ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 32 СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ И ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 32 СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ И ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
Дефинитивно перкутанно ЛЛ - 6 седмици
ЛЛ при локален рецидив - 5 седмици
Палиативно ЛЛ - 4 седмици
Метаболитна брахитерапия - 1 ден
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
ДРУГИ И НЕУТОЧНЕНИ ГРИЖИ И ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
възстановяване (V 66)
V58.0 СЕАНС ПО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
Прием или хоспитализиране за лъчелечение
Тази категория се използва за водеща (основна) диагноза , а злокачественото новообразование се кодира като придружаваща диагноза
Изключва:
имплантиран радиоактивене източник - кодира се като състояние
терапия с радиоактивен йод - кодира се като състояние
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА
Включва: гърда (женска)
съединителна тъкан
Болест на Paget на:
гърдата
мамилата
Изключва:
Кожата на гърдите (172.5, 173.5)
174.0 МАМИЛА И АРЕОЛА
174.1 ЦЕНТРАЛНА ЧАСТ
174.2 ГОРЕН ВЪТРЕШЕН КВАДРАНТ
174.3 ДОЛЕН ВЪТРЕШЕН КВАДРАНТ
174.4 ГОРЕН ВЪНШЕН КВАДРАНТ
174.5 ДОЛЕН ВЪНШЕН КВАДРАНТ
174.6 АКСИЛАРНО УДЪЛЖЕНИЕ
174.8 ДРУГИ УТОЧНЕНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ЖЕНСКАТА ГЪРДА
Ектопична
Вътрешна
Долна
Средна
Външна
Горна
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на гърдата, чието първично местообразуване не може да бъде определено.
174.9 ГЪРДА (ЖЕНСКА) БЕЗ УТОЧНЕНИЕ
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40 - 88.68
87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50 - 88.58
ангиография - 88.40 - 88.68
87.41 КАТ НА ГРЪДЕН КОШ
КАТ - скениране на гръдния кош
електронна субтракция на гръдния кош
фотоелектричен отговор на гръдния кош
томография с използване на компютър, на рентгенови лъчи и камера на гръдния кош
87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на:
бронхи, БДУ
бял дроб, БДУ
диафрагма, БДУ
медиастинум, БДУ
сърце, БДУ
трахея, БДУ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ - скениране на корем
Изключва:
КАТ - скениране на бъбреци - 87.71
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
88.38 ДРУГА КАТ
неуточнена КАТ
Изключва:
КАТ - скениране на:
корем - 88.01
бъбрек - 87.71
гръден кош - 87.41
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
88.73 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ДРУГИ ГРЪДНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ
ултрасонография на аортна дъга
ултрасонография на гърда
ултрасонография на бял дроб
ЛЕЧЕБНА РАДИОЛОГИЯ И НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА /ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ/
Изключва: такива за:
аблация на хипофизна жлеза - 07.64 - 07.69
деструкция на хориоретинална лезия - 14.26 - 14.27
92.21 ПОВЪРХНОСТНА РАДИАЦИЯ
контактна и близкофокусна рентгенова терапия с ренгенови лъчи до 150 KV
92.22 ОРТОВОЛТНА РАДИАЦИЯ
дълбока ренгенова терапия с рентгенови лъчи от 200 - 300 KV
92.23 РАДИОИЗОТОПНА ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ
телегаматерапия с използване на кобалт - 60.
92.24 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ФОТОНИ
терапия с високоенергийно спирачно лъчение от ускорител 4 - 25 MV, БДУ
92.25 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЕЛЕКТРОНИ
терапия с ускорени електрони от ускорител 4 - 25 MV
92.27 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ ПОСТАВЯНЕ НА РАДИОАКТИВНИ ЕЛЕМЕНТИ (ИНТЕРСТИЦИАЛНА БРАХИТЕРАПИЯ)
кодирай също мястото на инцизията !
