Държавен вестник, брой 29 от 31.III

Препоръчителен болничен престой

Болните с транзиторна исхемична атака (ТИА):

в неврологично отделение - 5 - 7 дни;

в съдова хирургия / неврохирургия - 5 - 7 дни;

в кардиохирургия в зависимост от обема на оперативната интервенция (при допълнителна патология на екстракраниалните мозъчни артерии, коронарните артерии и др. - 5 - 7 дни).

I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ

1. Кодове по МКБ

Кодове на болести по МКБ-9КМ

ЗАПУШВАНЕ И СТЕНОЗА НА ПРЕДМОЗЪЧНИТЕ АРТЕРИИ

Включва: стеснение на базиларните, сънните и вертебралните артерии

запушване на базиларните, сънните и вертебралните артерии

Изключва:

недостатъчност БДУ на предмозъчните артерии (435.0 - 435.9)

433.00 БАЗИЛАРНА АРТЕРИЯ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ

433.10 СЪННА (КАРОТИДНА) АРТЕРИЯ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ

433.20 ВЕРТЕБРАЛНА АРТЕРИЯ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ

433.30 МНОЖЕСТВЕНО И ДВУСТРАННО БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ

ПРЕХОДНА МОЗЪЧНА ИСХЕМИЯ

Включва: мозъчносъдова инсуфициенция (остра) с преходни огнищни неврологични признаци и симптоми

инсуфициенция на базиларните, сънните и вертебралните артерии

спазъм на мозъчните артерии

Изключва:

остра мозъчносъдова инсуфициенция БДУ (437.1)

дължаща се на всички състояния, класирани в 433 (433.0 - 433.9)

435.0 СИНДРОМ НА БАЗИЛАРНАТА АРТЕРИЯ

435.1 СИНДРОМ НА ВЕРТЕБРАЛНАТА АРТЕРИЯ

435.2 СИНДРОМ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА АРТЕРИЯ (SUBCLAVIA STEAL SYNDROME)

435.3 ВЕРТЕБРОБАЗИЛАРЕН АРТЕРИАЛЕН СИНДРОМ

435.8 ДРУГИ УТОЧНЕНИ ПРЕХОДНИ МОЗЪЧНИ ИСХЕМИИ

435.9 НЕУТОЧНЕНИ ПРЕХОДНИ МОЗЪЧНИ ИСХЕМИИ

Кодове на процедури по МКБ-9КМ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ОРБИТА И ОЧНА ЯБЪЛКА

16.21 ОФТАЛМОСКОПИЯ

38.12 ЕНДАРТЕРЕКТОМИЯ НА ДРУГИ СЪДОВЕ НА ГЛАВАТА И ШИЯТА

38.93 НЕУТОЧНЕНА ВЕНОЗНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Изключва:

същата при сърдечна катетеризация - 37.21 - 37.23

при бъбречна диализа - 38.95

39.50 АНГИОПЛАСТИКА ИЛИ АТЕРЕКТОМИЯ НА НЕКОРОНАРЕН СЪД

87.03 КАТ НА ГЛАВА

КАТ - скениране на глава

88.41 АРТЕРИОГРАФИЯ НА МОЗЪЧНИ АРТЕРИИ

88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ

определяне на изместване на средната линия на мозък

ехоенцефалография

Изключва:

око - 95.13

88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография

интраваскуларен ултразвук на сърце

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ

88.91 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ

89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ

89.62 МОНИТОРИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНО ВЕНОЗНО НАЛЯГАНЕ

89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ

99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ

хипералиментация

тотално парентерално хранене

периферно парентерално хранене

99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Забележка:

БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".

НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.

