Държавен вестник, брой 32 от 8.IV

Приложение към член единствен, ал. 1

(Изм. - ДВ, бр. 91 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ"

Глава I

ОСНОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КЛИНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА СПЕЦИАЛНОСТ ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ

1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната медицинска специалност вътрешни болести

1.1. Вътрешните болести са най-широката клинична специалност, която е свързана с почти всички останали специалности в медицината. Това е научно-клинична дисциплина със специфична многокомпонентност и методология, която се практикува в лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ. Вътрешните болести обхващат разпознаването, клиничното изясняване (диагностициране), консервативното, интернистично-интервенционалното и спешното медицинско лечение, както и рехабилитацията и профилактиката на заболяванията на дихателните органи, на сърцето и кръвообращението, на храносмилателните органи, на бъбреците и отвеждащите пикочни пътища, на кръвта и кръвотворните органи и на лимфната система, на обмяната на веществата и на жлезите с вътрешна секреция, на вътрешните алергични и имунологични заболявания, на вътрешните заболявания на опорно-двигателния апарат и на заболяванията, типични за напредналата възраст.

1.2. Чрез специализацията по вътрешни болести се придобиват необходимите теоретични знания и практически умения, позволяващи на лекаря с призната специалност по вътрешни болести да упражнява висококвалифицирана диагностична и терапевтична дейност по вътрешни болести в лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

1.3. Настоящият стандарт се отнася за осъществяване на лечебно-диагностична дейност по вътрешни болести по отношение на лица над 18-годишна възраст.

1.4. За лица под 18-годишна възраст дейността се определя съобразно условията, посочени в медицински стандарт "Педиатрия".

2. Дефиниране на ключовите елементи на диагностично-лечебните и профилактичните дейности в областта на вътрешните болести, определени като базови изисквания.

2.1. Ключовите елементи на диагностично-лечебните дейности в специалността вътрешни болести включват няколко главни насоки:

2.1.1. Снемане на анамнеза и пълно физикално изследване на пациента.

2.1.2. Поставяне на предварителна диагноза и изграждане на диференциално-диагностичен план.

2.1.3. Определяне необходимостта от използване на допълнителни диагностични неинвазивни и/или инвазивни методи, респективно интерпретация на получените резултати.

2.1.4. Определяне на индивидуално медикаментозно и/или необходимост от инвазивно лечение. При необходимост от високоспециализирано инвазивно лечение и липса на такава специализирана дейност във вътрешното отделение пациентът се насочва към специализирана клиника, която извършва тези дейности.

2.2. Ключовите елементи за осъществяване на рехабилитационна и профилактична дейност са:

2.2.1. Рехабилитация, осъществявана в структури за физикална и рехабилитационна медицина, които са във функционална връзка с вътрешните отделения.

2.2.2. Първична профилактика се извършва предимно в извънболнични лечебни заведения от общопрактикуващи лекари.

2.2.3. Вторична профилактика за пациенти с придружаващи вътрешни заболявания се определя и извършва както в лечебни заведения за извънболнична помощ, така и в лечебни заведения за болнична медицинска помощ по вътрешни болести.

2.3. Лечебно-диагностичните и профилактичните дейности в специалността вътрешни болести се осъществяват при спазване на въведените с настоящия стандарт задължителни изисквания за лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ и за структурите по вътрешни болести на лечебните заведения за болнична помощ.

2.4. Всички лечебно-диагностични и профилактични дейности се подчиняват на принципите за добра медицинска практика.

2.5. Периодична профилактика и проверка на апаратурата, с която разполага отделението по вътрешни болести, както и на апаратурата в лечебни заведения за извънболнична помощ.

3. Професионална компетентност за практикуване на дейностите по вътрешни болести.

Извънболнична медицинска помощ

3.1. Дейност по вътрешни болести могат да извършват общопрактикуващи лекари, лекари с призната специалност по вътрешни болести и специалисти с преобладаваща терапевтична насоченост - кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология, съобразно изискванията на този стандарт.

3.2. Квалификацията на специалистите по вътрешни болести се поддържа с участие в системата за продължително обучение и продължаващо професионално развитие.

4. Гранични области на специалността вътрешни болести - интердисциплинарни аспекти.

4.1. Други специалности с преобладаваща терапевтична насоченост - кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология, клинична алергология.

4.2. Образна диагностика.

4.3. Анестезиология и интензивно лечение.

4.4. Физикална и рехабилитационна медицина.

4.5. Хирургия.

4.6. Клинична лаборатория.

4.7. Клинична имунология.

4.8. Микробиология.

4.9. Обща и клинична патология.

4.10. Настоящият стандарт по вътрешни болести не изменя и не допълва медицинските стандарти по специалностите, посочени в т. 4.1.

