Организация на работата в структура по ревматология

В ревматологичен кабинет на амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ се извършват следните дейности:

1.1. Анамнеза и обстоен физикален статус на опорно-двигателния апарат, стандартен вътрешен статус, неврологичен статус.

1.2. Назначаване и интерпретация на лабораторни изследвания в обем за извънболнична медицинска помощ според съответните медицински стандарти - кръвна картина и биохимия, урина, имунология, микробиология и вирусология, анализ на данни от изследването на синовиалния пунктат и биопсии, анализ на данни от калциево-фосфорната обмяна, анализ на различните параметри на имунния отговор.

1.3. Анализ на инструментални изследвания - от конвенционална рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ставна ехография.

1.4. Анализ на резултатите от ДХА измерванията на костната плътност.

1.5. Извършване на основни ставни и периставни манипулации, блокади.

1.6. Извършване при възможност на долориметрия, ставна ехография.

1.7. Изграждане на диференциално-диагностичен план и диагноза.

1.8. Изграждане на индивидуален лечебен план за отделния пациент.

1.9. Периодичен контрол на състоянието на пациента и корекции на лечението при нужда.

1.10. Оказване на спешна медицинска помощ при необходимост.

1.11. Създаване на база данни и регистри съобразно нуждите на практиката и съответното ревматологично дружество.

1.12. Извършване на експертна дейност при освидетелстване на болни с ревматологични проблеми и оценка на временна неработоспособност.

2. Клиника/отделение по ревматология с ІІ ниво на компетентност в болница за активно лечение:

2.1. Лекуват се болни със следните болести: възпалителни ставни заболявания (ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, ревматизъм и болест на Райтер, както и други реактивни артрити); системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематодес, системна склеродермия, васкулити, полимиозит/дерматомиозит, припокриващи и автоинфламаторни синдроми); дегенеративни ставни заболявания (гонартроза, коксартроза, спондилартроза и др.); мекотъканен ревматизъм (бурсити, тендинити, фибромиалгия, полимиалгия ревматика); болести на костите (остеопороза, болест на Пейджет, алгодистрофия, асептични некрози); болести, причинени от кристали (подагра, пирофосфатна и апатитна болест); хипермобилен синдром и наследствени болести.

2.2. Извършва се лечебно-диагностична дейност, съобразена с актуалните постижения, препоръки и консенсуси на ревматологичната наука, EULAR и БДР.

2.2.1. Снемане на ревматологична анамнеза и статус.

2.2.2. Назначаване на необходимите лабораторни, имунологични и инструментални изследвания.

2.2.3. Поставяне на диагноза и определяне на лечебен план.

2.2.4. Информиране на болния и близките му за предстоящите процедури и вземане на необходимото писмено съгласие за изследване и лечение.

2.2.5. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Ехографско изследване на опорно-двигателния апарат при лежащи и амбулаторни пациенти.

2.2.6. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Остеодензитометрия, да разчита дензитометрии, да консултира и провежда лечението на болните с остеопороза.

2.2.7. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Ставни пункции с диагностична и лечебна цел, а също така и апликации върху периставните тъкани, локални инфилтрации и блокади.

2.2.8. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Паравертебрални и перидурални блокади, както и регионерен блок с дилцем.

2.3. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) За да извършва дейностите по т. 2.2.5 до т. 2.2.8, лекарят със специалност по ревматология трябва да е придобил и съответна професионална квалификация по реда на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването (обн., ДВ, бр. 7 от 2007 г.; изм., бр. 89 от 2007 г., бр. 55 от 2008 г. и бр. 12 и 72 от 2010 г.), удостоверено със съответното свидетелство.

2.4. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Лекарят ревматолог носи отговорност за болния от постъпването до изписването му. В деня на изписването на болния се предоставя епикриза.

2.5. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Специфични дейности в клиника/отделение по ревматология с ІІ ниво на компетентност в болница за активно лечение:

2.5.1. Лекарят при наличие на нужната квалификация може да извършва:

2.5.1.1. Ставна ехография.

