ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 13 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА КОЛОН, РЕКТУМ, РЕКТО-СИГМОИДНАТА ОБЛАСТ И АНУСА В T1-4 N 0-3 M0-1 (ЧЕРНОДРОБНИ МЕТАСТАЗИ) СТАДИИ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 КЪМ НРД 2002, КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ - № 13 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА КОЛОН, РЕКТУМ, РЕКТО-СИГМОИДНАТА ОБЛАСТ И АНУСА В T1-4 N 0-3 M0-1 (ЧЕРНОДРОБНИ МЕТАСТАЗИ) СТАДИИ
Обн. ДВ. бр.30 от 22 Март 2002г., отм. ДВ. бр.29 от 31 Март 2003г.
Препоръчителен болничен престой:
при операции на дебелото черво - без усложнения - 15 дни;
при операции на правото черво и ануса - 18 дни;
при усложнени форми на колоректален карцином - 30 дни
I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ
1. Кодове по МКБ
Кодове на болести по МКБ-9КМ
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО
153.0 ФЛЕКСУРА ХЕПАТИКА
153.1 КОЛОН ТРАНСВЕРЗУМ
153.2 КОЛОН ДЕСЦЕНДЕНС
Ляв колон
153.3 КОЛОН СИГМОИДЕУМ
Сигма
Изключва:
Ректо-сигмоидна област (154.0)
153.4 ЦЕКУМ
Илиоцекална клапа
153.5 АПЕНДИКС
153.6 КОЛОН АСЦЕНДЕС
Десен колон
153.7 ФЛЕКСУРА ЛИЕНАЛИС
153.8 ДРУГИ
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на дебелото черво, чието първоначално местообразуване не може да бъде определено.
Изключва:
Илеоцекална клапа (153.4)
ректо-сигмоидна област (154.0)
153.9 КОЛОН, БЕЗ УТОЧНЯВАНЕ
Дебело черво БДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕНО НОВООБРАЗУВАНИЕ НА РЕКТУМА, РЕКТО-СИГМОИДНАТА ОБЛАСТ И АНУСА
154.0 РЕКТО-СИГМОИДНА ОБЛАСТ
Колон с ректум
Ректосигмоид (колон)
154.1 РЕКТУМ
Ампула ректи
154.2 АНАЛЕН КАНАЛ
Анален сфинктер
Изключва:
Кожа на ануса (172.5, 173.5)
154.3 АНУС, БЕЗ УТОЧНЯВАНЕ
Изключва:
Анус:
ръб на (172.5, 173.5)
кожа на (172.5, 173.5)
перианална кожа на (172.5, 173.5)
154.8 ДРУГИ
Ано-ректум
Перианална зона
Злокачествено новообразувание на съседни и припокриващи се локализации на ректума, ректо-сигмоидна област и ануса, чието първоначално местообразуване не може да бъде определено.
Кодове на процедури по МКБ-9КМ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Кодирай също всяка лапаротомия - 54.11-54.19.
45.22 ЕНДОСКОПИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО ПРЕЗ АРТИФИЦИАЛНА СТОМА
Изключва:
такава с биопсия - 45.25
45.23 КОЛОНОСКОПИЯ
гъвкава фиброоптична колоноскопия
Изключва:
ендоскопия на дебело черво през артифициална стома - 45.22
гъвкава сигмоидоскопия - 45.24
ригидна (твърда) проктосигмоидоскопия - 48.23
трансабдоминална ендоскопия на дебело черво - 45.21
45.24 ГЪВКАВА СИГМОИДОСКОПИЯ
ендоскопия на колон десценденс
Изключва:
ригидна проктосигмоидоскопия - 48.23
45.25 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
затворена биопсия на неуточнено място
взимане на проба с четка или промивка
колоскопия с биопсия
Изключва:
проктосигмоидоскопия с биопсия - 48.24
45.26 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
45.27 ИНТЕСТИНАЛНА БИОПСИЯ С НЕУТОЧНЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
45.28 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
45.29 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРВА С НЕУТОЧНЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Изключва:
микроскопиране на проба - 90.91-90.99
скениране и радиоизотопно функционално изследване - 92.04
ехография - 88.74
рентгеново изследване - 87.61-87.69
ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
45.41 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
изрязване на излишна мукоза на колостома
Изключва:
биопсия на дебело черво - 45.25-45.27
ендоскопска полипектомия от дебело черво - 45.42
фистулектомия - 46.76
множествена сегментна резекция - 45.71
такава при ендоскопски достъп - 45.42-45.43
45.42 ЕНДОСКОПСКА ПОЛИПЕКТОМИЯ ОТ ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
такава при открит достъп - 45.41
45.43 ЕНДОСКОПСКА ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
ендоскопска аблация на тумор на дебело черво
ендоскопско спиране на хеморагия от колона
Изключва:
ендоскопска полипектомия от дебело черво - 45.42
45.49 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
такава при ендоскопски достъп - 45.43
ИЗОЛИРАНЕ НА ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ
Кодирай също всяка едновременна:
анастомоза, освен край-с-край - 45.90 - 45.94
ентеростомия - 46.10 - 46.39
45.50 ИЗОЛИРАНЕ НА ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ, НЕУТОЧНЕН
изолиране на чревна гънка на педикул
обръщане на чревен сегмент
45.52 ИЗОЛИРАНЕ НА СЕГМЕНТ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
резекция на колон за интерпозиция
ЧАСТИЧНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
45.71 МНОЖЕСТВЕНА СЕГМЕНТНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
сегментни резекции на множествени травматични лезии на дебело черво
45.73 ДЯСНА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ
илеоколектомия
десностранна радикална колектомия
45.74 РЕЗЕКЦИЯ НА ТРАНСВЕРЗАЛЕН КОЛОН
45.75 ЛЯВА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ
Изключва:
проктосигмоидектомия - 48.41- 48.69
втора фаза на операцията на Mikulicz - 46.04
45.76 СИГМОИДЕКТОМИЯ
45.79 ДРУГА ЧАСТИЧНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
ентероколектомия БДУ
45.8 ТОТАЛНА ИНТРААБДОМИНАЛНА КОЛЕКТОМИЯ
ексцизия на цекум, колон и сигмоидеум
Изключва:
колонопроктектомия - 48.41-48.69
ЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ
Кодирай също всяка едновременна резекция - 45.31 - 45.5, 45.7 - 45.8, 48.41 - 48.69.
