ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 36 ФЛЕГМОН НА ПОДА НА УСТАТА
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 36 ФЛЕГМОН НА ПОДА НА УСТАТА
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., попр. ДВ. бр.68 от 16 Юли 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой - 7 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ - 9 КМ
Кодове на болести по МКБ - 9 КМ
528.3 ЦЕЛУЛИТ И АБСЦЕС
Целулит на устата (пода)
Ангина на Ludwig
Фистула на устата
Кодове на процедури по МКБ - 9 КМ
23.01 ЕКСТРАКЦИЯ НА МЛЕЧЕН ЗЪБ С КЛЕЩИ
23.09 ЕКСТРАКЦИЯ НА ДРУГ ЗЪБ С КЛЕЩИ
23.11 ХИРУРГИЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА РЕЗИДУАЛЕН КОРЕН
23.19 ДРУГА ХИРУРГИЧНА ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБ
Одонтектомия, БДУ
отстраняване на импактиран зъб
екстракция на зъб с повдигане на мукопериостално ламбо
27.0 ДРЕНАЖ НА ЛИЦЕТО И ПОДА НА УСТАТА
екстраорални и интраорални инцизии
87.11 ПАНОРАМНА СНИМКА НА ЗЪБИ
87.16 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕВИ КОСТИ
мандибула
максила
87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на:
бял дроб, БДУ
сърце, БДУ
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Забележка:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Лабораторни | Анализатори за изследване на | Вакуумтейнери и игли за тях |
| изследвания на кръв, | лабораторни показатели. | (3 бр.), дезинфекционни разтвори, |
| урина и | Сух стерилизатор | есмарх, ръкавици, чашка за урина, |
| потвърждаване на | епруветка за центрофуга, шише за | |
| кръвна група | кръв, консумативи за извършване на | |
| лабораторни показатели | ||
| Рентгенография | Рентгенов апарат (стационарен | Рентгенов филм, касети, фолиа, |
| и мобилен тип Кугел). | реактиви | |
| Ортопантомограф с приставка | ||
| за телеренгенографии | ||
| ЕКГ | Апарат за ЕКГ | Хартия, електроди и гел |
| Определяне на флора | Микроскоп, термостати, водна | Пипети, реактиви, хранителни среди, |
| и резистентност | баня, автоклав, сушилни, | оцветители, спринцовки, игли, |
| стерилизатор, ламинарен бокс | дезинфекционни разтвори | |
| Вземане на материал | Стерилно шише с марлен дрен | |
| за антибиограма | ||
| Анестезия (аналгезия) | Апаратура, оборудване за | Интравенозна канюла, сет за |
| извършване на обща или | канюлиране на централен венозен | |
| регионална анестезия | път (при необходимост), | |
| дезинфекционни разтвори, | ||
| ръкавици, система за вливания, | ||
| спринцовки, игли, стерилни сетове за | ||
| епидурална или субарахноидална | ||
| аналгезия | ||
| Инцизия | Скалпел | Дезинфекционни разтвори, дрен |
| Екстракция на зъб | Екстракционна клеща, | Превързочен материал, |
| стоматологично огледало, | дезинфекционни разтвори | |
| стоматологична пинсета, прав | ||
| лост |
2.2. (Попр. - ДВ, бр. 68 от 2002 г.) Квалификация на персонала:
Специалисти:
- лицево-челюстен хирург с призната специалност и/или хирург с призната специалност "хирургична стоматология";
- анестезиолог;
- интернист.
Условия - болница, разполагаща със:
- клиника/отделение по лицево-челюстна хирургия;
- операционен блок;
- ОАИЛ или КАИЛ;
- рентгенологично отделение (сектор), разполагащ с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена диагностика;
- клинична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания;
- хистоморфологична лаборатория, собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване
| 12 | Медиастинит |
| 13 | Сепсис |
| 14 | Некротичен фасциит |
| 15 | Отлагане на ексракцията на зъба, причинител при |
| одонтогенните флегмони поради наличие на тризмус | |
| 16 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 17 | Хеморагия от оперативната рана |
| 18 | Мацерация на кожата |
| 19 | Белодробен едем |
| 20 | Хематом на раната |
| 21 | Сером на раната |
| 22 | Остри мозъчни смущения |
| 23 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 24 | Абокатен сепсис |
| 25 | Неадекватно обезболяване |
| 26 | Усложнение от епидурална анестезия |
| 27 | Странични ефекти към лекарства |
| 28 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 29 | Ателектаза |
| 30 | Инфекция на дихателните пътища |
| 31 | Остър миокарден инфаркт |
| 32 | Сърдечна аритмия |
| 33 | Сърдечна асистолия |
| 34 | Епилептичен припадък |
| 35 | Некомпенсиран диабет |
| 36 | Други метаболитни смущения |
| 37 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 38 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 39 | Отказ на пациента/упълномощеното лице от дадено |
| изследване, процедура, вид анестезия или операция | |
| 40 | Социални причини |
| 41 | Домашни причини |
| 42 | Други |
4. Индикации за лечение:
Абсцесът и флегмонът на пода на устната кухина са едни от най-тежко протичащите възпалителни процеси. При пациенти с такива заболявания има индикации за лечение, тъй като алтернативното лечение при амбулаторни условия крие рискове от усложнения, застрашаващи живота на болния (медиастинит, сепсис).
Изисква се извършването на следните диагностични процедури за поставяне на долечебната диагноза:
- рентгенова снимка на челюстни и лицеви кости;
- хематологични показатели.