2.5.1.2. Остеодензитометрия и анализ на резултатите.

2.5.1.3. Ставна пункция и прилагане на необходимия за лечението лекарствен продукт.

2.5.1.4. Паравертебрални и перидурални апликации при дискова патология и други болести на гръбнака.

2.5.1.5. Пулсни терапии с кортикостероиди, имуносупресори, поликлонални имуноглобулини, биологични средства, клетъчни продукти.

2.5.1.6. Инфузии с венозни бифосфонати при лечение на остеопороза.

2.6. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) В клиниката/отделението II ниво се осъществява и:

2.6.1. Подбор и насочване на болни за оперативно лечение на ревматологичните болести.

2.6.2. Преценка и подбор на болните за синовиортеза (изотопна или химическа).

2.6.3. Преценка и подбор на болните за лечение с пулсни терапии, венозни бифосфонати, биологични средства.

2.6.4. Подбор на болните за биопсични изследвания.

2.6.5. Подбор на болните за контрастиране на стави и вътреставно лечение с различни лекарствени продукти.

2.6.6. Осъществяване на консултации в други клиники и отделения на лечебни заведения.

2.7. (нова - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Допълнителни функции:

2.7.1. Обучение на студенти и специализанти при наличие на акредитация като база за обучение.

2.7.2. Участие в клинични проучвания и изследване на нови лекарствени продукти съобразно нормативните изисквания.

3. Клиника/отделение по ревматология с ІІІ ниво на компетентност в лечебни заведения за активно лечение:

3.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Лекарят в структура по ревматология III ниво при наличие на съответната квалификация освен дейностите по т. 2.2 може да извършва:

3.1.1. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

3.1.2. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

3.1.3. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

3.1.4. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

3.1.5. Контрастиране на ставите и извършване на химическа и изотопна синовиортеза.

3.1.6. Лаваж на стави, синовиална и мускулна биопсия, а също и костна биопсия.

3.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) За да извършва дейностите по т. 2.2.5 до т. 2.2.8, т. 3.1.5 и т. 3.1.6, лекарят със специалност по ревматология трябва да е придобил и съответна професионална квалификация по реда на Наредба № 34 от 2006 г.за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, удостоверено със съответното свидетелство.

3.3. Лекарят ревматолог извършва експертна дейност при някои болни при необходимост.

3.4. Лекарят ревматолог носи отговорност за болния от постъпването до изписването му. В деня на изписването на болния се предоставя епикриза.

3.5. В структурата се осъществява и обучение на болни с различни ревматологични заболявания.

3.6. В структурата по ревматология се контролират дейностите по:

3.6.1. Непрекъснато обучение на служителите на клиниката/отделението.

3.6.2. Поддържане изправността на апаратурата.

3.6.3. Ефективно и безопасно провеждане на диагностичните манипулации.

3.6.4. Проследяване състоянието на болните и изготвяне на регистри с база данни по съответните проблеми.

3.6.5. Отчитане и анализ на извършената от служителите дейност.

3.6.6. Снабдяване на структурата с необходимите медицински изделия и лекарствени продукти за лечение на ревматологичните заболявания.

3.6.7. Предприемане на мерки за предотвратяване на трансмисивни инфекции.

3.6.8. Оборудване с необходимата за дейността апаратура.

3.6.9. Краткосрочно и дългосрочно планиране на дейностите на структурата.

3.6.10. Взаимодействието на клиниката /отделението с другите структури на лечебното заведение и извън него.

3.6.11. Разработване на научни теми по проблемите на ревматологичната патология, теория и практика.

4. Специфични дейности в клиника/отделение по ревматология с ІІІ ниво на компетентност в болница за активно лечение:

4.1. Лекарят при наличие на нужната квалификация може да извършва:

4.1.1. Ставна ехография.