Изключва:
анастомоза край-с-край - не кодирай
45.90 ИНТЕСТИНАЛНА АНАСТОМОЗА, НЕУТОЧНЕНА
45.91 АНАСТОМОЗА ТЪНКО С ТЪНКО ЧЕРВО
45.92 АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО ЧЕРВО С РЕКТАЛЕН ЧУКАН
процедура на Hampton
45.93 ДРУГА АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО С ДЕБЕЛО ЧЕРВО
45.94 АНАСТОМОЗА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО С ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
ректо-ректостомия - 48.74
45.95 АНАСТОМОЗА С АНУСА
образуване на ендоректална илеална торбичка с анастомоза на тънко черво с анус
КОЛОСТОМИЯ
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.03
такава при едновременна предна ректална резекция - 48.62
такава с абдоминоперинеална резекция на ректума - 48.5
46.10 КОЛОСТОМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
46.11 ВРЕМЕННА КОЛОСТОМИЯ
46.13 ПОСТОЯННА КОЛОСТОМИЯ
46.14 ОТЛОЖЕНО ОТВАРЯНЕ НА КОЛОСТОМИЯ
ИЛЕОСТОМИЯ
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.01
46.20 ИЛЕОСТОМИЯ, НЕУТОЧНЕНА
46.21 ВРЕМЕННА ИЛЕОСТОМИЯ
46.22 КОНТИНЕНТНА (ПОСТОЯННА) ИЛЕОСТОМИЯ
джоб по Kock за гастроинтестинално отвеждане
46.23 ДРУГА ПОСТОЯННА ИЛЕОСТОМИЯ
46.24 ОТЛОЖЕНО ОТВАРЯНЕ НА ИЛЕОСТОМИЯ
ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ
46.31 ОТЛОЖЕНО ОТВАРЯНЕ НА ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ
46.32 ПЕРКУТАННА (ЕНДОСКОПСКА) ЙЕЮНОСТОМИЯ (PEJ)
ендоскопско обръщане на гастростома в йеюностома
46.39 ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ
дуоденостомия
хранителна ентеростомия
РЕВИЗИЯ НА ЧРЕВНА СТОМА
46.42 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПЕРИКОЛОСТОМНА ХЕРНИЯ
46.43 ДРУГА РЕВИЗИЯ НА СТОМА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
ЗАТВАРЯНЕ НА ЧРЕВНА СТОМА
46.50 ЗАТВАРЯНЕ НА ЧРЕВНА СТОМА, НЕУТОЧНЕНА
46.51 ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМА НА ТЪНКО ЧЕРВО
46.52 ЗАТВАРЯНЕ НА СТОМА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
затваряне или премахване на:
цекостома
колостома
сигмоидостома
ФИКСИРАНЕ НА ЧЕРВО
46.60 ФИКСИРАНЕ НА ЧЕРВО, НЕУТОЧНЕНО
фиксиране на черво за коремната стена
46.63 ФИКСИРАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО ЗА АБДОМИНАЛНАТА СТЕНА
цекоколопликопексия
сигмоидопексия (Moschowitz)
46.64 ДРУГО ФИКСИРАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
цекофиксация
колофиксация
ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО
Изключва:
затваряне на:
язва на дуоденума - 44.42
везикоентерална фистула - 57.83
46.75 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
46.76 ЗАТВАРЯНЕ НА ФИСТУЛА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
затваряне на:
гастроколична фистула - 44.63
ректална фистула - 48.73
сигмоидовезикална фистула - 57.83
стома - 46.52
вагинална фистула - 70.72-70.73
везикоколична фистула - 57.83
везикосигмоидовагинална фистула - 57.83
ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ НА ЧЕРВО
46.82 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРВА
46.94 РЕВИЗИЯ НА АНАСТОМОЗА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
46.99 ДРУГА ОПЕРАЦИЯ НА ЧЕРВО
ОПЕРАЦИИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
48.0 ПРОКТОТОМИЯ
декомпресия на неотворен анус
линеарна проктотомия (операция на Panas)
Изключва:
инцизия на периректална тъкан - 48.81
48.1 ПРОКТОСТОМИЯ
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
48.21 ТРАНСАБДОМИНАЛНА ПРОКТОСИГМОИДОСКОПИЯ
интраоперативна проктосигмоидоскопия
Изключва:
такава с биопсия - 48.24
48.22 ПРОКТОСИГМОИДОСКОПИЯ ПРЕЗ АРТИФИЦИАЛНА СТОМА
Изключва:
такава с биопсия - 48.24
48.23 РИГИДНА ПРОКТОСИГМОИДОСКОПИЯ
Изключва:
гъвкава сигмоидоскопия - 45.24
48.24 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА РЕКТУМ
взимане на проба с четка или промивка
проктосигмоидоскопия с биопсия
48.25 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА РЕКТУМ
48.26 БИОПСИЯ НА ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
48.29 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
Изключва:
дигитално изследване на ректум - 89.34
долна гастроинтестинална рентгенова серия - 87.64
микроскопиране на проба от ректум - 90.91-90.99
ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА РЕКТУМ
48.31 РАДИКАЛНА ЕЛЕКТРОКОАГУЛАЦИЯ НА РЕКТАЛНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН
48.32 ДРУГА ЕЛЕКТРОКОАГУЛАЦИЯ НА РЕКТАЛНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН
48.33 ДЕСТРУКЦИЯ НА РЕКТАЛНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН С ЛАЗЕР
48.34 ДЕСТРУКЦИЯ НА РЕКТАЛНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН С КРИОХИРУРГИЯ
48.35 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА РЕКТАЛНА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН
Изключва:
биопсия на ректум - 48.24-48.25
(ендоскопска) полипектомия от ректум - 48.36
ексцизия на периректална тъкан - 48.82
хемороидектомия - 49.46
ректална фистулектомия - 48.73
48.36 ПОЛИПЕКТОМИЯ (ЕНДОСКОПСКА) ОТ РЕКТУМ
ПРЕМИНАВАЩА ПРЕЗ ПЕРИНЕУМА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
Кодирай също всяка друга едновременна анастомоза освен край-с-край - 45.90, 45.92-45.95.