Глава II

ОБЕМ НА ДЕЙНОСТТА ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ В ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ. НИВА НА КОМПЕТЕНТНОСТ НА СТРУКТУРИ ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ В БОЛНИЦИ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

1. Изисквания за осъществяване на дейността по вътрешни болести в лечебни заведения за извънболнична помощ.

1.1. Осъществява се от лекари с призната специалност по вътрешни болести и други специалности с преобладаваща терапевтична насоченост (кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология) съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения.

1.2. В лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ се извършват следните дейности:

1.2.1. Профилактични дейности, включително по утвърдени национални програми.

1.2.2. Първични и вторични прегледи и консултации за диагностика и лечение на вътрешните болести.

1.3. Устройство и оборудване на кабинет по вътрешни болести в лечебни заведения за извънболнична помощ.

1.3.1. Амбулаторният кабинет по вътрешни болести е най-малката структура - самостоятелно звено или част от структурата на лечебно заведение за извънболнична помощ (индивидуална или групова практика, медицински центрове, диагностично-консултативни центрове).

1.3.2. Устройство на кабинет по вътрешни болести. Състои се от помещение за прегледи и манипулационна:

1.3.2.1. В кабинета се извършва преглед на пациента, включващ: снемане на анамнеза, физикален статус, попълване на медицинските документи, назначаване на лечение и провеждане на обучение на болния.

1.3.2.2. Манипулационната служи за извършване на някои диагностични дейности - измерване на ръст, тегло, обиколка на талия и ханш на пациента; кожноалергични проби; обучение за работа с устройства (инхалатори, глюкомер, писалки с лекарствени продукти и др.). Манипулационната може да се обособи като функционална част от кабинета или да се помещава в отделна стая.

1.3.3. Оборудване на кабинет по вътрешни болести:

1.3.3.1. Кабинет: лекарско бюро, компютър, интернет връзка, столове, шкаф за документи, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, локално осветление на бюрото, телефон, закачалка, медицински документи - амбулаторен журнал, рецепти, бланки за назначаване на лабораторни и инструментални изследвания, медицински архив.

1.3.3.2. Манипулационна: масичка за извършване на манипулации, стол за извършващия манипулациите, стол за пациента, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, спешен шкаф с лекарствени продукти, апарат за измерване на артериално налягане, ЕКГ апарат, тестленти за урина (опаковка), глюкомер, набор ленти за глюкомер, шпатули, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, неврологично чукче, есмарх, ластични бинтове, инструментариум за първична обработка на рани, бъбрековидно легенче, стерилни тампони за бактериологично изследване, инструментариум за обработка на рана, спринцовки и игли за еднократна употреба, стойка за инфузии.

2. Общи изисквания за осъществяване на дейността по вътрешни болести в болници за активно лечение.

2.1. Включват се базисни специфични изисквания в областите на: кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, нефрология, ендокринология и болести на обмяната, ревматология и клинична алергология.

2.2. Изисквания към помещения и инфраструктура:

2.2.1. Болнични стаи - стаята за пациенти трябва да има достъп до пряка дневна светлина; да има пряка или непряка връзка със санитарен възел; до всяко легло да има нощно шкафче.

2.2.2. Едно болнично легло трябва да има принадлежаща към него площ не по-малко от 6,5 м². Болничните легла да са подвижни и между тях да има пространство за действия на персонала, за движение на пациентите и за манипулиране с инструментите и материалите; минималната ширина на манипулационното пространство да е 70 см.

2.2.3. Коридорите в отделение по вътрешни болести са елемент с важни функции, свързани с придвижването на пациентите, провеждане на рехабилитационни процедури. Те са и зона, в която е възможно да възникнат спешни ситуации, пораждащи необходимостта от провеждане на реанимационни действия, като архитектурното решение на коридорите да е съобразено с необходимостта за манипулиране с легла, носилки или подвижни пациентски столове.

2.2.4. Други помещения, свързани с дейността на персонала:

2.2.4.1. Препоръчително е наличието на кабинет за началника на отделението, оборудван с компютър и с интернет връзка.

2.2.4.2. Препоръчително е лекарските работни кабинети да са оборудвани с компютри и с интернет връзка.

2.2.4.3. Препоръчително е наличието на място за съхранение на текущи медицински документи.

2.2.4.4. Манипулационна стая - масичка за извършване на манипулации, стол за извършващия манипулациите, стол за пациента, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, спешен шкаф с лекарствени продукти, апарат за измерване на артериално налягане, тестленти за урина (опаковка), глюкомер, набор ленти за глюкомер, шпатули, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, есмарх, ластични бинтове, бъбрековидно легенче, стерилни тампони за бактериологично изследване, спринцовки и игли за еднократна употреба, стойка за инфузии, кислородна бутилка.

2.2.4.5. Стая за дежурен лекар с легло, бюро, столове, телефон и мивка.