2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор:

2.1. Материално-техническа база

Дейност	Апаратура и други пособия	Консумативи
Определяне на кръвна		Тестсеруми - стандарт; специална
група		пластмасова плочка, пластмасови
		бъркалки, ръкавици
ЕКГ	ЕКГ апарат	Хартия за ЕКГ, гел и електроди
Вземане на кръв за	Центрофуга	Вакуумтейнери и игли за тях (3),
лабораторни изследвания		дезинфекционни разтвори, есмарх,
и определяне на кръвна		ръкавици, епруветка за центрофуга и
група		шише за кръв за кръвна група
Извършване на	Анализатори за извършване	Консумативи за извършване на
лабораторни изследвания	на:	лабораторни изследвания
на кръв и урина	хематологични показатели,
	диференциално броене,
	биохимия с кръвна захар и
	електролити,
	хемостазеологичен статус,
	мастен профил, кръвна
	група (потвърждаване),
	общо изследване на
	урината
Рентгенография на бял	Рентгенов апарат	Рентгенов филм
дроб и сърце
Ултразвукова диагностика	Доплер-сонографски апарат	Гел за УЗД, хартия, принтер и мастило
на шийни и мозъчни съдове	Транскраниално
	доплерово скениране -
	дуплекс/триплекс цветно
	кодиран - (факултативно)
Ехокардиография*	Ехокардиограф*	Принтер, мастило, хартия
МРТ ангиография *	МРТ *	Филми, рентгеноконтрастно вещество *
Панангиография *	Ангиографски апарат *	Рентгеноконтрастно вещество,
		интравенозен катетър,
		дезинфекционни разтвори, ръкавици,
		филми, катетри за извършване на
		изследването *
Мониторен контрол и	Монитор за постоянна	Електродни лепенки, гел
наблюдение	електрокардиоскопия
КТ на главен мозък *	Компютърен томограф *	Рентгеноконтрастно вещество,
		интравенозен катетър,
		дезинфекционни разтвори, филми *
Анестезия (аналгезия) **	Апаратура, оборудване за	Интравенозна канюла, сет за
	извършване на обща или	канюлиране на централен венозен път
	регионална анестезия,	(при необходимост), назо-
	набор за ендотрахеална	гастрална/дуоденална сонда,
	интубация **	уретрален катетър, дезинфекционни
		разтвори, ръкавици, инфузионни
		разтвори, система за вливания,
		спринцовки, игли, стерилни сетове
		за епидурална или субарахноидална
		аналгезия **
Каротидна	Операционна зала с набор	Хирургични конци и превързочни
ендартеректомия **	от съдово-хирургични	материали; интралуменен шънт;
	инструменти, увеличителни	каротиден пач **
	хирургични очила,
	микрохирургичен
	инструментариум,
	биполарна коагулация,
	аспирационна система **

Забележка: * Собствена или обвързана с договор апаратура за извършване на съответното изследване.

** Незадължителна и касаеща лечебни заведения за болнична помощ, които могат да осъществяват хирургична дейност.

2.2. Квалификация на персонала.

Специалист невролог

Доплерова сонография - специалист невролог/съдов хирург или ангиолог с издадено удостоверение за практикуване на доплерова и дуплекс сонография.

Ехокардиография - специалист кардиолог с опит в ехокардиографското изследване.

Удостоверенията се издават при следните условия:

- преминато обучение (индивидуално или в рамките на клинична ординатура) по клинична електрофизиология (доплерова сонография) в университетските клиники по неврология в продължение минимум на 1 месец.

Клинична лаборатория - разполагаща с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествени лабораторни изследвания, вкл. ликворологични.

Рентгенологично (КТ*, МРТ* и ангиографско изследване*), собствено или обвързано с договор за извършване на съответното изследване.

Рентгенологично отделение/сектор, разполагащо с необходимата апаратура, специалисти, организация и контрол на дейността по извършване на пълния обем качествена съдова диагностика, вкл. ангиопластика, оборудване за евентуална реанимация при спешни ситуации.

Съдова хирургия/Кардиохирургия/Неврохирургия **

За оперативно лечение**:

- специалист съдов хирург/кардиохирург/неврохирург с опит в лечението на мозъчносъдовата болест;

- анестезиолог със специалност.

За ендоваскуларно лечение** - специалист по ендоваскуларно лечение на съдовите лезии - интервенционален кардиолог, ангиолог (съдов хирург) или рентгенолог.

Условия за лечението** - клиника/отделение по съдова или сърдечно-съдова хирургия/ неврохирургия.