48.41 СУБМУКОЗНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ ПО SOAVE
ендоректална, изтегляща навън мукозата, операция
48.49 ДРУГА ПРЕМИНАВАЩА ПРЕЗ ПЕРИНЕУМА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
абдомино-перинеална изтегляща навън
операция на Altemeier
проктектомия на Swenson
Изключва:
абдоминоперинеална изтегляща операция по Duhamel - 48.65
48.5 АБДОМИНОПЕРИНЕАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМА
комбинирана абдоминоендоректална резекция
пълна проктектомия
Включва: със синхронна колостомия
Кодирай също всяка друга едновременна анастомоза освен край-с-край - 45.90, 45.92-45.95.
Изключва:
абдоминоперинеална изтегляща операция по Duhamel - 48.65
същата като част от екзентерация на таза - 68.8
ДРУГА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
Кодирай също всяка друга едновременна анастомоза освен край-с-край - 45.90, 45.92-45.95.
48.62 ПРЕДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМА С ЕДНОВРЕМЕННА КОЛОСТОМИЯ
48.63 ДРУГА ПРЕДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
Изключва
същата с едновременна колостомия - 48.62
48.65 РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ ПО DUHAMEL
абдоминоперинеална изтегляща операция по Duhamel
48.69 ДРУГА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
частична проктектомия
резекция на ректум БДУ
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕКТУМ
Изключва:
възстановяване на:
прясно акушерско разкъсване - 75.62
вагинално ректоцеле - 70.50, 70.52
48.71 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА РЕКТУМ
48.72 ЗАТВАРЯНЕ НА ПРОКТОСТОМИЯ
48.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА РЕКТАЛНА ФИСТУЛА
Изключва:
фистулектомия:
периректална - 48.93
ректоуретрална - 58.43
ректовагинална - 70.73
ректовезикална - 57.83
ректовезиковагинална - 57.83
48.75 АБДОМИНАЛНА ПРОКТОПЕКСИЯ
операция на Frickman
възстановяване на ректален пролапс по Ripstein
48.76 ДРУГА ПРОКТОПЕКСИЯ
възстановяване на пролабирал ректум по Delorm
проктосигмоидопексия
операция с пуборектална примка
Изключва:
мануална репозиция на ректален пролапс - 96.26
ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА АНУС И ПЕРИАНАЛНА ТЪКАН
49.21 АНОСКОПИЯ
49.22 БИОПСИЯ НА ПЕРИАНАЛНА ТЪКАН
49.23 БИОПСИЯ НА АНУС
49.29 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА АНУС И ПЕРИАНАЛНА ТЪКАН
Изключва:
микроскопиране на проба от анус - 90.91-90.99
ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГИ ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАНИ НА АНУС
анална криптотомия
каутеризация на лезии на ануса
Изключва:
биопсия на анус - 49.23
спиране на (следоперативна) хеморагия от ануса - 49.95
хемороидектомия - 49.46
49.31 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА АНУС
49.39 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА АНУС
Изключва:
такава с ендоскопски достъп - 49.31
ЛАПАРОТОМИЯ
54.11 ЕКСПЛОРАТИВНА ЛАПАРОТОМИЯ
Изключва:
инцидентен оглед при интраабдоминална операция - не кодирай
54.12 НОВО ОТВАРЯНЕ НА ПРЕДИШНО ЛАПАРОТОМИРАНО МЯСТО
ново отваряне на предишна лапаротомия за:
спиране на хеморагия
оглед
инцизия на хематом
54.19 ДРУГА ЛАПАРОТОМИЯ
дренаж на интраперитонеален абсцес или хематом
Изключва:
кулдоцентеза - 70.0
дренаж на апендикуларен абсцес - 47.2
инцидентен оглед при интраабдоминална операция - не кодирай
операция на Ladd - 54.95
отстраняване на чуждо тяло - 54.92
перкутанен дренаж на корем - 54.91
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на:
бронхи, БДУ
бял дроб, БДУ
диафрагма, БДУ
медиастинум, БДУ
сърце, БДУ
трахея, БДУ
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
87.64 ДОЛНА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНА СЕРИЯ
МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71
ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
88.19 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
плоска рентгенография на корем
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
Забележки:
БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".
НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.
2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор
2.1. Материално-техническа база
| Дейност | Апаратура и други пособия | Консумативи |
| Вземане на кръв | Центрофуга - за отделяне | - Затворена система за взимане на кръв - |
| на серум и плазма | 5 бр. епруветки: една за серум без гел, | |
| една за серум с гел, една за плазма с те- | ||
| чен антикоагулант само за кръвосъсирва- | ||
| не, една за плазма със сух антикоагулант, | ||
| една за СУЕ; | ||
| 1 специална игла с адаптор, съответни на | ||
| вида затворена система. | ||
| Предметно стъкло и оцветители за | ||
| мануална диференциална кръвна картина | ||
| - Есмарх | ||
| - Дезинфектант | ||
| - Ръкавици | ||
| Изследване на урина | Центрофуга - за отделяне на | Пластмасова чашка с капак за |
| седимент | съхраняване и транспорт; 1 центрофужна | |
| епруветка за отделяне на седимент, | ||
| предметно стъкло с покривно стъкло | ||