2.2.4.6. Стая за дежурна сестра с легло, бюро, столове, телефон и мивка.

2.2.4.7. Кабинети за функционална диагностика с минимална налична апаратура - електрокардиограф - 1 брой, апарат за абдоминална ултразвукова диагностика - 1 брой, дефибрилатор - 1 брой (когато няма кардиологично отделение). В зависимост от извършваните дейности в клиниката/отделението по вътрешни болести функционалните кабинети трябва да разполагат с диагностична апаратура по съответните специалности съгласно утвърдените медицински стандарти.

2.2.4.8. Препоръчително е наличието на кухненски бокс, оборудван с мивка, хладилник и микровълнова или готварска печка.

2.2.4.9. Санитарни възли за пациенти, включващи баня и тоалетна.

2.2.4.10. Санитарни възли за персонал.

2.2.4.11. Препоръчително е да има складови помещения - за складиране на чисто бельо, стерилни материали, препарати за чистене.

2.2.4.12. Препооръчително е да има отделни помещения за складиране на мръсно бельо, разделно съхраняване на отпадъци, подлоги и уринатори с възможност за почистването им.

2.2.5. Легла за интензивно лечение в отделение по вътрешни болести, оборудвани с източник на кислород, монитори за контрол на сърдечен ритъм, артериално налягане (1 монитор на 4 легла) и оборудване за провеждане на реанимационни дейности.

2.2.6. Прием, диагностика и лечение на пациенти в лечебното заведение за болнична помощ:

2.2.6.1. Приемен кабинет - осъществява се планов или спешен прием на пациенти с вътрешни болести.

2.2.6.2. Манипулационна - при необходимост се осъществяват реанимационни и интензивни грижи.

2.2.7. Общо оборудване на вътрешната клиника/отделение:

2.2.7.1. Кислородна инсталация и/или кислородни бутилки в манипулационните и стационара.

2.2.7.2. Общо луминесцентно осветление и индивидуално нелуминесцентно осветление (за легло), съобразени с изискванията на държавния здравен контрол.

2.2.7.3. Бюра, столове, шкафове за лекарствени продукти в болничните стаи и функционалните кабинети, шкафове за лекарствени продукти, за спешна помощ в манипулационната.

2.2.7.4. Оборудване на сестрински пост с количка за раздаване на лекарства, стол за вземане на кръв от пациенти.

2.2.7.5. Оборудване на коридорите - бърз и лесен достъп до оборудване за реанимационни дейности.

2.2.7.6. Носилка.

2.2.7.7. Колесни столове.

2.2.7.8. Мивки в санитарните възли, кухненския блок, манипулационните, функционалните кабинети и стаите за дежурен лекар и дежурна медицинска сестра.

2.2.7.9. Оборудвани санитарни възли с баня, желателно е използване на подвижен душ.

2.2.7.10. Уринатори, подлоги, уретрални катетри, уринаторни торбички.

2.2.8. Общо оборудване на стаи за интензивно лечение на пациенти с вътрешни болести към вътрешната клиника/отделение.

2.2.8.1. Предимство е наличието на подвижни легла (на колела) с възможности за чупещи се сегменти. Специализираното легло има твърда подложка. До всяко легло да има тристранен достъп, което да улеснява манипулациите и провеждането на реанимационни мероприятия, по възможност осигуряване на подвижни прегради между леглата.

2.2.8.2. На всяко легло да се полага следното оборудване: пряк достъп до комуникационна/алармена система, електрическа инсталация поне с четири заземени електрически извода, съоръжения за поставяне на апаратура около леглото (монитори, инфузионна техника и други).

2.2.9. Общи изисквания към персонала:

2.2.9.1. Предимство е минимум 70 % от лекарите да имат специалност по вътрешни болести и/или друга специалност в зависимост от дейностите в клиниката/отделението по вътрешни болести. Лекарите без специалност, вкл. специализиращите лекари, работят задължително под ръководството на лекар с призната специалност.

2.2.9.2. Началник на клиника/отделение по вътрешни болести е лекар с призната специалност по вътрешни болести и/или друга специалност в зависимост от осъществяваните други дейности с терапевтична насоченост в клиника/отделение по вътрешни болести.

2.2.9.3. Лекарите, извършващи високоспециализирана дейност в отделения/клиники, трябва да са придобили професионална квалификация за извършването им.

2.2.9.4. Специалисти по здравни грижи:

2.2.9.4.1. Старша медицинска сестра - 1 на вътрешна клиника/отделение с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи".

2.2.9.4.2. Сестрински състав - предимство е съотношението сестри:лекари - 2:1.

2.2.9.4.3. Други длъжности:

- предимство е наличието на медицински секретар с образование по здравни грижи и компютърна грамотност;

- друг помощен немедицински персонал в зависимост от организацията на работата и необходимостта.