4.1.2. Остеодензитометрия и анализ на резултатите.

4.1.3. Ставна пункция и изследване на синовиална течност.

4.1.4. Ставна пункция и прилагане на необходимия за лечението лекарствен продукт.

4.1.5. Инфилтрации на околоставните структури и блокади с лечебна цел.

4.1.6. Паравертебрални и перидурални апликации при дискова патология и други болести на гръбнака.

4.1.7. Синовиална биопсия, костна биопсия, кожно-мускулна биопсия.

4.1.8. Лаваж на стави.

4.1.9. Артрография с последващо приложение на лекарствен продукт или друго лечебно средство, включително изотопни препарати.

4.1.10. Регионерен блок.

4.1.11. Вътреставно лечение с хиалуронати и друга вискосуплементация.

4.1.12. Долориметрия и провеждане на когнитивни тестове.

4.1.13. Пулсни терапии с кортикостероиди, имуносупресори, поликлонални имуноглобулини, биологични средства, клетъчни продукти.

4.1.14. Инфузии с венозни бифосфонати при лечение на остеопороза.

4.2. Екипът на клиниката/отделението участва активно в психологическата подготовка на болните при провежданите процедури.

4.3. В клиниката/отделението се осъществява и:

4.3.1. Лечение на болни с ревматологични заболявания, насочени от отделенията по ревматология или специалисти ревматолози, представляващи труден диагностичен или лечебен проблем.

4.3.2. Подбор и насочване на болни за оперативно лечение на ревматологичните болести.

4.3.3. Преценка и подбор на болните за синовиортеза (изотопна или химическа).

4.3.4. Преценка и подбор на болните за лечение с пулсни терапии, венозни бифосфонати, биологични средства.

4.3.5. Подбор на болните за биопсични изследвания.

4.3.6. Подбор на болните за контрастиране на стави и вътреставно лечение с различни лекарствени продукти.

4.4. Лекарите, работещи в клиника/отделение по ревматология:

4.4.1. Осъществяват консултации в други клиники и отделения на лечебни заведения.

4.4.2. Осъществяват консултативна помощ по проблемите на ревматологичните заболявания.

4.4.3. Осъществяват обучение на работещи в други лечебни заведения по проблемите на ревматологията.

4.5. В клиниката/отделението се извършват още:

4.5.1. Учебно-преподавателска работа на студенти, специализанти, докторанти, на лекари в курсове за продължаващо следдипломно обучение, медицински специалисти по здравни грижи, фармацевти, стоматолози.

4.5.2. Научноизследователска дейност в областта на ревматологията, включително нови диагностични и терапевтични методи и др.

4.6. Лекар с придобита специалност по ревматология в екип със сестра осъществява лечебно-диагностичния процес в клиниката по ревматология, а именно:

4.6.1. Основни функции:

4.6.1.1. Подбира и насочва към клиниката болните, които се нуждаят от прецизиране на диагнозата, от по-сложни манипулации и изследвания, от преоценка на терапевтичното поведение.

4.6.1.2. При налична квалификация извършва консултации на болни от други отделения/клиники на лечебното заведение и от други лечебни заведения от цялата страна.

4.6.1.3. При налична квалификация извършва: ехографии на опорно-двигателния апарат, остеоденситометрии, вътреставни и периставни манипулации, взема биопсии от синовия мускул, кожа, кост, провежда пулсни терапии, лечения с венозни бифосфонати и с биологични средства, провежда ставен лаваж, перидурални блокади, регионерни блокади и др.

4.6.1.4. Дава съвети на болните за правилно лечение.

4.6.1.5. Следи за навременно включване на някои болни в съответни регистри, облекчаващи тяхното наблюдение и лечение.

4.6.1.6. Носи отговорност за пациента от постъпването му до издаването на епикриза и изписването от лечебното заведение.

4.6.2. Допълнителни функции:

4.6.2.1. Извършва всички високоспециализирани дейности в областта на ревматологията, за които има придобито свидетелство.