| Извършване на | Автоматични анализатори за | Консумативи за съответните показатели, |
| изследвания в | изследване на: | калибратори и контролни материали |
| клинична лаборатория | Хематологични показатели - | |
| Hb, Er, Leuc, Thr, Hct, | ||
| ретикулоцити и изчислени | ||
| съотношения. Клинично- | ||
| химични показатели - АСАТ, | ||
| АЛАТ, ГГТ, АФ, ХЕ, ЛДХ, | ||
| амилаза, креатинин, урея, | ||
| кр. захар, билирубин - общ | ||
| и директен, пик. киселина, | ||
| общ белтък, албумин, калций, | ||
| неорганични фосфати, желязо, | ||
| ЖСК | ||
| Електролити - K, Na, Cl, Ca | ||
| туморни маркери, СЕА, СА | ||
| 19-9 | ||
| Определяне на | Сакове с кръв, еритроцитна маса, плазма, | |
| необходимостта от | антихемофилна плазма, фибриноген и др. | |
| кръв и кръвни | ||
| продукти за | ||
| операцията - | ||
| съвместно с | ||
| отделение или | ||
| център по | ||
| трансфузионна | ||
| хематология | ||
| ЕКГ | ЕКГ апарат | Хартия за ЕКГ, гел за електродите |
| Рентгенография на бял | Рентгенов апарат | Рентгенови филми |
| дроб и сърце | ||
| Абдоминална | Ехографски апарат | Гел за ултразвукова диагностика, хартия |
| ехография | за ехографски снимки | |
| Коло/сигмоидоскопия | Фиброколоскоп/сигмоидо- | Ръкавици, маска, дезинфекционен р-р, |
| скоп, източник на светлина, | съдържащ глутаралдехид, леген | |
| аспирационна помпа или | ||
| видеоколоноскопски | ||
| комплект | ||
| Вземане на биопсия | Ендоскоп | Биопсична щипка, шише/шишета с |
| формалин, бримка за дълбока | ||
| биопсия (endoloop) | ||
| Ендоскопска | Ендоскоп | Шише/та с формалин; бримки, източник за |
| полипектомия | режещ и коагулационен ток; бримка за | |
| предварително стягане преди | ||
| полипектомията и мукозна резекция - | ||
| Endoloop | ||
| Необходима | Електрокоагулатор за | Моно- или биполарна термосонда, сонда |
| допълнителна техника | точкова коагулация и/или | за АПК; бутилка с аргон, сонда за лазер |
| за спиране на кървене | аргон-плазма коагулатор, | коагулация, балонни дилататори |
| по време на | ендоскоп | |
| ендоскопски | ||
| манипулации | ||
| Ендоректална/ендолу- | Ехоендоскоп | Ехоендоскоп със съответна сонда |
| менна ехография | ||
| Почистване и | Дезинфекционен разтвор, съдържащ | |
| дезинфекция на | глутаралдехид | |
| ендоскопската | ||
| апаратура | ||
| Иригография | Рентгенов апарат | Бариева суспенсия (4 опаковки), лигнин, |
| ръкавици, иригатор - индивидуален, | ||
| индивидуален наконечник | ||
| Рентгенови филми 1-2 филма (24/30, 1-2 | ||
| -18/24, 1-35/33, 1-35/43) | ||
| Мониториране на | Монитор за постоянна | Електроди, гел |
| основни жизнени | електрокардиоскопия | |
| функции | ||
| Анестезия | Анестезиологичен апарат, | Консумативи за извършване на обща |
| набор за ендотрахеална | анестезия | |
| интубация | ||
| Операция | Операционно оборудване, | Инцизионно фолио, сонда, уретрален |
| хирургичен инструментариум | катетър, атравматични хирургични конци, | |
| дренажни тръби, колекторни торби за | ||
| сондата, уретралния катетър и дренажите | ||
| Гефрир | Микроскоп, замразяващ | Биопсични стъкла, оцветители, химически |
| микротом, криостат | разтвори |
2.2. Квалификация на персонала
Ректоскопия - специалност - гастроентеролог;
Сигмоидоскопия и фиброколоскопия с биопсия и полипектомия.
Има право да извършва тези ендоскопски манипулации при придобито удостоверение (диплом) за придобита квалификация.
Удостоверение се издава при следните условия:
Преминато обучение (индивидуално или в рамките на клинична ординатура) по долна ендоскопия в университетските клиники по гастроентерология.
Ендоскопски бримкови полипектомии имат право да извършват само специалистите, които са осъществили самостоятелно >50 фиброендоскопски изследвания.
По изключение - специалист от друга специалност (хирург, интернист), отговарящ на следните условия: преминал обучение по долна ендоскопия, през което време е извършил 50 фиброендоскопии под наблюдение на опитен ендоскопист от съответната университетска клиника по гастроентерология.
Ехография на коремни органи и малък таз
Издадено удостоверение за практикуването на абдоминална ехография след обучение по абдоминална ехография в университетските клиники.
Ехоендоскопия. Екип от специалисти в областта на ендоскопията и ехографията, извършващи самостоятелно ехоендоскопия.
Болница, разполагаща с гастроентерологично отделение или вътрешно с гастроентерологичен профил/клиника и възможност за осигуряване на пълния обем и качество на компонентите от програмата:
- хирург - оператор със специалност по хирургия и опит в колоректалната хирургия;
- анестезиолог;
- патологоанатом;
- онкологичен комитет.
Условия - болница, разполагаща със:
- хирургично отделение или клиника, в които се извършват най-малко 50 големи колопроктологични операции годишно;
- операционен блок;
- ОАИЛ или КАИЛ;
- клинична лаборатория;
- хистоморфологична лаборатория, собствена или обвързана с договор за изготвяне на трайни препарати;
- рентгеново отделение;
- кабинети за ендоскопска диагностика, ехографски кабинет.