92.28 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНСТИЛАЦИЯ НА РАДИОИЗОТОПИ
метаболитна брахитерапия
92.29 ДРУГИ РАДИОТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
периферно парентерално хранене
99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ
V 72.6 ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Планиране на | Диагностичен рентгенов апарат/ | Филми за рентгенография, филми за КТ, |
| радикално | рентгенов симулатор | паусна хартия, моливи - черен и цветни, |
| перкутанно ЛЛ - | КТ апарат, принтер | маркери за планиране, принтерна |
| изработване на | хартия, консумативи за принтер, прах за | |
| индивидуален | TLD (термолуминисцентен дозиметър), | |
| анатомотопографски | CD - R 650MB, | |
| и дозиметричен план | приспособления за имобилизация и | |
| за лъчелечение | фиксиране на пациента | |
| Извършване на | Минимални изисквания: | Приспособление за фиксиране или |
| радикално | Телегаматерапевтичен апарат. | имобилизиране на пациента, еднократна |
| лъчелечение. | Верификационна дозиметрична | постелка, филми за верификационни |
| Верифициране на | система | гама-графии |
| лъчелечението. | ||
| In vivo дозиметрия | Оптимални изисквания: | |
| Линеен ускорител. | ||
| Дигитална фотокамера. | ||
| Верификационни гамаграфии. | ||
| Система за визуализиране на | ||
| лъчевия сноп | ||
| Планиране на | Диагностичен рентгенов апарат | Филми за рентгенография, филми за КТ, |
| палиативно/ | и/или компютърен томограф | паусна хартия, моливи - черен и цветни, |
| симптоматично | хартия, консумативи за принтер, прах за | |
| лъчелечение | TLD, CD - R 650MB | |
| Извършване на | Телегаматерапевтичен апарат | Еднократна постелка |
| палиативно и | и/или апаратура за ортоволтна | |
| симптоматично | рентгенова терапия | |
| лъчелечение | ||
| Метаболитна | Активен блок | Специално облекло |
| брахитерапия | Консумативи: спринцовки, чашки за | |
| на метастази | ендократна употреба |
2.2. Квалификация на персонала:
Радикално лъчелечение:
- лекар със специалност медицинска радиология/лъчелечение;
- лекар без този ценз може да извършва отделни ЛЛ дейности под наблюдението и отговорността на специалист.
Палиативно и симптоматично лъчелечение:
- лекар без придобита специалност по медицинска радиология/лъчелечение.
Дозиметрично планиране:
- специалист магистър по медицинска физика/физика.
Правоспособност за специфична работа в йонизираща среда се налага за всички, извършващи лъчелечение, която се придобива след специален изпит.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Повреда на специализираната апаратура |
| 2 | Забавена доставка на радионуклида за лечение |
| 3 | Други |
Клинични:
свързани с основното заболяване, които изискват медикация, но не налагат прекъсване на ЛЛ
| 4 | Кожен еритем |
| 5 | Сух радиодермит |
| 6 | Влажен радиодермит |
| 7 | Лимфедем |
| 9 | Лъчев езофагит |
| 10 | Лъчев фарингит |
| 11 | Лъчев трахеит |
| 12 | Лъчев пулмонит |
| 13 | Брахиогенен плексит |
| 14 | Фебрилитет |
| 16 | Депресия на хемопоезата |
| 17 | Други |
свързани с основното заболяване, налагащи прекъсване на лъчелечението
| 18 | Белодробни метастази |
| 19 | Лъчев пулмонит |
| 20 | Мозъчни метастази |
| 21 | Костни метастази |
| 22 | Чернодробни метастази |
| 23 | Мекотъканни метастази |
| 24 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания, налагащи прекъсване на лъчелечението
| 25 | Възникване на придружаващо заболяване, което налага |
| лечение по витални индикации | |
| 26 | Инфекциозно заболяване (туберкулоза, хепатит, СПИН) |
| 27 | Психично заболяване, епилепсия |
| 28 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 29 | Отказ на пациента от лъчелечение |
| 30 | Забавено изписване поради неявяване на близки |
| 31 | Други |
4. Индикации за лечение.
Индикации за следоперативно лъчелечение (органосъхраняваща операция
или мастектомия)
Прилага се във всички стадии на заболяването с изключение на болни с тумор до 3 см без лимфогенни метастази след извършена мастектомия.