Забележка:

* Собствена или обвързана с договор апаратура за извършване на съответното изследване;

** Незадължителни и касаещи лечебни заведения за болнична помощ, които могат да осъществяват хирургична дейност.

3. Отклонения

Организационни

Код	Отклонение - наименование
1	Лекар
2	Сестра
3	Клинична лаборатория
4	Аптека
5	Диагностичен сектор
6	Недостиг на операционно време
7	Проблем с операционния екип
8	Изчакване на резултати
9	Изчакване на консултации
10	Други

Клинични:

свързани с основното заболяване

11	ТИА - повторна
12	Мозъчен инфаркт (МИ)
13	Други

свързани с инвазивни изследвания, манипулации или болничен престой

14	Кървене
15	Пневмоторакс
16	Артериална тромбоза
17	ТИА - повторна
18	Постоперативен хиперперфузионен синдром
19	Исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ)
20	Миокарден инфаркт
21	Ранев хематом
22	Ранева инфекция
23	Ретромбоза на оперираната сънна артерия
24	Други

свързани със съпътстващи заболявания

25	Хипер/хипогликемия (декомпенсирал захарен диабет)
26	Хипертонична криза
27	Сърдечна недостатъчност и ритъмни нарушения
28	Остра бъбречна недостатъчност (ОБН)
29	Други

Предизвикани от външни обстоятелства

30	Отказ от спазване на съответния режим
31	Отказ на пациента/упълномощеното лице от дадено
	изследване, процедура, вид анестезия или операция
32	Обстоятелства от страна на семейството
33	Социални причини
34	Други

4. Индикации за лечение.

Долечебни диагнози - индикации за съответното лечение:

- запушване и стеноза на предмозъчните артерии;

- преходна мозъчна исхемия.

Показания за хоспитализация за консервативно и/или оперативно лечение

Всички болни с новопоявил се огнищен неврологичен дефицит във връзка с ОРМК или след прекарана ТИА се хоспитализират за диагностично изясняване чрез извършване на редица специализирани изследвания. Това е необходима предпоставка за изграждане на адекватен терапевтичен план и при необходимост вземане на решение за оперативно лечение.

Необходимостта от оперативна намеса под обща анестезия, както и предоперативната подготовка е свързана с извършването на комплицирани и специфични инструментални и лабораторни изследвания. След завършване на всички диагностични процедури се взема окончателно решение за оперативно лечение, като се имат предвид следните фактори:

ЗА	ПРОТИВ
Чести/зачестяващи ТИА	Завършен/инвалидизиращ инсулт с траен
	дефицит
Стабилно соматично и неврологично
състояние
Лек фиксиран невродефицит	Мултиинфарктна деменция
Нормален КТ или малки хиподенсни зони
Образно потвърдена каротисна стеноза
над 70 %	Редки ТИА без високостепенна стеноза
Ангиографски/дуплекс визуализирана
улцерирана плака
Наличие на мултифокална атеросклероза

Диагностични методи за поставяне на долечебна диагноза:

- кръвна захар, урея, креатинин, електролити, хемостазеологичен статус;

- ЕКГ;

- очни дъна;

- рентгенография на бял дроб и сърце;

- лумбална пункция;

- КТ;

- доплерова сонография (ДС).

Особености в протичането на болестта

Диагностичният процес в болничното заведение включва установяване на:

- вида на острото разстройство на мозъчното кръвообращение (ОРМК);

- транзиторна исхемична атака (ТИА);

- локализацията - топична диагноза;

- етиологията - етиологична диагноза, рисковите фактори и тежестта на ОРМК;

- придружаващите заболявания (сърдечно-съдови и други соматични);

- оценка на степента на стенозата/стенозите на екстракраниалните мозъчни артерии.

В хода на мозъчносъдовото заболяване (в случая ТИА) даден пациент може да премине от една към друга степен на тежест и съответно на това се променят видът на лечебното отделение и времето за болничния престой.

При наличието на допълнително соматично заболяване състоянието на всеки пациент с ТИА може допълнително да се утежни.