Относителни контраиндикации за оперативно лечение:
- пациенти с анемичен синдром, хеморагична диатеза, коагулопатии, пациенти на антикуагулатна терапия и други състояния, свързани с риск от неконтролирана кръвозагуба, които изискват предварителна подготовка преди хирургичната интервенция.
5. Условия за лечение:
Доболнична подготовка на болния:
- ортопантомография или други графии на челюстните и лицевите кости;
- рентгенография на бял дроб и сърце (при съмнение за развитие на медиастинит).
Пациентите постъпват по спешност и всички изследвания се извършват в стационара на лечебното заведение за болнична помощ.
Вътреболнична подготовка и лечение на болния, включва:
1. Документ № 1.
2. Документ № 2.
3. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението:
Лечението е комплексно - хирургично и медикаментозно.
При хирургичното лечение се извършва екстраорална и/или интраорална инцизия и екстракция на зъба, причинител при одонтогенен флегмон.
Медикаментозното лечение се състои в антибактериална терапия, парентарални вливания за възстановяване на водно-солевия баланс, имуностимулиращо лечение и съответната терапия при наличието на съпътстващи заболявания.
7. Поставяне на окончателна диагноза - на база клиничната картина и хематологичните показатели. За уточняване са необходими и рентгенови снимки на лицевите и челюстните кости.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим:
Дехоспитализацията зависи от:
- осигурения дренаж на ексудата и липсата на опасност от преминаването му в по - далечни ложи;
- липса на фебрилитет;
- липса на значими субективни оплаквания;
- настъпване на усложнения;
- възможностите за поддържане на дренажа и провеждане на медикаментозно лечение при амбулаторно лечение;
- придружаващи заболявания.
Довършване на лечебния процес и проследяване:
При изписване от болницата на пациента се дава лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща обем на извършената операция, резултат от параклиничните изследвания, план за поведение във възстановителния период.
Определяне на следболничен режим - при изписване на болния медикаментозната терапия продължава до пълното отзвучаване на възпалителния процес, като прекратяването є става по преценка на лекуващия лекар. Пациента периодично се явява на контролни прегледи за смяна (премахване) на дренове и превръзки.
Стандарти за рехоспитализация:
При адекватно поведение по веригата не би следвало да има рехоспитализация.
9. Експертиза на работоспособността:
Определяне на срока за неработоспособност на болните с флегмон на пода на устата зависи основно от три фактора:
1. време за преустановяване на супурацията;
2. времето необходимо за отстраняване на етиологичния фактор;
3. придружаващи заболявания.
Болните след дехоспитализация и при завършване на лечението в амбулаторни условия обикновено са временно неработоспособни около 20 дни.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Екстракция на зъба, причинител (при онтоногенен | ||||
| флегмон) | ||||
| При възможности за консервативно лечение на зъба - | ||||
| осигуряване на трепанацията му | ||||
| Екстраорална и/или интраорална инцизия | ||||
| Лицево-челюстен | Назначаване на антибактериална терапия | |||
| хирург | Поставяне на дрен във или извън устната кухина | |||
| Назначаване за рентгенография на челюстите | ||||
| Консултация със специалисти при съмнение за | ||||
| усложнения | ||||
| Вземане на материал за микробиологично изследване | ||||
| Заплануване на рентгенографии на лицеви и челюстни | ||||
| кости |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Проверка на дренажа (евентуална подмяна) | ||||
| Промивки с антисептични разтвори | ||||
| Смяна на превръзката | ||||
| Лекар | Смяна на антибактериалната терапия при данни за | |||
| резистентност след получаване на резултата от | ||||
| микробиолгичното изследване | ||||
| Сваляне на дрена (по преценка) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Флегмонът на пода на устната кухина представлява възпалителен процес на меките тъкани около долната челюст. Най-често се дължи на инфекция от бактерии, навлезли през каналите на силно разрушени и нелекувани зъби, или при зъби с неправилно проведено кореново лечение. Преминавайки през канала на зъба, бактериите напускат костта и навлизат в меките тъкани, където предизвикват възпалителен процес с образуване на гной.
Този възпалителен процес е придружен с болки и подуване, кожата под брадата е зачервена и болезнена при пипане. Преглъщането също е придружено с болки. Болните са с висока температура, втрисане, обща отпадналост.
При нелекуване на флегмона могат да настъпят редица усложнения, най-тежките от които са сепсисът (разпространение на инфекцията по кръвен път до други органи) и медиастинитът (когато инфекцията се разпространява надолу по шията и достига до белите дробове).
Общопрактикуващият лекар при съмнение за развитие на флегмон трябва да Ви насочи към специалист по лицево-челюстна хирургия, който ще Ви постави точната диагноза и ще проведе лечението.
Лечението изисква да се направят разрези на меките тъкани, които са външни (под челюстта) и вътрешни (под езика) и през които да изтече насъбралата се гной, което може да се извърши под местна или обща анестезия. В тези разрези се поставят дренове, които предпазват раните от затваряне, докато спре гноенето. Тези дренове се сменят всеки ден и се прави промивка на раната всеки ден. Заболелият зъб, ако не може да се лекува, се изважда. Едновременно с това се приемат антибиотици, които убиват бактериите, и общоукрепващи медикаменти, повишаващи защитните сили на организма, подпомагайки го да се пребори с инфекцията.
Поради трудностите при дъвчене и преглъщане в първите дни болният е на течна диета.
Възпалителният процес отзвучава за минимум десет дни. Медикаментозното лечение се прекратява по преценка на лекуващия лекар, но не по-рано от 10 дни от началото на лечението.