3. Нива на компетентност на клиника/отделение по вътрешни болести.

3.1. Съобразно специфичните изисквания към осъществяваните медицински дейности и техния минимален обем, както и съобразно свързаните с това изисквания за специфично оборудване и квалификация на персонала клиниките/отделенията по вътрешни болести имат следните нива на компетентност:

3.1.1. Отделение по вътрешни болести І ниво.

3.1.2. Клиника/отделение по вътрешни болести ІІ ниво.

3.1.3. Клиника/отделение по вътрешни болести ІІІ ниво.

3.2. Клиниките по вътрешни болести могат да включват отделения с преобладаваща терапевтична насоченост (гастроентерология, пневмология и фтизиатрия, кардиология, нефрология, ревматология, клинична алергология или ендокринология и болести на обмяната).

3.3. Специфични изисквания към отделение по вътрешни болести от І ниво:

3.3.1. Броят на леглата в отделението е минимум 10.

3.3.2. Апаратура - ЕКГ апарат - 1 бр., ехограф - 1 бр., дефибрилатор - 1 бр. (когато няма кардиологично отделение)

3.3.3. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата работят лекар/и със специалност по вътрешни болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.3.4. Специалисти с допълнителна квалификация - един с допълнителна квалификация за ехография на коремни органи.

3.3.5. (отм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

3.3.6. Минимален обем дейност - 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла.

3.3.7. Компетентност - лечение на остри, обострени и хронични вътрешни заболявания без комплицирано протичане и при които не се прилагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

Пациенти с оплаквания и/или заболявания, при които не може да се постигне лечебната или диагностичната цел в отделение по вътрешни болести от І ниво, се насочват към клиника/отделение от ІІ или ІІІ ниво по вътрешни болести или по друга специалност с преобладаваща терапевтична насоченост (гастроентерология, пневмология и фтизиатрия, кардиология, нефрология, ревматология, клинична алергология или ендокринология и болести на обмяната) съобразно компетентността на клиниката/отделението от ІІ или ІІІ ниво.

3.3.8. Други условия: наличие на клинична лаборатория I ниво и рентгенов апарат на територията на болницата.

3.4. Специфични изисквания към клиника/отделение по вътрешни болести от ІІ ниво:

3.4.1. Диагностично-лечебна медицинска апаратура и медицински изделия:

3.4.1.1. Апарат за кръвно налягане и стетоскоп на всеки лекар.

3.4.1.2. ЕКГ апарат с 12 отвеждания (1 апарат на вътрешната клиника/отделение) и преносим ЕКГ апарат с 12 отвеждания (когато няма отделение по кардиология или по анестезиология и интензивно лечение).

3.4.1.3. Монитори за контрол на сърдечен ритъм, артериално налягане (1 монитор на 4 легла) - 2 броя, и дефибрилатор - 1 брой (когато няма отделение по кардиология или по анестезиология и интензивно лечение).

3.4.1.4. Оборудване, специфично за отделението за оказване на спешна помощ до превеждане на болен в подходяща болнична структура.

3.4.1.5. Комплект от инструменти за плеврална и абдоминална пункция, когато на територията на лечебното заведение няма отделение по пневмофтизиатрия или по анестезиология и интензивно лечение.

3.4.1.6. Апарат за абдоминална ултразвукова диагностика.

3.4.1.7. Апарат за инхалаторно лечение, когато на територията на лечебното заведение няма отделение по пневмофтизиатрия или по анестезиология и интензивно лечение.

3.4.1.8. При осъществяване на дейност по пневмология и фтизиатрия в клиника по вътрешни болести е необходимо оборудване със спирометър за изследване на външното дишане и апарат за кръвно-газов анализ и киселинно-алкално състояние.

3.4.1.9. Глюкомер с тест-ленти за изследване на кръвна захар.

3.4.1.10. Медицински изделия: спринцовки и игли, абокати, системи за интравенозна инфузия, инфузионни помпи, уретрални катетри, уринатори торбички, превързочни материали.

3.4.1.11. Семинарна зала, оборудвана с мултимедия, компютър. Може да бъде ситуирана в клиниката/отделението по вътрешни болести или обща за лечебното заведение.

3.4.2. Други условия - наличие на:

3.4.2.1. (изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Клинична лаборатория - за извършване на необходимите за дейността изследвания на адреса на изпълнение на дейността по вътрешни болести, и микробиологична лаборатория - в структурата на болницата или по договор.

3.4.2.2. Апарат за кръвно-газов анализ съгласно т. 3.4.1.8 и ренгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата.

3.4.2.3. КАТ или МРТ (с осигурен 24-часов достъп, включително в услувията на спешност) и отделение по обща и клинична патология на територията на населеното място.