Най- голямо значение в крайното решение имат следните индикации:

- симптоматична каротидна стеноза (високостепенна > 70 %) със церебрални/ретинални ТИА или лек/обратим исхемичен инсулт през последните няколко месеца;

- симптоматична каротидна стеноза (умерена 50-70%) със или без улцерации, резистентна на медикаментозно лечение;

- асимптомни каротидни стенози > 70 % при нискорискови пациенти, от 70 - 90% при налична контралатерална каротидна тромбоза или предстояща коронарна или периферно-съдова реконструктивна операция (мултифокална атеросклероза);

- асимптомни каротидни стенози > 90 %.

- при наличие на една от горните индикации за оперативно лечение е необходимо да бъде преценено и общото състояние и съпътстващите заболявания с оглед избор на оптимално поведение.

Вземане на решение за оперативно лечение

Ползата от каротидна ендартеректомия (КЕ) е силно зависима от комбинирания периоперативен риск, включващ ангиографско изследване, анестезия, операция. Според метаанализа и световните стандарти КЕ следва да се извърши от опитен екип, чийто % на периоперативна морбидност/смъртност не надвишава 6 % при симптоматичните и 3 % при асимптомните каротидни стенози.

Срокове за оперативно лечение:

- Стандарт - поне 6 седмици след инсулта;

- Насоки - ранна КЕ (1 - 2 седмици след инсулта) при подбрани стабилни пациенти и при такива с високостепенна стеноза, носеща висок риск за рецидивен инсулт.

Диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на особеностите в протичане на болестта:

- ангиография;

- МРТ;

- дуплекс скениране;

- транскраниална доплерова сонография.

5. Условия за лечение.

Доболнична подготовка на болния:

- лабораторни изследвания - хематологични показатели, кр. захар, креатинин, електролити, липиден профил, хемостазни параметри;

- ДС и/или Доплерово скениране;

- КТ;

- ЕКГ;

- ехокардиография;

- очни дъна.

Вътреболнична подготовка и лечение на болния:

1. Документ № 1.

2. Документ № 2.

3. Документ № 3.

6. Провеждане на лечението.

Специфичното лечение при болните с ТИА включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, които са насочени за профилактика от развитие на исхемични мозъчни инсулти. Медикаментозното лечение на ТИА включва използване на медикаменти, самостоятелно или в комбинация в доболнични и болнични условия за лечение и провеждане на първична и/или вторична профилактика при ТИА.

- Антиагреганти:

- аcidum acethylsalicylicum - 50 - 325 мг дневно;

- дипиридамол - 150 - 400 мг дневно.

При непоносимост, развитие на странични ефекти или неповлияване от аспирин при по-младите възрастови групи, прекарали ТИА или ИМИ със захарен диабет, коронарен байпас, патология на екстракраниалните магистрални съдове, тежка атероматоза и др., се изписват след етапна епикриза от болницата с протокол за вторична профилактика:

- клопидогрел - 75 мг дневно;

- аценокумарол - индиректен перорален антикоагулант, за първична и/или вторична профилактика при болни прекарали ИМИ с хронично неревматично предсърдно мъждене, прекаран сърдечен инфаркт, ревматичен порок и др.;

- Невропротекция:

- ницерголин - 2 х 30 мг/ ден;

- пентоксифилин - 800 -1200 мг/ден;

- пирацетам - 2400 - 4800 мг/ден;

- винпоцетин - 15 - 20 мг/ден;

- нафтидрофурил - 150 мг/ден;

- флунаризин - 10 мг/ден - за не повече от 2 месеца при болни над 65 г.;

- антихиперлипидемични средства - статини (с протокол);

- лечение на когнитивните нарушения:

Медикаменти на първи избор:

- ницерголин.

Медикаменти на втори избор:

- пирацетам;

- пентоксифилин;

- антихипертензивни и антиаритмични средства.

Специфично оперативно лечение на болни с ТИА

Извършване на каротидна ендартеректомия със или без пач - ангиопластика и интралуменно шънтиране със или без използване на интралуменен стент, препоръчително с микрохирургична техника (операционни лупи, операционен микроскоп).

Медикаментозно лечение в следоперативния период:

- ранен следоперативен период - в реанимационно отделение под наблюдение на реаниматор, мониториране на артериалното налягане, сърдечната дейност и белодробните функции и своевременно коригиране на отклоненията в първите 24 часа, ако е необходимо и след това, борба с мозъчния едем, реологични и вазоактивни медикаменти.