3. Отклонения
Организационни
| Код | Отклонение - наименование |
| 1 | Лекар |
| 2 | Сестра |
| 3 | Клинична лаборатория |
| 4 | Аптека |
| 5 | Микробиология |
| 6 | Образна диагностика |
| 7 | Анестезиология |
| 8 | Консултанти |
| 9 | Забавяне при превеждане |
| 10 | Забавяне при изписване |
| 11 | Други |
Клинични/ свързани с основното заболяване
| 12 | Перитонит (локален, дифузен, тотален) |
| 13 | Сепсис |
| 14 | Обтурационен илеус |
| 15 | Анемия |
| 16 | Онкологична кахексия |
| 17 | Асцит - карциноза |
| 18 | Инфилтрация на съседен орган |
| 19 | Метастази лимфни възли, черен дроб, други |
| 20 | Фистулизация в съседен орган |
| 21 | Други |
свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой
| 22 | Колоректохеморагия след ендоскопска процедура, |
| 23 | Перфорация на черво при ендоскопска процедура |
| 24 | Изгаряне от диатермичен ток |
| 25 | Интраоперативно нараняване на дебело черво |
| 26 | Колоректохеморагия след операция |
| 27 | Хеморагия в корема |
| 28 | Хеморагия от оперативната рана |
| 29 | Хеморагия от пресакрални съдове |
| 30 | Хеморагия от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) |
| 31 | Брид - илеус |
| 32 | Анастомозит |
| 33 | Перитонит от нараняване на черво |
| 34 | Перитонит от нараняване на уретер или пикочен мехур |
| 35 | Перитонит от интраоперативно замърсяване |
| 36 | Сером на раната |
| 37 | Хематом |
| 38 | Дехисценция на оперативната рана |
| 39 | Некротичен фасциит |
| 40 | Лезия на простата |
| 41 | Лезия на уретер, пикочен мехур |
| 42 | Ретенция на урината |
| 43 | Инконтиненция |
| 44 | Обстипация |
| 45 | Перианална фистула |
| 46 | Чревна фистула |
| 47 | Хлътване на стома |
| 48 | Некроза на стома |
| 49 | Мацерация на кожата |
| 50 | Мезентериална тромбоза |
| 51 | Релапаротомия |
| 52 | Пневмоторакс |
| 53 | Други |
свързани със съпътстващи заболявания
| 54 | Ателектаза |
| 55 | Инфекция на дихателните пътища |
| 56 | Друга инфекция |
| 57 | Белодробен едем |
| 58 | Остър миокарден инфаркт |
| 59 | Ритъмни и/или проводни нарушения |
| 60 | Сърдечна недостатъчност |
| 61 | Дихателна недостатъчност |
| 62 | Изразен оточно-асцитен синдром |
| 63 | Остри мозъчни смущения |
| 64 | Метаболитни смущения |
| 65 | Флебитна реакция на венозен катетър |
| 66 | Дълбока венозна тромбоза (ДВТ) |
| 67 | Белодробен тромбемболизъм (БТЕ) |
| 68 | Абокатен сепсис |
| 69 | Неадекватно обезболяване |
| 70 | Усложнение от епидурална катетър |
| 71 | Странични ефекти от лекарствените средства |
| 72 | Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) |
| 73 | Други |
Предизвикани от външни обстоятелства
| 74 | Отказ на пациента от дадено изследване, |
| процедура, вид анестезия или операция | |
| 75 | Социални причини |
| 76 | Домашни причини |
| 77 | Други |
4. Индикации за лечение:
- патологични отделяния (кръв, слуз);
- влошена дефекация (запек, диария);
- липсваща дефекация и отделяне на газове;
- незадоволителна дефекация;
- отслабване на тегло;
- безапетитие;
- анемия;
- болка в аналната област;
- асцит;
- хепатомегалия;
- други.
Индикации за хоспитализация в гастроентерологично отделение/клиника:
- болни в увредено общо състояние, изискващи инвазивни диагностични процедури.
Предоперативна подготовка - предоперативно стадиране, инвазивни диагностични манипулации, диференциране на премалигнени лезии (аденоми, метаплазия, дисплазия, УК, болест на Крон и др.), и съответно адекватно поведение/лечение, кръвопреливане, биопродукти.
Следоперативно лечение, налагащо хоспитализация в гастроентерологична клиника/отделение:
- ранни постоперативни синдроми (резорбтивни, моторни и др.);
- късни постоперативни синдроми (резорбтивни, моторни, възпалителни, най-често при стомирани болни, бактериален свръхрастеж, поява на ново онкологично заболяване, полипи, рецидив и др.);
- неопарабилни случаи на карцином с необходимост от поддържащо лечение.
Индикации за хоспитализация в хирургично отделение/клиника
Показания:
Спешни:
- субилеус/илеус;
- перитонит;
- покрита (микро) перфорация: абсцес, инфилтрат;
- хеморагия.
Планови:
- при ректално туширане или при доказан чрез иригография/фиброколоноскопия туморна формация;
- хистологично верифициран карцином на дебелото черво, ректума и/или анус;
- радикални операции - при Т1-4 N0-3 M0-1 (чернодробни метастази);
- палиативни операции - при Т3-4 N3 и повече М - черен дроб, карциноза на перитонеума, бял дроб, други далечни метастази.
5. Условия за лечение:
- хематологични показатели (хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, MCV, СУЕ);
- абдоминална ехография;
- ректороманоскопия/сигмоидоскопия;
- биопсия и/или полипектомия;
- ЕКГ;
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- фиброколоноскопия, ендоскопска полипектомия, с изпращане на материала за хистологично верифициране.
Вътреболнична подготовка на болния:
1. Документ № 1
2. Документ № 2
3. Документ № 3
6. Провеждане на лечението
Колоректалния карцином е на трето място по честота. С оглед първичен скрининг на преканцерозни лезии при пациенти без и със генетична предразположеност, както и за подобряване на ранната диагноза е необходимо повишено внимание към следните рискови групи:
Група 2.1. С нисък риск (под 50-годишна възраст, без съмнение за КРК (анамнестични, физикални и лабораторни данни).
Група 2.2. С висок риск (независимо от възрастта):
единични, групови и множествени аденоми на дебелото черво; фамилна аденоматозна полипоза; членове на фамилии с карцином на дебелото черво (наследствен неполипозен КРК); болни с предшестващ карцином на дебелото черво, гърдата, матката, яйчниците, пикочния мехур и простатата, стомаха, щитовидната жлеза; хронични възпалителни заболявания на червата - улцерозен колит, болест на Crohn; Цьолиакия; холецистектомия, уро-колонни анастомози и други, посочени в програмата.
Група 2.3. Лица с анамнестични, физикални или лабораторни данни, насочващи към наличие на КРК.
Поведение:
Група 2.1. Мануално ректално изследване (ректално туширане) и изследване на изпражненията за окултни кръвоизливи - един път годишно.
Група 2.2. Насочване на пациента за консултация и/или диспансерно наблюдение при специалист - гастроентеролог.
Група 2.3. Насочване на пациента за консултация със специалист - гастроентеролог (амбулаторно или в болница според състоянието).
Насочване на пациенти с фамилен карцином за генеалогично изследване (амбулаторно).
15 % карциномът или КРК е наследствен (синдром на Линч). В тази група се включват фамилии, които имат колоректален карцином, онкологично заболяване на яйчниците, матката, гърдата, стомаха, щитовидната жлеза и мозъка. Фамилният карцином може да се развие върху предшестваща фамилна аденоматозна полипоза.