За прегледност представяме следната схема:
| Размер на | Брой N+ | Хирургия | Лъчелечение* |
| тумора | Клиничен мишенен обем | ||
| до 3 см | 0 | 1. органосъхранява- | 1. Гръдна стена и млечна жлеза |
| ща операция (ОСО) | |||
| 2. мастектомия М | 2. НЕ | ||
| до 3 см | 1 - 3 | 1. ОСО | 1. Гръдна стена и млечна жлеза |
| 2. М | **2. НЕ (само в проучвания за облъчване на | ||
| гръдна стена) | |||
| до 3 см | > 4 | 1. ОСО | 1. Гръдна стена и млечна жлеза и |
| 2. М | надключие | ||
| 2. Гръдна стена и надключие | |||
| 3 - 5 см | 0 | М | Гръдна стена и надключие |
| 3 - 5 см | 1 - 3 | М | Гръдна стена и надключие |
| 3 - 5 см | > 4 | М | Гръдна стена и надключие, при медиален |
| квадрант и ПЛВ | |||
| 3 - 5 см | N2 | М | Гръдна стена, надключие-аксила и ПЛВ |
| над 5 см | 0 | М | Гръдна стена и надключие |
| над 5 см | 1 - 3 | М | Гръдна стена и надключие |
| над 5 см | > 4 | М | Гръдна стена, надключие-аксила и ПЛВ до |
| IV междуребрие | |||
| всяко Т | N3 | М | Гръдна стена, надключие-аксила и ***ПЛВ |
| до ксифоидеуса |
Забележки:
* При болни с pN1 или Nо с висок риск при един от следните признаци: размер на тумора над 2см и/или G2-3 и/или възраст под 35 години, лъчелечението се предхожда от химиотерапия.
** Само в проучвания.
*** ПЛВ при болни с антрациклинови препарати, таксотер, долен обем до IV междуребрие, а при N3 до ксифоидеуса.
| Индикации за дефинитивно лълечение |
| Размер на | Брой N+ | Хирургия | Лъчелечение* |
| тумора | Клиничен мишенен обем | ||
| Т4 | всяко N | М при възможност | Лъчелечение до 30 Gy 20дни пауза |
| Мастектомия или дефинитивно ЛЛ със | |||
| свръхдозиране до 70 Gy в туморното ложе | |||
| Гръдна стена, млечна жлеза, надключие и | |||
| аксила и ПЛВ | |||
| Всяко Т | М1 надключие | НЕ | Гръдна стена, млечна жлеза, надключие и |
| аксила и ПЛВ със свръхдозиране до 70 Gy в | |||
| туморното ложе |
| Лъчелечение след локо-регионален рецидив |
| 1. след ОСО | М | Без ЛЛ |
| 2. след | Ексцизия | Гръдна стена, надключие и аксила и ПЛВ |
| мастектомия | ||
| без | ||
| лъчелечение | ||
| 3. след М с | Ексцизия | Оперативно ложе с осигурителна зона |
| ЛЛ |
Индикации за палиативно лъчелечение
Прилага се при доказани далечни хематогенни метастази в костите, мозъка, меките тъкани. Използват се различни схеми на фракциониране на дозата в зависимост от състоянието на пациентката, локализацията и разпространението на метастатичния процес.
Метаболитна брахитерапия с радионуклиди се прилага при множествени костни метастази.
Контраиндикации за ЛЛ
За радикално ЛЛ:
Абсолютни: хомолатерална туберкулоза, инфекциозни заболявания, масивен плеврален излив, перикардит.
Относителни: склеродермия (след ОСО), до 3 месеца след сърдечен инфаркт, сърдечна протеза.
За палиативно ЛЛ:
Абсолютни: състояние на безсъзнание, инфекциозно заболяване.
За метаболитна брахитерапия:
Абсолютни: тромбоцитопения под 100 000, левкопения под 3500.
5. Условия за лечение.
Доболнична подготовка на болния
Определяне стадия на заболяването:
- хематологични и биохимични изследвания;
- патохистологичната диагноза (ревизия при клинични съмнения);
- КТ за прецизиране на туморното разпространение - след- или предоперативно;
- радиоизотопни методи на изследване;
- туморни маркери и хормонални рецептори;
- изследвания за отхвърляне на далечна десиминация на туморния процес (ехография на коремни органи, рентгенова графия на бял дроб, сцинтиграфия на костната система);
Изследвания за доказване на рецидиви или метастази на лекуван карцином на маточната шийка:
- хематологични и биохимични изследвания;
- биопсия с данни за патохистологичните прогностични фактори;
- рентгенография на бял дроб;
- ехография на коремни органи;
- костна сцинтиграфия - по преценка;
- КТ (на мозък с контраст, на бял дроб, на корем, на гръбначен стълб) - по преценка;
- рентгенография на кости - по преценка;
- туморни маркери.