При ретромбоза - спешна реоперация:

- период до изписването от клиниката - при неусложнен ход - в стационара, поддържаща терапия с реологично активен медикамент пентоксифилин 400 - 800 мг/24ч., нискомолекулярен хепарин - 0,3мл/24ч. за профилактика на дълбоки венозни тромбози и каротидна ретромбоза; изваждане на конците от раната;

- катамнезно проследяване - изписване с поддържаща терапия с антиагреганти, пентоксифилин.

Медикаментозно лечение при ендоваскуларна перкутанна ангиопластика:

- медикаментозно лечение: ацетил-салицилова киселина - 325 мг/дн., най-малко 1 седмица преди процедурата, клопидогрел - 300 мг първия ден преди процедурата, след което - 75 мг/дневно за един месец; интрапроцедурно се прилагат 100 000 Е хепарин болус еднократно и 1 мг атропин и.в. непосредствено преди първата предилатация за профилактика на хипертонията и брадикардията.

Неспецифично лечение на ТИА (при необходимост и индикации):

- корекция на артериалното налягане - при диастолично налягане над 120 mm Hg и/или систолично налягане над 220 mm Hg - клонидин и др;

- корекция на аритмии, сърдечна недостатъчност;

- противооточно лечение - манитол - 1 - 2 г/кг/24 ч., на 4 - 6 часа в бързи болусни инфузии и/или фуроземид 20 - 40 мг венозно;

- профилактика на дълбоки венозни тромбози - нискомолекулярни хепарини;

- аналгетици;

- седация и антиепилептични мерки (диазепам, карбамазепин);

- хидратация с водно-солеви разтвори;

- кислородолечение при SaO2 < 90 %;

- инсулин при кръвна захар > 12 mmol/l;

- антипиретици (при фебрилитет);

- антибиотик при инфекция;

- реанимационни мерки при усложнения.

7. Поставяне на окончателна диагноза - на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания.

8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

След пълно изясняване на етиологията за преходните нарушения на мозъчното кръвообращение и стабилизиране на неврологичния статус болният се изписва или се превежда за операция при съответните индикации. Уточнява се по-нататъшната терапия, която ще бъде проведена в домашни условия под контрола на ОПЛ и невролога от ДКЦ. Провежда се и рехабилитация (речева, двигателна) при неврологичен дефицит в домашни или балнео-санаториални условия.

Действия на ОПЛ при болни с прекаран ТИА:

- изписва ежемесечно специфичната терапия на болните, назначена от специалиста (невролог, съдов хирург или неврохирург) и не променя специфичната терапията без консултация със съответния специалист;

- извършва домашни посещения при влошаване на състоянието на пациентите и лекува всички соматични усложнения и спешно консултира болните със съответен специалист при поява на нови симптоми;

- лично ръководи лечението на оставените по собствено желание на домашно лечение болни с ТИА след консултация с невролог;

- провежда първична и вторична профилактика на мозъчно-съдова болест (МСБ) след консултация с невролог, насочена към рисковите фактори и свързаните с начина на живот.

Действия на специалиста невролог в доболничната помощ при болни с прекаран ТИА :

- преглежда болния с прекарани ТИА един път месечно през първите 3 месеца и един път на 3 месеца до края на първата година;

- извършва и насочва за необходими изследвания - включително и за повторна ДС, КТ, АГ, панангиография, когато това е необходимо; назначава специфичното профилактично лечение;

- проследява адекватността на рехабилитацията и отчита нейната ефективност.

Показания за дехоспитализация на пациент след КЕ или перкутанна транслуменна ангиопластика (ПТА):

- гладък следоперативен период без прояви на централно-мозъчен дефицит (ТИА, мозъчен инфаркт);

- първично заздравяла неусложнена оперативна рана;

- ранно раздвижване на пациента с оглед профилактика на следоперативни усложнения;

- доплер сонографски данни за ефективна реваскуларизация на каротидните съдове.