Основни диагностични способи са ендоскопските (ректоскопия, колоскопия) с биопсия, подпомогнати от абдоминална ехография, при необходимост КТ на коремни органи, малък таз и други, при възможност - стадиране чрез ендолуменна ехография.
Хирургичното лечение на колоректалния карцином с лечебна цел включва резекция на колона с носещата тумора част и с областта на регионерния лимфен ток, също така с едновременно отстраняване на свързани органи (мултиорганни резекции). Карциномът на колона расте предимно циркулярно. За отстраняване на интрамурален микроскопски туморен растеж основно трябва да се достигне минимална граница на резекция от 2 см. Регионерният лимфен ток излиза над тази област навън. Съответно на кръвоснабдяването се разширяват метастазите в лимфните възли (отдалечени до 10 см от макроскопския туморен ръб) - предимно обаче извън централното направление. За размера на чревната резекция е по-малко определящо туморното прорастване в стената на червото, отколкото отстранената след централната лигатура област на лимфния ток.
Само при строга селекция може да се изпълни и локална терапия под формата на колоскопска полипекомия. Препоръчителен обем на операцията - дясна или лява хемиколектомия. Сегментните резекции са с дикутабилна радикалност. При карцином на ректума: разширяване на показанията за сфинктеросъхраняващи операции при тумори в горната и средната трета в стадий Т1-2 - III а стадий при дистална граница под тумора до и над 2 см, хистологично добре диференциран аденокарцином; задължително отстраняване на мезоректума. При тумор в дисталната трета на ректума, лошо диференциран, стадий Т3 - IV В е препоръчително абдоминоперинеална екстирпация.
Всички болни с колоректален карцином се представят следоперативно на обсъждане на онкокомисия в състав: хирург, патолог, химиотерапевт, радиолог.
Болни с карцином на ректума извън перитонеума се обсъждат предоперативно в същата комисия с цел предоперативна лъчетерапия, органосъхраняваща (сфинктерозапазваща) операция.
При ранни или късни постоперативни симптоми, при съмнение за рецидив или метахронно онкологично заболяване, както и за поява на метастази болните подлежат на хоспитализация в гастроентерологично отделение/клиника за диагностично уточняване и лечение.
Наблюдение от ОПЛ - рутинен преглед на 3 месеца съгласно указанията на СЗО.
Проследяване
| Изследвания | Месеци |
| 3 | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 30 | 36 | 42 | 48 | 54 | 60 | |
| Анамнеза, статус | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Хематологични | ||||||||||||||
| АСАТ, АЛАТ, АФ, | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| ГГТ | ||||||||||||||
| *Tуморни маркери | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||
| Окултни | ||||||||||||||
| кръвоизливи | + | + | + | + | + | + | + | |||||||
| Ехография на | ||||||||||||||
| корема или КТ | + | + | + | + | + | + | + | |||||||
| Долна ендоскопия | ||||||||||||||
| (Ректо- | ||||||||||||||
| сигмоидо/колоно- | + | + | + | + | + | + | + | |||||||
| скопия) | ||||||||||||||
| Рьо-графия | ||||||||||||||
| на бял дроб | + | + | + | + | + | |||||||||
7. Поставяне на окончателна диагноза - оперативна диагноза, окончателен хистологичен резултат и данните от други изследвания за екстраабдоминални метастази.
8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим
Дехоспитализация при оперативни интервенции по повод на карцином на колон, ректум и анус се допуска при следните условия:
- възстановен чревен пасаж;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на сериозни субективни оплаквания от страна на пациента или обективно регистрирани от лекаря отклонения.
Условия за рехоспитализация. При адекватно лечение по веригата в случаи на гладък следоперативен период не се допуска рехоспитализация.
Довършване на лечебния процес и проследяване
При изписване от болничното лечебно заведение на пациента се дава болничен лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща интраоперативна находка, обем на извършената операция, резултат от хистопатологичната находка (при готов резултат), план за поведение в следоперативния възстановителен период:
- вид и продължителност на поддържащото медикаментозно лечение;
- необходимия хигиенно-диетичен режим;
- препоръчителна продължителност и честота на проследяване на състоянието на пациента от специалист.
9. Експертиза на работоспособността
Неработоспособността след операция по повод на карцином на дебелото черво, ректум и анус е 30 дни от датата на дехоспитализацията. По-нататъшната работоспособност се решава от специалист хирург, онкотерапевт или гастроентеролог.
10. Права на пациента:
10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).
10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).
II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА
1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1) и лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2).
2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.
3. Документиране на лечението:
3.1. Документиране на предоперативния ден (Документ № 3).
3.2. Документиране на операцията:
- ден на операцията (Документ № 3);
- оперативен протокол (съобразно възприетите в съответната болница правила).
3.3. Документиране на следоперативните дни (Документ № 3).
4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.
5. Изписването/превеждането се документира във:
- лист "История на заболяването";
- част III на талон-направление за хоспитализация;
- епикриза.