Вътреболнична подготовка на болния.
1. Документ № 1.
2. Документ № 3.
6. Провеждане на лечението.
Дефинитивно лъчелечение се извършва във всички лъчелечебни центрове, които разполагат с високоенергийни уредби. Палиативно лъчелечение може да се извършва във всички ЛЛ центрове.
Аргументация за провеждане на ЛЛ в условията на дневен стационар или клиника
Състоянието на болшинството болни позволява то да се извършва в условията на дневен стационар.
По медицински индикации, при палиативно ЛЛ, както и по социални причини (отдалеченост от местоживеенето, невъзможност за пътуване) ЛЛ може да се извършва при стационарни условия.
Лъчелечението се извършва по схема 5 пъти в седмицата, почивка - събота и неделя, за възстановяване на нормалните тъкани.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД МАСТЕКТОМИЯ
Цел на лъчелечението - дълготраен локален туморен контрол, преживяемост без заболяване.
КЛИНИКО-БИОЛОГИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Въз основа на клинични, параклинични, морфологични и функционални изследвания след обсъждане на клинична конференция се преценява дали болният подлежи на лъчелечение в комбинация с друг лечебен метод и тяхната последователност. В зависимост от целите лъчелечението се прилага веднага след операцията или след химиотерапията.
Определят се клиничният мишенен обем (КМО) и планираният мишенен обем (ПМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи около тумора.
АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ
Позицията на пациента е в супинация с ръце, фиксирани над главата, и възглавничка под раменете за хоризонтиране на стернума. Съставянето на анатомо-топографския план става посредством най-малко три трансверзални среза, изготвени чрез КТ.
ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Дозата се специфицира по минимална огнищна доза (90 % изодоза), обхващаща ПМО. Прилагат се корекции за тъканни нехомогенности. Осъществява се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране.
ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Възпроизвеждане на положението на пациента, определено при клинико-биологичното планиране, с помощта на отбелязаните върху кожата му спомагателни технически средства. Изисква се точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на болния, аплицирана доза за всяко поле.
КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, верификационни гама-графии, система за визуализиране на лъчевото поле, измервания на дозата с ТЛД на кожата, във входящи точки и изходящата доза от всеки лъчев сноп.
НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ
Ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението. Оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани. Проследяване реакциите на кожата и дишането. Контрол на кръвната картина на 10 - 15 дни, включване на обща и локална медикаментозна терапия.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД ОРГАНОСЪХРАНЯВАЩА ОПЕРАЦИЯ (ОСО)
Цел на лъчелечението - дълготраен локален туморен контрол, преживяемост без заболяване, много добри козметични резултати на съхранената гърда.
АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ
Лъчелечение на гърдата с оперативния цикатрикс и гръдната стена след ОСО
Клиничният мишенен обем (КМО) се състои от голям обем - КМО1 (цялата гърда), и малък обем - КМО2 (туморното ложе - при необходимост от свръхдозиране).
КМО1: Цялата гърда (остатъчна) обхваща: кожата с оперативния цикатрикс, подлежащите тъкани на млечния паренхим и гръдната стена до вътрешната повърхност на ребрата. При включване на парастерналните лимфни възли в един обем с този на цялата гърда медиалната граница се изтегля на 1 см хомолатерално от сагиталната равнина. При облъчване на целия РЛБ (включващ и парастерналните лимфни възли) през едно голямо фигурно поле заедно с цялата гърда за стиковане по 50 % декремента медиалната граница се изтегля на 5,5 см хомолатерално от сагиталната равнина.
Доза - общата огнищна доза (ООД) в КМО1 е 50 Gy за 5 седмици (в 25 фракции) при дневна огнищна доза (ДОД) 2 Gy. При свръхдозиране - ООД е 60 Gy при същатата ДОД.