4.6.2.2. Провежда обучението на специализиращи от други ревматологични отделения от страната.

4.6.2.3. Само асистентите и хабилитираните лица провеждат обучението на студенти, специализиращи лекари, аспиранти и докторанти.

4.6.2.4. Ревматолозите (лекари и асистенти), работещи в клиника/отделение, могат да извършват научно-приложна дейност - разработка на научни теми, клинични проучвания, както и изследване на нови лекарствени продукти.

4.6.3. Лекарят, работещ в клиника/отделение, носи отговорност за имуществото на структурата, правилното разходване на материали, медицински изделия, лекарствени продукти и за наличната апаратура.

4.7. Професионална характеристика на медицински специалист по здравни грижи. Има следните основни функции и задължения:

4.7.1. Основни функции:

4.7.1.1. Активно участва в лечението на болните, като провежда назначените изследвания и лечебни манипулации.

4.7.1.2. Активно участва в обучението на болните и промяната на начина им на живот съобразно нуждите на съответното заболяване.

4.7.1.3. Следи състоянието на болните и провежда назначените манипулации.

4.7.1.4. Сигнализира и участва в овладяване на спешно състояние, когато такова възникне в отделението.

4.7.1.5. Подготвя пациента и асистира при провеждането на някои специфични манипулации.

4.7.2. Специфични функции:

4.7.2.1. Овладява поставянето на всички видове инжекции и инфузии, провеждани в клиниката/отделението.

4.7.2.2. Асистира на лекарите при провеждането на ставни пункции, биопсии, ехографии и други специализирани процедури.

4.7.2.3. Носи отговорност за имуществото, правилното изразходване на лекарствените продукти и медицинските изделия, ползвани при лечението на болните.

4.8. Професионална характеристика на старша медицинска сестра:

4.8.1. Основни функции:

4.8.1.1. Организира, ръководи и контролира трудовия процес на медицинските специалисти по здравни грижи и санитарите в клиниката/отделението.

4.8.1.2. Разработва програма за повишаване на квалификацията на кадрите, за които отговаря.

4.8.1.3. Подпомага началника на клиниката/отделението при разработването на бизнес плана на структурата.

4.8.1.4. Изписва, получава и контролира използването на всички лекарствени продукти и медицински изделия, необходими за дейността на клиниката/отделението.

4.8.1.5. Изготвя периодични справки за изразходваните лекарствени продукти и медицински изделия и контролира разхода на скъпоструващите медикаменти.

4.8.1.6. Изработва графика за работата на медицинските специалисти и санитарите и отговаря за неговото изпълнение.

4.8.1.7. Отговаря за санитарно-хигиенното състояние на клиниката/отделението.

4.8.2. Допълнителни и специфични функции:

4.8.2.1. Осъществява взаимодействието между различните функционални звена на клиниката/отделението.

4.8.2.2. Води архивната документация на болните и отговаря за осигуряване на условията за работа на студенти и специализанти.

4.9. Клиниката/отделението по ревматология функционира в тясно сътрудничество със структури по:

4.9.1. образна и изотопна диагностика;

4.9.2. имунологична лаборатория;

4.9.3. микробиологична лаборатория;

4.9.4. физикална и рехабилитационна медицина;

4.9.5. ортопедия и травматология;

4.9.6. кардиология;

4.9.7. неврология,

разположени във или извън болницата.

5. В клиниките/отделенията на лечебно заведение за долекуване:

5.1. Назначават се допълнителни диагностични изследвания, резултатите от които се интерпретират и сравняват с предходните.

5.2. Определя се лечебен план във връзка със състоянието на пациента и процесите на долекуване.

5.3. Отчита се ефектът от провеждащото се лечение.

VІIІ. Критерии за качество на извършваната дейност

В структурите по ревматология се събират, обработват и анализират следните данни:

1. По показатели за извършена дейност - брой преминали пациенти, продължителност на лечението, използваемост и оборот на леглата, изход от лечението, смъртност и др.