Документи № 1, 2, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРЕДОПЕРАТИВНИ ДНИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Лекар | Фиброколоскопия (ФКС) | |||
| гастроентеролог/ | Планиране за иригография | |||
| хирург | Предоперативна подготовка - кръвопреливане, био- | |||
| продукти, антибиотици по показания | ||||
| Лекар ехографист | Абдоминална ехография, вкл. малък таз | |||
| Графия на бял дроб и сърце, при невъзможност - | ||||
| обзорна скопия | ||||
| Лекар рентгенолог | КТ на корем и малък таз | |||
| При нужда: КТ на череп, бял дроб (гръден кош), кости | ||||
| Радиолог лекар | Сцинтиграфия на кости, бял дроб | |||
| Лекар кардиолог | Консултация | |||
| Лекар гинеколог | Консултация (при необходимост) | |||
| Лекар уролог | Консултация (при необходимост) | |||
| Лекар онкотерапевт | Консултация | |||
| Колоскопия | ||||
| При невъзможност частичен оглед на дебелото черво | ||||
| (сигмоидоскопия) | ||||
| Лекар едноскопист | Вземане на биопсии, полипектомия | |||
| При необходимост: - аргон-плазмена коагулация | ||||
| - мукозна резекция | ||||
| Ендоскопска реканализация с лазер или ендоскопска | ||||
| дилатация, ендоскопска хемостаза - при показания | ||||
| Лекар едноскопист | При установяване на колоректален карцином (КРК) - | |||
| Лекар ехографист | ендолуменна ехография | |||
| Лекар | Преглед и наблюдение - корем, общо състояние | |||
| Режим: На легло първите 3 - 4 часа, след това | ||||
| Лекар и сестра | индивидуален | |||
| Диета: течна | ||||
| Лекар | Поставяне на хистологична диагноза | |||
| хистоморфолог | ||||
| Рентгенов лаборант/ | Иригография и интерпретиране на получените данни | |||
| рентгенолог лекар |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ДОПЪЛНИТЕЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ И КОНСУЛТАЦИИ |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Преглед в отделението за състоянието след фибро- или | ||||
| колосигмоидоскопия | ||||
| Изграждане на терапевтична стратегия - консилиум между | ||||
| хирург, гастроентеролог, анестезиолог и онкотерапевт | ||||
| Лекар | Стерилизация на дебелочревна флора | |||
| Допълване на диагностичния план при определен случай | ||||
| на болен с карцином на дебелото черво | ||||
| Клиничен лаборант | Вземане на кръв за туморни маркери* |
| Постоперативни дейности (следоперативни грижи) препоръчително |
| в гастроентерологично отделение |
| Лекар | Корекция на ранни или късни постоперативни синдроми | |||
| гастроентеролог |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
Забележка. *При потвърдена диагноза и решение за операция - туморни маркери: карциноембрионален антиген (СЕА) и СА 19 - 9.
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИЕМАНЕ В ХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ/КЛИНИКА |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Лекар | Определяне на антитромботична профилактика (при | |||
| необходимост) | ||||
| Кръвопреливане (при необходимост) | ||||
| При илеус: | ||||
| Фиксиране на назална сонда | ||||
| Стомашна аспирация и промивка | ||||
| Поставяне на катетър и контрол на диурезата | ||||
| Мониториране на основни жизнени функции | ||||
| Назначаване на обзорна рентгенография на корема | ||||
| Назначаване на обзорна ехография на корема | ||||
| Назначаване на клизма: очистителна, сифонна, и ефектът | ||||
| от тях | ||||
| Рентгенолог | Обзорна графия на корема | |||
| Ехографист | Обзорна ехография на корема | |||
| Бинтоване на долните крайници | ||||
| Мед. сестра | Контрол на отделянията от сондата | |||
| Контрол на диурезата |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Поставяне на сонда, уретрален катетър | ||||
| Лекар | Контрол на АН и пулс | |||
| Операция | ||||
| Попълване на биопсичен фиш |
| Следоперативни дни |
| Мониториране на основни жизнени показатели | ||||
| Лекар в ОАРИЛ | Контрол на отделянията - катетър, дренажи и сонда | |||
| Назначаване на контролни лабораторни изследвания | ||||
| Медицинска сестра в | Отвеждане на дренажи в колекторни съдове | |||
| ОАРИЛ | Отвеждане на уретралния катетър в колекторна торба и | |||
| контрол на диурезата | ||||
| Контрол на отделянията - дренажи, сонда, катетър | ||||
| Контрол на коремния статус, вкл. перинеална рана, и | ||||
| общото състояние | ||||
| Контрол на отделянията - дренажи, сонда, катетър | ||||
| Сваляне на сондата - отложено при илеус | ||||
| Попълване на биопсичен фиш с указания за локализация, | ||||
| Лекар хирург | ред | |||
| Контрол на коремния статус и оперативната рана, | ||||
| отделянията | ||||
| Определяне на диетичен режим - глад, течности, | ||||
| захранване | ||||
| Превръзки на оперативната рана, сваляне на дренажи | ||||
| Онкологичен | Консултативен преглед и определяне на показанията и | |||
| комитет | мястото за провеждане на последващата химио-, лъче- | |||
| и имунотерапия |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
| ДОКУМЕНТ № 3 |
| ПРИ ОБТУРАЦИОНЕН ИЛЕУС, ПРЕДОПЕРАТИВНИ ИЛИ СЛЕДОПЕРАТИВНИ |
| УСЛОЖНЕНИЯ |
| ДЕН | ||
| ОТГОВОРЕН | ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ | СМЯНА |
| СЪСТАВ | 1 | 2 | 3 | |
| Хирург | Адекватно хирургично лечение на настъпилите усложнения | |||
| Анестезиолог | Мониториране на основните жизнени показатели и | |||
| лабораторни изследвания. Корекция на нарушенията |
| Извършени дейности, неописани по-горе |
| Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
| Decursus morbi |
| Отклонения: | ||
| Лекуващ лекар | Не Да | |
| Дежурен лекар | Не Да | |
ДОКУМЕНТ № 6
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Карциномът на дебелото черво е честа форма на заболяване, при което "малигнени" (онкологични) клетки се откриват в тъканите на дебелото черво. В 15 % той е наследствен.
Прогнозата и възможностите за лечение зависят от степента на разпространение на карцинома (дали е само в рамките на тъканите на дебелото черво или засяга и други органи) и общото състояние на пациента.
Когато веднъж е открит (диагностициран) карцином на дебелото черво, е необходимо да се направят още изследвания за това, дали онкологичните клетки са се разпространили и в други части на тялото.
За "рецидив" говорим, когато имаме отново поява на карцином, след като вече е бил лекуван. Той може да се появи в дебелото черво или в друга част на тялото. Най-често има "рецидив" в черния дроб и белия дроб.
Как се лекува карциномът на дебелото черво?
Има лечение за всички пациенти с карцином на дебелото черво. Възможностите за лечение са няколко:
Хирургично лечение (премахване на карцинома).
Лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологичните клетки).
Химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологичните клетки).
Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на карцинома на дебелото черво. Лекарят може да премахне карцинома по един от следните начини:
Ако карциномът е в много ранен стадий, лекарят може да премахне тумора, без да отваря коремната кухина. Той може посредством ректоскоп, сигмиодоскоп или колоноскоп да премахне тумора. Тази процедура се нарича "локална ексцизия". Ако карциномът е открит върху малко парченце тъкан, наречено полип, процедурата се нарича "полипектомия".