Лъчелечение на регионерния лимфен басейн след ОСО
При необходимост от облъчване на РЛБ след ОСО се оформя допълнителен КМО - КМО3, определян съобразно лечебната практика на ЛЛ център. ООД в КМО1 е 50 Gy за 5 седмици (в 25 фракции) при ДОД2 Gy.
ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Дозата се специфицира по минимална огнищна доза (90 % изодоза), обхващаща ПМО. Прилагат се корекции за тъканни нехомогенности. Осъществява се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране
ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Възпроизвеждане на положението на пациента, определено при клинико-биологичното планиране, с помощта на отбелязаните върху кожата му спомагателни технически средства. Изисква се точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на болния, аплицирана доза за всяко поле.
КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, верификационни гама-графии, система за визуализиране на лъчевото поле, измервания на дозата с ТЛД на кожата във входящи точки и изходящата доза от всеки лъчев сноп.
НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ
Ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението. Оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани. Проследяване реакциите на кожата и дишането. Контрол на кръвната картина на 10 - 15 дни, включване на обща и локална медикаментозна терапия.
7. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Критерий за дехоспитализация - Завършване на планирания лъчелечебен курс.
Критерии за извънредна дехоспитализация:
- изява на далечна метастаза или персистенция в хода на радикалното лечение;
- тежки остри лъчеви реакции, непозволяващи да се продължи лъчелечението;
- възникване на придружаващо заболяване, което налага лечение по витални индикации и прекъсване на ЛЛ;
- регистриране на инфекциозно заболяване (туберкулоза, хепатит, СПИН) и насочване за лечение;
- отказ от лъчелечение.
Следболничен режим
Контролиране на ранните лъчеви реакции и установяване на ефекта на ЛЛ (частичен или пълен туморен контрол) на 1 и 3 месеца. След това - при индикации, констатирани от ОПЛ, СИМП и онкологичните диспансери.
При поява на късни лъчеви усложнения - консултация с лъчетерапевт.
8. Експертиза на работоспособността.
Три месеца след края на ЛЛ (отзвучаване на ранните лъчеви реакции) болният може да започне работа.
9. Права на пациента:
9.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
9.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се документират в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| Фиш за клиничен статус при неоперабилни болни, подлежащи на дефинитивно лъчелечение |
| Локален статус |
(графичен обект)
| Туморна формация |
| локализация по часовниковата стрелка на млечната жлеза ......ч. |
| ангажиране на надлежаща кожа: | да не |
| подвижност: | да не |
| срастване с околна тъкан: | да не |
| разязвяване: | да не |
| кървене: | да не |
| Регионален лимфен басейн - увеличени лимфни възли |
| в аксилата: | да не |
| единични: | да не |
| пакет: | да не |
| болезненост: | да не |
| Далечно метастазиране | |
| супраклавикуларни лимфни възли: | да не |
| мекотъканни (описание) | |
| органни | |
| бял дроб: | да не |
| черен дроб: | да не |
| кости: | да не |
| мозък: | да не |
| кожа: | да не |
| Съпътстващи заболявания, имащи отношение към ЛЛ процес: |
| Предшестващо лъчелечение: | да не |
| вредни навици - | |
| тютюнопушене: | да не |
| алкохол: да не | Фамилна обремененост: да не |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
Фиш за хистопатологичен статус при операбилни болни, подлежащи на следоперативно ЛЛ
1. Локален статус при органосъхраняваща операция (ОСО)
големина на млечната жлеза - голяма, средна, малка
вид цикатрикс (огради вярното):
общ с аксилата, радиерен, дъговиден, друг вид ................................
отбелязване върху схемата на разположението на оперативния цикатрикс
постигнат козметичен резултат:
отличен - пълна симетрия
добър - липса на тъкан до 25 % от гърдата
лош - над 25 %
2. Локален статус при мастектомия
задраскване на съответната гърда
вид цикатрикс ................................................................
отбелязване върху схемата на разположението на оперативния цикатрикс
3. Макроскопска характеристика на туморната формация:
локализация по часовниковата стрелка на млечната жлеза ......ч.