2. Възникване на усложнения в резултат от диагностичните и лечебните дейности.

3. Брой рехоспитализации на пациентите, лекувани в клиниката/отделението по вътрешни болести, и причините за това.

Освен това:

4. Създават се регистри по различни нозологични единици и лечение.

5. Изработват се консенсуси за работа.

6. Проучва се мнението на пациенти чрез провеждане на анкети, разглеждане и отчитане на получени жалби, сигнали, предложения и др.

ІX. Специфични права и задължения на пациентите в структурите по ревматология

1. Ревматологично болният има право да бъде запознат с характера и същността на болестта си, с диагностичните методи, лечебните средства, прогнозата, евентуалните усложнения и съществуващите алтернативи.

1.1. Ревматологично болният подписва информирано съгласие, че е запознат и е съгласен да се проведе предстоящото диагностично изясняване и лечение след информация от лекар и медицинска сестра относно:

1.1.1. Предстоящи лабораторни тестове и инструментални изследвания, необходимостта и ползата от тяхното приложение, възможните рискове от усложнения и приноса им за поставяне на диагнозата и определяне на последващото лечение.

1.1.2. Същността на болестта, възможните рискове от обостряне и усложнения, както и от настъпили вече усложнения, необходимостта, същността, вида и възможните рискове и усложнения от лечението.

Ревматологично болният има право:

1.2. Да приеме или отхвърли предлаганите изследвания и лечение.

1.3. Да бъде запознат с правилника за вътрешния ред на съответната клиника или отделение.

1.4. Да бъде своевременно изследван и лекуван със съвременни методи и средства.

1.5. Да се гарантира тайната за данните относно болестта и състоянието му.

1.6. Да се възползва от подкрепата на семейството и близките си през целия период на болничното лечение.

1.7. Да поддържа връзка с лица извън болницата чрез телефон и/или други средства за комуникация, както и да му бъде осигурен достъп до средства за информация - радио, телевизия и др., съгласно правилника за вътрешния ред в съответната клиника или отделение.

1.8. Да получи добро болнично обслужване през периода на лечение и в случаите на животозастрашаващи състояния.

2. Ревматологично болният е длъжен:

2.1. Да съдейства на лекуващите лекари и на помощния персонал за своевременно провеждане на изследванията и лечението.

2.2. Да спазва лекарските препоръки относно диетата и режима.

2.3. Да спазва добра лична хигиена.

2.4. Да се отнася с нужното внимание и уважение към персонала на лечебното заведение.

2.5. Да осведомява лекуващия лекар и сестринския и лабораторния персонал за болестни състояния, представляващи риск за лечебния екип (СПИН, хепатит В и С, туберкулоза и др.).

2.6. Да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в лечебното заведение, съгласно правилника за вътрешния ред на съответната клиника или отделение.

2.7. Да провежда назначените процедури.

2.8. Да се съобразява със и да зачита правата на другите болни в съответното лечебно заведение.

3. Хоспитализиран болен в клиника или отделение по ревматология се изписва при:

3.1. Приключване на лечението.

3.2. Възможност и/или необходимост от продължаване на лечението в амбулаторни условия или в условията на долекуване, продължително лечение и/или рехабилитация.

3.3. Желание (изразено писмено) на болния или на негов законен представител, само след като бъде запознат със съществуващите рискове от прекъсване на лечението.

3.4. След груби нарушения на задълженията на болния, посочени в правилника за вътрешния ред на съответното лечебно заведение.

Х. Специфични условия, осигуряващи защита на работещите в структурите по ревматология

1. Здравна профилактика на работещите, която се осъществява при спазване на действащата нормативна уредба.

2. Създаване на здравословни и безопасни условия на труд и при необходимост ползване на колективни и лични предпазни средства.

3. Юридическа защита чрез сключване на индивидуални и групови застраховки за професионален риск.