След дехоспитализация на оперирани болни е необходимо следоперативно наблюдение през определени периоди, както следва:

- първият контролен преглед с дуплекс доплер сонография с оглед преценка на проходимостта на оперирания съд се извършва между 1 - 3 месец след операция или ПТА в амбулаторния кабинет;

- на 6 - 12-месечни интервали - контрол за рестеноза на оперирания съд, както и за състояние на неоперираната страна;

- консултация с невролог;

- препоръки за лечение на персистиращите рискови фактори и ко-морбидност.

9. Експертиза на работоспособността.

Определяне на работоспособността на задължително здравноосигуреното лице (ЗЗОЛ) след прекарана ТИА, лекувана консервативно и/или оперативно, зависи от степента на оклузиите на екстра- и интракраниалните мозъчни съдове, от придружаващите соматични заболявания и вида на упражнявания труд.

10. Права на пациента:

10.1. Методични указания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).

10.2. Информация за пациента относно заболяването (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).

II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА

1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).

2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.

3. Документиране на лечението - в Документ № 3.

4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.

5. Изписването/превеждането се документира във:

- лист "История на заболяването";

- част III на талон-направление за хоспитализация;

- епикриза.

Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".

Допълнителен лист към ИЗ № ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

ДОКУМЕНТ № 3

ПРИЕМАНЕ

		ДЕН ........................................................
ОТГОВОРЕН	ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ	СМЯНА

СЪСТАВ		1	2	3
Лекар (офталмолог)	Изследване на очни дъна/офталмологична консултация
	(при необходимост)
Рентгенолог/
лаборант	КТ на главен мозък (нативен, при необходимост с контраст)
Невролог/ ангиолог/
медицинска сестра	Доплерова сонография (дуплекс по възможност), вкл. и на
	периферни артерии

Извършени дейности, неописани по-горе

Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе

decursus morbi

		Отклонения:
Лекуващ лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да
Дежурен лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да

Допълнителен лист към ИЗ № ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ДОКУМЕНТ № 3

ПРИЕМАНЕ

		ДЕН .........................................................
ОТГОВОРЕН	ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ	СМЯНА

СЪСТАВ		1	2	3
	Назначава подготовката за извършване на панангиография
Невролог	при болни с установена чрез ДС стеноза на ВСА над 70 %
	Премедикация и при необходимост допълнителна
	медикация, уретрална катетеризация
Рентгенолог	Панангиография * (при индикации) или МРТ ангиография
	(при необходимост)
Невролог/ангиолог	Доплерова сонография - мониториране (при необходимост)
Кардиолог	Ехокардиография, трансезофагеална ехокардиография (при
	необходимост)
Невролог	При необходимост консултация със:
	съдов хирург, кардиохирург или неврохирург
Съдов хирург,	Извършване на операция
кардиохирург, неврохирург
Реаниматор, съдов хирург,	Ранен постоперативен период - в реанимация -
кардиохирург, неврохирург	мониториране на АН, сърдечна дейност, дишане
	Мониториране на мозъчните функции
Невролог, съдов хирург	Доплерова сонография (дуплекс - или ТКД) - мониториране
	- по преценка
Рентгенолог	КТ - контролен (при необходимост)
Съдов хирург, ангиолог	При наличие на данни (клинични и/или инструментални) за
кардиохирург, неврохирург	ретромбоза - се пристъпва към спешна операция
	Операция по спешност
Съдов хирург	Ангиологичен статус
Невролог, съдов хирург	Доплерова сонография (дуплекс - и ТДК) - контролна
Съдов хирург,	Преценка на оперативната рана и околните тъкани за
кардиохирург, неврохирург	наличие на хематом или други патологични състояния
Интервенционален	Ендоваскуларно лечение - ангиопластика
кардиолог, рентгенолог,
съдов хирург (ангиолог)
Невролог, съдов хирург	Проследяване след ендоваскуларно лечение. Контролен
(ангиолог)	транскраниален доплер и цветно доплерово скениране
	(по преценка)
Съдов хирург (ангиолог),	Консултация с невролог (по преценка - контролна КТ)
кардиохирург, неврохирург

Извършени дейности, неописани по-горе

Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе

decursus morbi

		Отклонения:
Лекуващ лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да
Дежурен лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да

Забележка.