големина на тумора в най-големия диаметър в мм, определен от патохистолога
ангажиране на надлежаща кожа: да не
Хистологична характеристки на първичния тумор и РЛБ (огради вярното):
инвазивен/неинвазивен
вид (описание) ..............................................................
диференциация G1 G2 G3 анапластичен
екстензивна интрадуктална компонента
туморни емболи в лимфни и/или кръвоносни съдове
инфилтрация на зърното
инфилтрация на пекторалната фасция
резекционни линии: позитивна в един фокус, позитивни в повече фокуси, негативни
Стероидни рецептори (огради вярното):
рецептори към естрогени: положителни/отрицателни
рецептори към прогестерон: положителни/отрицателни
Генетични маркери - изследвани (описателно, вид) ......................................... неизследвани
Регионален лимфен басейн
Общ брой отранени аксиларни лимфни възли
Брой метастатични
I ниво отстранени метастатични
II ниво отстранени метастатични
III ниво отстранени метастатични
| Инфилтрация на капсулата на лимфния възел: да не |
| N3 да не |
| pN2 да не |
| Далечно метастазиране |
| супраклавикуларни лимфни възли: да не |
| органни |
| бял дроб: да не |
| черен дроб: да не |
| кости: да не |
| мозък: да не |
| кожа: да не |
| Съпътстващи заболявания, имащи отношение към ЛЛ процес (описателно): |
| Предшестващо лъчелечение: да не |
| Вредни навици - |
| тютюнопушене: да не |
| алкохол: да не |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ДНЕВЕН СТАЦИОНАР/ОТДЕЛЕНИЕ ПО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Разяснения и психологическа подготовка на пациента за | ||||
| Лекуващ лекар | предстоящото лъчелечение, въвеждане на пациента в | |||
| спецификата на лъчелечението |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| СЛЕДОПЕРАТИВНО ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ |
| ИЗГОТВЯНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН И ЗАПОЧВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Локализационни рентгенографии или локализационни | ||||
| Лекуващ лекар | КТ | |||
| Дефиниране на координатната система на пациентката | ||||
| Изготвяне на задание за дозиметрично планиране | ||||
| Медицински физик | Дозиметрично планиране | |||
| Лекар и физик | Съвместно решение за необходимите компромиси | |||
| в критичните органи | ||||
| Лъчетерапевт, | Изпълнение на ЛЛ план | |||
| физик, рентгенов | Корекция на някои параметри на ЛЛ план | |||
| лаборант | Извършване на ин виво измервания | |||
| (при необходимост) |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРОВЕЖДАНЕ НА СЛЕДОПЕРАТИВНО ПЕРКУТАННО ЛЛ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Контролиране състоянието на пациентката | ||||
| Възпроизвеждане на кожните маркировки | ||||
| Лекуващ лекар | Профилактика и лечение на ранните локални лъчеви | |||
| реакции | ||||
| Контрол на хемопоезата и лечение | ||||
| Стриктно изпълнение на физичните параметри на | ||||
| лъчетерапевтичния план | ||||
| Рентгенотерапевтичен | Съвети за болната при лъчелечението | |||
| лаборант | Контрол за редовно облъчване на болните | |||
| Следи за правилното функциониране на ЛЛ апаратура |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРОВЕЖДАНЕ НА СЛЕДОПЕРАТИВНО ПЕРКУТАННО ЛЛ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Дозиметрично осигуряване на лъчелечебната апаратура | ||||
| Медицински | Качествен контрол на лъчелечебната апаратура | |||
| радиологичен | Техническо обслужване, ремонт и настройка на | |||
| физик | лъчетерапевтична апаратура | |||
| Лъчезащита |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Кога се налага лъчелечение?
То е необходимо при някои заболявания на млечната жлеза като самостоятелно лечение или след операция и/или лекарствено лечение. Нуждата от лъчелечение се уточнява от специалист лъчетерапевт. Целта е постигане на трайно оздравяване или облекчаване на редица оплаквания, свързани с Вашето заболяване (болка, притискане на околни тъкани и органи), за подобряване на Вашето качество на живот.
След операция, при която се запазва Вашата гърда, лъчевата терапия подпомага не само Вашето трайно излекуване, но води до постигане на добри козметични резултати на лекуваната гърда.