3.4.3. Изисквания за работещите в клиника/отделение по вътрешни болести от ІІ ниво:

3.4.3.1. Лекарите могат да бъдат с призната специалност по вътрешни болести, кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология, клинична алергология.

3.4.3.2. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В клиника/отделение по вътрешни болести от II ниво работят лекар/и със специалност по вътрешни болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.4.3.3. Брой специалисти с допълнителна квалификация за осигуряване на лечебно-диагностичния процес в отделение по вътрешни болести II ниво - един за ехография на коремни органи; един за горна и долна ендоскопия и един за бронхоскопия - на територията на болницата.

3.4.3.4. (отм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

3.4.4. Минимален обем дейност - 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла.

3.4.5. Компетентност - лечение на остри, обострени и хронични вътрешни заболявания, с комплицирано протичане и при които се прилагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични дейности.

3.5. Специфични изисквания към клиника/отделение по вътрешни болести от ІІІ ниво:

3.5.1. Диагностично-лечебна медицинска апаратура и медицински изделия:

3.5.1.1. ЕКГ апарат с 12 отвеждания (1 апарат на вътрешната клиника/отделение) и преносим ЕКГ апарат с 12 отвеждания (когато няма отделение по кардиология или по анестезиология и интензивно лечение).

3.5.1.2. ЕКГ монитори - 3 броя с неинвазивно измерване на артериално налягане, SpO2 и температура.

3.5.1.3. Апарат за абдоминална ултразвукова диагностика.

3.5.1.4. Ендоскопска апаратура (когато няма отделение по гастроентерология или пневмология и фтизиатрия).

3.5.1.5. Апаратура за функционално изследване на сърдечно-съдовата система и дишането (когато няма отделение по кардиология или пневмология и фтизиатрия).

3.5.1.6. Оборудване, специфично за отделението за оказване на спешна помощ до превеждане на болен в подходяща болнична структура.

3.5.1.7. Комплект от инструменти за плеврална и абдоминална пункция, когато на територията на лечебното заведение няма отделение по пневмофтизиатрия или по анестезиология и интензивно лечение.

3.5.2. Други условия - наличие на:

3.5.2.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) Клинична лаборатория - с възможност за осъществяване на необходимите изследвания за изпълнение на дейността, вкл. кръвно-газов анализ, хемостазеология и др. на територията на болницата.

3.5.2.2. (изм. - ДВ, бр. 32 от 2014 г., в сила от 01.01.2014 г.) Микробиологична лаборатория в структурата на болницата или по договор.

3.5.2.3. Рентгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата.

3.5.2.4. КАТ или МРТ (с осигурен 24-часов достъп, включително в условията на спешност) и отделение по обща и клинична патология на територията на населеното място.

3.5.3. Изисквания за работещите в клиника/отделение по вътрешни болести от III ниво:

3.5.3.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В клиниката/отделението работят лекар/и със специалност по вътрешни болести, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.5.3.2. Брой сертифицирани специалисти - двама за ехография на вътрешни органи (включително един за ехокардиография), горна и долна ендоскопия, бронхоскопия (в случаите, когато няма обособени структури по кардиология, гастроентерология или пневмология и фтизиатрия).

3.5.3.3. (отм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

3.5.4. Минимален обем дейност - 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла.

3.5.5. Компетентност - лечение на всички остри, обострени и хронични вътрешни заболявания, с комплицирано протичане и при които се прилагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

В случай, че лекуващият лекар извършва и инвазивни диагностични процедури, трябва да обслужва максимално 10 легла. При извършване на специализирани дейности в клиники/отделения по вътрешни болести от ІІІ ниво лекарят може да обслужва максимално до 6 легла. Следобедните и нощните смени, както и тези през почивните и празничните дни се осигуряват съобразно натовареността, но не по-малко от един лекар на смяна, съобразено с разпоредбите на Кодекса на труда.

3.6. Дейности по специалностите с преобладаваща терапевтична насоченост "ревматология", "кардиология", "гастроентерология", "нефрология", "ендокринология и болести на обмяната на веществата", "клинична хематология" и "пневмология и фтизиатрия" могат да бъдат осъществявани в структури по "вътрешни болести", както следва:

3.6.1. Дейности от I ниво по изброените специалности в т. 3.6 - в структури по "вътрешни болести" от I, II и III ниво, в случай че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт в областта на съответната специалност за дейности от I ниво.

3.6.2. Дейности от II ниво по изброените специалности в т. 3.6 - в структури по "вътрешни болести" от II и III ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт в областта на съответната специалност за структура от II ниво.

3.6.3. Дейности от III ниво по изброените специалности в т. 3.6 - в структури по "вътрешни болести" от III ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт в областта на съответната специалност за структура от III ниво.