Ако карциномът е по-голям, хирургът ще го премахне (дебелочревна резекция) през разрез на корема, като ще отстрани и част от здравата тъкан около него. Оставащите здрави части на дебелото черво се зашиват (анастомоза). Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около червото, за да се изследват под микроскоп и да се търсят онкологични клетки. Ако не е възможно да се зашият двете здрави части на дебелото черво, хирургът ще ги зашие към отвор в коремната стена (стома). Тази операция се нарича "колостомия". Понякога колостомията се налага само докато дебелото черво оздравее и след това се премахва. При локализация на тумора в крайната част на чревния канал - правото черво (ректума) - изрязването на болестно променения участък е свързано с трайно извеждане на червото на коремната стена като "противоестествен анус". Ако пациентът е с "колостома", се използват специални залепящи се за кожата около отвора (стомата) торбички, които събират чревното съдържимо. Тези торбички не се виждат под дрехите и много хора се грижат сами за тях.
Лечението на карцинома на ректума (правото черво) има някои допълнителни особености. Те зависят от стадия на заболяването и височината, на която се разполага туморът, т.е. дистанцията между ануса и долния ръб на карцинома. Последните 3 - 4 см от ректума са обхванати от кръгови мускули (сфинктери), които позволяват човек волево да задържа газове и изпражнения.
- Ако карциномът е в по-напреднал стадий (III или IV) или е разположен в последните 4 - 5 см на червото до ануса, запазването на сфинктерите е невъзможно. При тяхната липса човекът не може да задържа газове и изпражнения - налага се задължително извеждането на червото на коремната стена като "противоестествен" анус.
- Ако карциномът е в по-ранен стадий и/или е разположен по-високо, хирургът може да изреже болната част и да свърже двата края на червото на анастомозата. В някои случаи при риск от усложнения според преценката на оператора може да се наложи временна колостомия, а анастомозата да се отложи за втора операция след един или повече месеци.
Лъчевата терапия използва рентгенови лъчи или други лъчи с висока енергия, за да убие онкологичните клетки и така да премахне тумора. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.
Химиотерапията използва специални лекарства (химиотерапевтици) за убиването на онкологичните клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вената. Химиотерапията се нарича "системно лечение", защото лекарството, постъпвайки в кръвообращението, преминава през цялото тяло и може да убива онкологични клетки и извън дебелото черво. Ако карциномът е засегнал черния дроб, химиотерапевтикът може да бъде въведен директно в артерията, която отива в него.
Ако е премахнат целият видим карцином по време на операцията, лекарят може да даде химиотерапия на пациента, за да убие клетките, останали невидими след операцията. Химиотерапията, която се прилага на пациент, при който след операцията не се намират онкологични клетки, се нарича "допълнителна химиотерапия".
Биологичното лечение се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с карцинома. Използват се вещества, образувани от тялото, или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват онкологичните клетки. Биологичното лечение понякога се нарича "имунотерапия". То може да се съчетава с другите видове терапия.
Рецидив на карцином на дебелото черво
Ако карциномът се е появил отново (рецидивирал) само в една част от тялото, може да се направи операция за премахването му. Ако карциномът е засегнал няколко части на тялото, лекарят може да направи курсове с химиотерапия и/или лъчетерапия. Пациентът може да получи и имунотерапия.
Защо трябва да постъпите в болница?
Задължително е цялостното оглеждане на дебелото черво поради възможност да имате втори карцином или полип в по-горните му отдели. Това се осъществява с колоскопия (виж информация за пациента за колоскопия) или при невъзможност за извършването є сигмоидоскопия и иригография (виж съответната информация за пациента). Тази манипулация се извършва в специализирано отделение/клиника по гастроентерология със или без анестезия и обезболяване според Вашето желание, по изключение може да бъде извършено и амбулаторно. При установяване на изменения по лигавицата ще бъде взет материал (биопсия) за микроскопско изследване (хистологично). Ако се установи полип, той ще бъде отстранен и изпратен също за изследване. Възможни са "фалшиво положителни" или "фалшиво отрицателни " резултати. В тези случаи биопсиите трябва да се повторят.
След получаване на цялостната информация гастроентеролог, анестезиолог, хирург, онкотерапевт и други специалисти ще изработят стратегия за лечение и поведение. В зависимост от взетото решение ще бъдете насочен за операция или комбинирано лечение - химио -, лъчетерапия и операция, или за общоукрепващо лечение.
Отказът Ви от извършване на необходимите изследвания или на някое от тях крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. При отказ да постъпите в болница Вашето заболяване ще има естествена еволюция към разрастване на карцинома и разпространението му.
Какво Ви предстои преди и след постъпване в хирургично отделение?
При изяснена и хистологично потвърдена (чрез биопсия) диагноза гастроентерологът ще Ви насочи за консултация с хирург. Хирургът ще Ви прегледа отново, но насочено с оглед предстоящата операция, като задължително извършва отново ректално туширане (изследване на ануса и последните 6 см от правото черво). След прегледа на наличните изследвания хирургът може да назначи някои допълнителни. Той ще Ви запознае с възможностите на хирургичното лечение, каква операция е необходима, очаквания резултат, усложнения и изход, вероятна прогноза.
Провеждат се задължително предоперативни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост с друг специалист - алерголог (при данни за алергия), ендокринолог (напр. при захарен диабет) и др. Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда в дома или след постъпване в хирургично или специализирано отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.
Болните, които са постъпили директно в хирургична клиника/отделение след насочване от ОПЛ или гастроентеролога от извънболничната помощ, ще бъдат прегледани от хирург, ще бъдат направени ректално туширане и всички необходими назначени от хирурга изследвания. При изяснена и хистологично потвърдена чрез биопсия диагноза ще се проведат предоперативните консултации и подготовка за оперативното лечение.
Час преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната Ви ноздра и достигаща до стомаха, която Ви предпазва от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревната перисталтика. Налага се поставянето на уретрален катетър, достигащ до пикочния мехур, което позволява урината да се отделя безпрепятствено по време на цялата хирургична намеса, без да се преразтяга мехурът.
Когато туморът нараства и е разположен по лявата половина на дебелото черво, често води до запушване. Това може да предизвика операция по спешност. При спешна операция по-често се налага извеждането на червото на корема до отзвучаване на острите явления и възстановяване на чревния тракт при втора операция.