Как протича лъчелечението?
Възможни са някои общи реакции на организма: отпадналост, безапетитие, гадене, световъртеж, главоболие. Те са твърде индивидуални и преминават още първите дни от лъчелечението без лекарства. Не забравяйте, че се нуждаете от увеличаване на часовете за Вашата ежедневна почивка. Ако оплакванията се засилят, търсете помощ от лекуващия лъчетерапевт.
Кожата в полето на облъчване става чувствителна, може да се зачерви, да се появи стягане, сърбеж, по-късно да потъмнее както след излагане на слънчеви лъчи. За профилактика и облекчаване на тези промени носете широко (за предпочитане памучно) бельо. Още първата седмица започнете да пудрите облъчваната кожа с детска пудра или медицински талк с цел подсушаване. Влажността на кожата засилва нейните реакции, затова се препоръчва частично къпане (без мокрене на облъчваната част).
Необходимо е стриктно пазене на кожните маркировки (знаците, поставени от лъчетерапевта). Тяхното заличаване е нежелателно, тъй като ще затрудни лечението Ви. Вредните навици (тютюнопушене и редовно приемане на алкохол) многократно засилват реакциите, затова е нужно да ги преустановите.
По време на лъчелечението се контролират белите кръвни клетки (левкоцитите). При намаляването им се налага прекъсване на лечението. През периода на понижени левкоцити избягвайте контакти с болни с различни инфекции, почивайте повече, пазете се от охлаждане и спазвайте препоръките за хранене на лекуващия лъчетерапевт.
Най-честата реакция при лъчелечението (когато се облъчват лимфните възли) е затрудняване и болка при преглъщането.Тя е придружена от сухота, трудно преминаване на твърдата храна (пресядане), може да се усеща дълбоко към гърба. Тези оплаквания се коригират с хранителния режим:приемане повече на течни и кашави храни, омазняване на хранопровода със зехтин (маслинено олио) или витамин "А", избягване консумирането на много горещи и много студени храни и напитки. Обезболяващи медикаменти, приети локално или вътрешно преди хранене, могат да облекчат оплакванията Ви.
Какво трябва да знаете за периода след лъчелечението?
5 - 10 дни след завършване на лъчелечението започва Вашето постепенно възстановяване: апетит, тегло, самочувствие. Гаденето и неразположението (ако сте имали такива) изчезват. Хранителният режим трябва да се продължи 1 - 2 седмици след приключване на облъчването, тъй като грешки в диетата могат да възстановят оплакванията Ви.
Грижите за облъчваната кожа изискват след последната процедура тя да се намаже обилно с дефламол или благ мехлем, да се измие с хладка вода и индиферентни детски шампоани или сапуни, без да се третира механично с кесия. Промененият цвят на кожата (потъмняването) се възстановява след няколко изкъпвания. Кожата се подсушава без търкане (за предпочитане памучна кърпа). След това се намазва с мазни мехлеми (пенатен, домашна свинска мас, приготвена на водна баня, безсолна). Облъчваната кожа е за дълго време чувствителна, поради което не трябва да я излагате дълготрайно на външно влияние (вятър, слънчеви лъчи). Можете да посещавате морски и планински курорти, без да откривате облъчваните области на слънце. Къпането с морска вода не е противопоказно.
За известен срок (до 10 години след операцията и облъчването) не е желателно претоварване на крайника (ръката) от страната на операцията. Това изисква ограничаване на активните движения, физическия труд и вдигането на тежести над 3 кг. При неспазване на горните условия е възможна появата на оток на крайника, дължащ се на проведената операция и/или облъчване. Той се предизвиква от претоварване на крайника при горещо време, при еднообразни движения (плетене, шиене, чистене, търкане) до 10 години след проведеното лечение. За облекчаване се изисква ръката да бъде във вдигнато положение (нагоре) дори по време на почивка и сън. Не носете стегнати ръкавици и ръкави, не притискайте ръката с гривни и часовникови каишки. Избягвайте манипулации на тази ръка.
Ние сме уверени, че в резултат на съветите и лечението, което Ви предлагаме, Вашето лечимо заболяване ще бъде преодоляно. Необходима е и Вашата помощ и съдействие.