Глава III

ОРГАНИЗАЦИЯ НА РАБОТАТА В КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ

Организацията на дейността на клиниката/отделението по вътрешни болести се подчинява на правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

1. Общи положения:

1.1. Професионалната дейност, осъществявана от лекарите и другите медицински специалисти, е насочена към лежащо болни, спешни и планови пациенти с остри или изострени вътрешни заболявания, които се нуждаят от активно болнично лечение. В клиниките/отделенията по вътрешни болести постъпват пациенти, насочени от общопрактикуващите лекари, след консултация с други специалисти или чрез структурите за спешна медицинска помощ.

1.2. Дейността се извършва непрекъснато 24 часа в денонощието.

2. Дейности, осъществявани от лекарите във вътрешни клиники/отделения:

2.1. Клинични прегледи на пациентите:

2.1.1. снемане на анамнеза;

2.1.2. обстоен физикален статус по системи;

2.1.3. поставяне на предварителна диагноза и изготвяне на диференциално-диагностичен план;

2.1.4. назначаване на необходимите параклинични изследвания и тяхната интерпретация;

2.1.5. определяне на кръвна група при необходимост;

2.1.6. назначаване на инструментални изследвания в контекста на диференциалната диагноза и интерпретация на данните;

2.1.7. поставяне на окончателна диагноза като резултат от проведените физикални, параклинични и инструментални изследвания, базирани на разработения диференциално-диагностичен план;

2.1.8. изграждане рисковия профил на пациента и създаване на конкретни мерки за провеждане на вторична профилактика и рехабилитация;

2.1.9. изготвяне на терапевтична схема, индивидуално модифицирана в зависимост от състоянието на пациента.

2.2. Извършване на ежедневни визитации и попълване на медицинските документи, отразяващи състоянието на пациента, неговата терапия, получените данни от инструменталните и лабораторните изследвания.

2.3. Разясняване на пациента и на неговите близки необходимия диагностичен и лечебен план и изразяване на информирано съгласие на базата на достатъчна информираност на пациента относно ползата и риска от предлаганите диагностични и лечебни методи.

2.4. Извършване на реанимационни дейности в случай на възникване на спешни състояния.

2.5. Извършване на специализирани дейности в клиниките/отделенията по вътрешни болести от съответните специалисти с допълнителна квалификация - самостоятелно или под контрол на лекар с допълнителна квалификация за съответната дейност.

2.6. Осигуряване при необходимост на консултанти от други специалности в областта на вътрешните болести при липса на такива специалисти в клиниката/отделението и от други области на медицината.

2.7. Участие и представяне за обсъждане на трудни клинични случаи пред останалите членове на клиниката/отделението и участие в клинико-патоанатомични срещи.

2.8. Спазване на нормативно установените в страната права на пациентите.

2.9. Контрол на извършваната дейност от останалия медицински и немедицински персонал.

3. Задължителни практически умения, необходими за осъществяване на лечебно-диагностичната дейност от лекаря:

3.1. Измерване на артериално налягане, измерване на пулс и интерпретация на установените нарушения.

3.2. Осигуряване на достъп до венозен източник и осъществяване на интравенозни манипулации.

3.3. Интерпретация на лабораторни параклинични показатели (хематологични показатели, биохимични показатели, липиден профил, имунологични показатели - клетъчен и хуморален имунитет, урина).

3.4. Изследване под микроскоп на периферна кръв (диференциално броене на левкоцити, морфология на еритроцити, броене на ретикулоцити) и интерпретация на резултатите.

3.5. Вземане на материали за микробиологично изследване: храчка, хемокултура, гърлен секрет, анален секрет.

3.6. Изследване на кръвна захар с глюкомер и интерпретация на резултатите.

3.7. Осъществяване на диагностична и терапевтична плеврална пункция, обработка на материала и интепретация на получените резултати.

3.8. Осъществяване на диагностична и терапевтична абдоминална пункция, обработка на материала и интепретация на получените резултати.

3.9. Ултразвуково изследване на коремни органи и интерпретация на резултатите.

3.10. Разчитане на резултати от рентгенографско изследване, компютър-томографско изследване и интерпретация на резултатите.

3.11. Поставяне на уретрален катетър.

3.12. При наличие на отделения с терапевтична насоченост в клиниката по вътрешни болести лекарите със съответната специалност и необходимата допълнителна квалификация извършват дейност, включена в медицинските стандарти на отделните специалности, включително и инвазивни методи на изследване (гастроскопии, колоскопии, бронхоскопии и др.) - задължителни за ІІ и ІІІ ниво на компетентност.

4. Дейности, осъществявани от специалистите по здравни грижи:

4.1. Медицинската сестра трябва да притежава професионални умения, да познава основните лекарствени продукти, използвани в клиниката/отделението по вътрешни болести. Трябва да извършва подкожни, мускулни и интравенозни манипулации. Трябва да извършва някои специализирани дейности: спешни манипулации, помощни действия при работа с дефибрилатор, реанимация и др. Медицинската сестра подготвя пациента и асистира на лекаря при провеждане на някои специфични манипулации.