* В болнично лечебно заведение, в което се извършва оперативното лечение.

ДОКУМЕНТ № 6

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Мозъчносъдовите заболявания включват различни исхемични и хеморагични нарушения, които се развиват в артериалната и венозната част на мозъчното кръвообращение: транзиторни исхемични атаки, асимптомни исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение, исхемични мозъчни инсулти, мозъчни кръвоизливи (в мозъчното вещество) и/или в субарахноидното пространство (между мозъчните обвивки).

Сред социално значимите широко разпространени заболявания в нашата съвременност мозъчносъдовите нарушения заемат основно място. Тяхното първостепенно медико - социално значение е резултат както от високата заболеваемост и смъртност, така и от тежката инвалидизация на част от преживелите мозъчен инсулт болни. Рисковите фактори, които довеждат до мозъчни инсулти, са: артериалната хипертония, генерализираната атеросклероза, диабетът, сърдечните пороци, сърдечните аритмии, кръвните заболявания и др. Важно значение имат и рисковите фактори по отношение начина на живот и хранене - наднормено тегло, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и медикаменти, стресови състояния и др.

Транзиторните исхемични атаки се характеризират с остро настъпване и бързо отзвучаване (за няколко минути до половин час и никога не надвишава 24 часа), огнищен неврологичен дефицит - парези на крак и ръка, увреда на черепно-мозъчни нерви (ЧМН), речеви нарушения и др. Атеросклерозата на аортата, извънчерепните и вътречерепните мозъчни артерии е най-честата причина, която води до ТИА. Каротисната бифуркация е обичайното място на предизвиканите от атеросклерозата съдови лезии (стенози, обтурации). На това място най-често се образуват и атероматозни плаки, които се разязвяват и стават източник на емболи. На второ място са сърдечните заболявания (пороци, нарушения в сърдечния ритъм и проводимостта, исхемична болест на сърцето и др.). ТИА при тях са резултат на хемодинамични нарушения или емболизация. Артериалната хипертония и диабетът при съчетание със съдови малформации (патологични извитости, хипоплазии) и шийна остеохондроза са също причина за възникване на ТИА.

Вашият общопрактикуващ лекар (ОПЛ) може да Ви даде най-добър съвет по отношение на тази профилактика, а при необходимост ще бъдете консултиран с невролог.

ТИА изисква незабавен преглед от Вашия домашен лекар или лекар специалист и е необходимо незабавно да постъпите в болница за диагностично уточняване и съответно лечение, вкл. и хирургично, ако се наложи.

При установена каротидна стеноза над 60 - 70 % световният опит показва, че хирургичното лечение снижава риска от възникване на нови ТИА и исхемичен мозъчен инфаркт (ИМИ). Показани за оперативно лечение са болни със:

1. Симптоматична каротидна стеноза (високостепенна > 70 %) със церебрални/ретинални ТИА или лек/обратим исхемичен инсулт през последните няколко месеца.

2. Симптоматична каротидна стеноза (умерена 50 - 70 %) със или без улцерации, резистентна на медикаментозно лечение.

3. Асимптомни каротидни стенози > 70 % при нискорискови пациенти, от 70 - 90 % при налична контралатерална каротидна тромбоза или предстояща коронарна или периферно-съдова реконструктивна операция (мултифокална атеросклероза).

4. Асимптомни каротидни стенози > 90 %.

Отказът Ви от постъпване в болнично заведение крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. Преди хоспитализацията ще получите копие от формуляра за информация на пациента. Можете да задавате въпросите си и да коментирате информацията с Вашия ОПЛ, с невролога от доболничната помощ или лекаря от приемния кабинет.

Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и че сте осмислили необходимостта от извършване на съответните диагностични и лечебни процедури. Ще получите допълнителна информация преди извършване на всяко изследване, както и преди оперативното лечение. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен да бъдете приет в болницата и да бъдат извършени съответните процедури. Ако Вашето състояние е такова, че не позволява да вземете сам решение (при нарушено съзнание), в тези случаи информираното съгласие ще бъде подписано от членове на Вашето семейство.