4.2. Функции на медицинската сестра във вътрешна клиника/отделение:

4.2.1. измерва и регистрира пулсова честота, телесна температура, дихателна честота, ръст и тегло на пациента и ги отразява в съответната медицинска документация;

4.2.2. владее технически работата с всички видове инжектиращи устройства;

4.2.3. асистира при провеждането на ехографски изследвания;

4.2.4. извършва ЕКГ;

4.2.5. взема материал за хемокултури, стерилна урина, храчка, гърлен секрет, анален секрет.

5. Необходима е взаимовръзка и координация между клиниките/отделенията по вътрешни болести и останалите структури на лечебното заведение. При трудности в диагностицирането и лечението на пациентите с вътрешни заболявания се осъществяват специализирани консултации и превеждане във вътрешни клиники/отделения с по-високо ниво на компетентност, както следва:

5.1. Отделения с І ниво на компетентност осъществяват:

5.1.1. диагностика и лечение на пациенти с остри и хронични обострени вътрешни заболявания; дейностите се извършват съобразно изискванията на този стандарт;

5.1.2. консултации със специалисти от лечебни заведения с ІІ и/или ІІІ ниво на компетентност с възможност за хоспитализация на пациентите в тях.

5.2. Клиники/отделения с ІІ ниво на компетентност осъществяват:

5.2.1. диагностика и лечение на пациенти с остри и хронични обострени вътрешни заболявания, включително и такива, при които не може да се постигне очакваният терапевтичен ефект в лечебните заведения с І ниво на компетентност;

5.2.2. диагностика на пациенти с вътрешни заболявания, включително инвазивни методи на изследване (гастроскопии, колоскопии, бронхоскопии и др.), изискваща допълнителна апаратура и оборудване над посочените в лечебните заведения с І ниво на компетентност на отделение по вътрешни болести;

5.2.3. консултации със специалисти от лечебни заведения с ІІІ ниво на компетентност с възможност за хоспитализация на пациентите в тях.

5.2.4. високоспециализирани дейности (ВСД) и лечение на пациенти с вътрешни заболявания, при наличие на изискуемата апаратура и квалификация на персонала; високоспециализираните дейности могат да се извършват със собствена апаратура или по договор с други лечебни заведения съобразно изискванията на този стандарт.

5.3. Клиники/отделения по вътрешни болести с ІІІ ниво на компетентност осъществяват:

5.3.1. диагностика и лечение на пациенти с остри и хронични обострени вътрешни заболявания, включително и при които не може да се постигне очакваният терапевтичен ефект в І и ІІ ниво на компетентност на клиника/отделение по вътрешни болести;

5.3.2. високоспециализирани дейности (ВСД) и лечение на пациенти с вътрешни заболявания; високоспециализираните дейности могат да се извършват със собствена апаратура или по договор с други лечебни заведения съобразно изискванията на този стандарт.

6. Организационно-управленски връзки и взаимоотношения:

6.1. медицинската сестра в клиника/отделение по вътрешни болести работи в екип с лекар, други медицински сестри и санитар;

6.2. по време на дежурство е подчинена на дежурния лекар;

6.3. подчинена е пряко на старшата медицинска сестра;

6.4. медицинската сестра в клиниката се запознава с решенията на болничното ръководство от началника на клиниката и старшата медицинска сестра;

6.5. медицинската сестра има право на участие в обсъждането на проблемите, касаещи нейната дейност.

6.6. на старшата медицинска сестра в клиника/отделение по вътрешни болести са подчинени всички останали медицински сестри и санитарите;

6.7. старшата медицинска сестра е подчинена пряко на началника на клиниката;

6.8. старшата медицинска сестра съгласува работата си и е подчинена на главната медицинска сестра на лечебното заведение.

7. Професионална характеристика на старшата сестра в клиника/отделение по вътрешни болести:

7.1. Основни функции:

7.1.1. организира, ръководи и контролира трудовия процес на медицинските сестри и санитарите в клиниката/отделението по вътрешни болести;

7.1.2. организира и контролира квалификацията на кадрите, за които отговаря;

7.1.3. изписва, получава и контролира израз­ходването на всички материали и лекарствени продукти за лечението на болните;

7.1.4. изготвя ежедневни, седмични и месечни справки за изразходваните материали и лекарствени продукти;

7.1.5. раздава лично и контролира разхода на скъпоструващите лекарствени продукти;

7.1.6. изработва работния график на медицинските сестри и санитарите и при нужда го коригира, като следи за изпълнението му;

7.1.7. контролира и отговаря за санитарно-хигиенното състояние в клиниката/отделението;

7.1.8. контролира изпълнението на разработените мерки за борба с вътреболничните инфекции и изготвя справки за отчетените случаи на ВБИ в клиниката/отделението;

7.1.9. отговаря за имуществото на клиниката;

7.1.10. следи за спазване на медицинската етика в отношенията между персонал и болни;

7.1.11. осъществява взаимодействието между функционалните кабинети, респ. специализираните кабинети от консултативно-диагностичния блок и стационара.

8. Специфични права и задължения на пациента в клиниката/отделението по вътрешни болести:

8.1. Пациентът има право да бъде запознат подробно с естеството на заболяването си, както и с всички етапи от диагнозата и лечението му. Пациентът изразява писмено своето информирано съгласие след подробна информация, предоставена от лекуващия му лекар по подходящ начин, относно:

8.1.1. Изпълнение на лабораторни тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рисковете за усложнения, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение.

8.1.2. Естеството на заболяването, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходимостта от лечение, вида на това лечение, очаквания изход от лечението и съществуващите алтернативи.

8.1.3. Да приеме или отхвърли предлаганите изследвания или лечение.

8.1.4. Да бъде запознат с правилника на вътрешния ред на клиниката/отделението.

8.1.5. Да бъде своевременно изследван и лекуван със съвременни методи и средства.

8.1.6. Да се осигури спазване на тайната относно здравната информация.

8.1.7. Да се възползва от подкрепата на семейството и близките си по време на болничното лечение.

8.1.8. Да има възможност да ползва телефон, радио, телевизия.

8.1.9. Да получи качествено болнично обслужване през целия период на лечение и при близко до смъртта състояние.

8.2. Пациентът в клиниката/отделението по вътрешни болести е длъжен:

8.2.1. Да съдейства на лекуващите лекари и на останалия персонал за своевременно провеждане на изследванията и лечението.

8.2.2. Да спазва лекарските препоръки за режим и диета.

8.2.3. Да спазва добра лична хигиена.

8.2.4. Да се отнася с нужното внимание и уважение към персонала на лечебното заведение.

8.2.5. Да осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за екипа (СПИН, хепатит B и C).

8.2.6. Да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в клиниката, както и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

8.2.7. Да провежда назначените му процедури.

8.2.8. Да съблюдава правата на другите пациенти.

8.3. Хоспитализиран болен в клиника/отделение по вътрешни болести се изписва при:

8.3.1. Изясняване на клиничното му състояние, провеждане на лечение, оздравяване или продължаване на лечението му в амбулаторни условия.

8.3.2. Волеизявление на пациента или от законния му представител.

8.3.3. След груби нарушения на задълженията на пациента, посочени в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

9. Условия на работа в клиника/отделение по вътрешни болести

Съобразно предмета на дейност на отделенията с терапевтична насоченост в клиниките по вътрешни болести условията на работа и предпазните средства от индивидуален и общ характер са в съответствие с нормативните актове.

10. Безопасни и здравословни условия на труд:

10.1. На всички работещи в клиниката/отделението по вътрешни болести се създават безопасни условия за работа.

10.2. Здравната профилактика се осъществява периодично в зависимост от специфичните дейности.

10.3. Сроковете за профилактика са посочени в съответствие с действащите нормативни актове.

11. Критерии за качество на извършената дейност

В структурите по вътрешни болести периодично се отчитат и анализират:

11.1. Статистически показатели за лечебна дейност, свързани с броя на приетите пациенти, продължителност на лечението, използваемост и оборот на леглата, изход от лечението, леталитет и др.

11.2. Брой регистрирани усложнения, възникнали в резултат от диагностични и лечебни дейности.

11.3. Процент на рехоспитализации на пациентите, лекувани в клиниката/отделението по вътрешни болести, и причините за това.

11.4. Спазване на стандартните оперативни процедури във вътрешните и специализираните отделения към клиниката по вътрешни болести, утвърдени от ръководителя на лечебното заведение.

11.5. Проучване на мнението на пациенти чрез провеждане на анкети, разглеждане и отчитане на получени жалби, сигнали, предложения и др.

12. Юридическа защита на персонала, работещ в клиника/отделение по вътрешни болести, при предизвикване на гражданско или наказателнопроцесуално преследване:

12.1. Осъществява се чрез индивидуални и групови застраховки за професионален риск съобразно предмета на дейност и инвазивни манипулации, включително за вредите, които могат да настъпят вследствие виновно изпълнение на професионалните задължения, съгласно чл. 189 от Закона за здравето. Застраховането се извършва от ръководителя на лечебното заведение.

12.2. Юридическата защита на персонала се базира на изготвените специални протоколи за информирано съгласие на пациента за предстоящата медицинска манипулация и наличните рискове за живота и здравето му.