Държавен вестник, брой 30 от 22.III

Препоръчителен болничен престой: 3 - 5 дни

I. МЕТОДИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ

1. Кодове по МКБ

Кодове на болести по МКБ-9КМ

ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ И ТРЕПТЕНЕ

427.31 ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ

427.32 ПРЕДСЪРДНО ТРЕПТЕНЕ

Кодове на процедури по МКБ-9КМ

87.49 РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ

88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ

ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)

интраваскуларен ултразвук на сърце

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

89.50 АМБУЛАТОРНО СЪРДЕЧНО МОНИТОРИРАНЕ

24-часово ЕКГ мониториране (тип Holter)

89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЕКГ БДУ

ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ

89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ

89.62 МОНИТОРИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНО ВЕНОЗНО НАЛЯГАНЕ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Включва:

подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие

интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие

интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие

99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изключва:

прилагане на невропротективно вещество - 99.75

имунизация - 99.31-99.59

инжекция или инфузия на тромболитично вещество - 99.10

инжекция или инфузия на тромбоцитен инхибитор - 99.20

инжекция на склерозиращ агент във:

езофагеални варици - 42.33

хемороиди - 49.42

вени - 39.92

КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧЕН РИТЪМ

99.60 КАРДИОПУЛМОНАЛНА РЕСУСЦИТАЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА

99.61 ПРЕДСЪРДНО КАРДИОВЕРЗИО

99.62 ДРУГ ЕЛЕКТРОШОК НА СЪРЦЕТО

кардиоверзио:

БДУ

външно

конверсия към синусов ритъм

дефибрилация

външна стимулация с електроди

99.69 ДРУГА КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧНИЯ РИТЪМ

Забележки:

БДУ - без допълнителни указания. Това съкращение е равно на "неопределен".

НКД - невъзможност да се класифицира другаде, използва се само ако не е достъпна по-точна информация.

2. Специални изисквания на НЗОК за сключване на договор

2.1. Материално-техническа база

Дейност	Апаратура и други пособия	Консумативи
ЕКГ	ЕКГ апарат	Хартия за ЕКГ, електроди, гел
Вземане на кръв за	Центрофуга	Вакуумтейнери и игли за тях (3),
лабораторни изследвания		Есмарх, ръкавици; епруветка за
и за определяне на		центрофуга и шише за
кръвна група		кръв за кръвна група
Ехокардиография	Ехографски апарат,	Гел за ултразвукова
	трансезофагеална сонда	диагностика, хартия за
		ехографски снимки
Мониторно наблюдение	Монитор за постоянно ЕКГ и	Електроди, гел
	циркулаторно следене
Електрокардиоверсия	Синхронизиран дефибрилатор
Продължителна инфузия	Инфузионна помпа, инфузомат	Шприци, лайтунги, кранчета
	или перфузор	и други;
		Сет за инфузионна помпа
Временна	Временен	Сет за имплантиране на
електрокардиостимулация	електрокардиостимулатор	временен
		електрокардиостимулатор

2.2. Квалификация на персонала:

- кардиолог с придобита специалност и необходим опит в извършването на ЕхоКГ;

- анестезиолог.

Условия - болница, разполагаща със:

- кардиологично отделение (сектор);

- ОАИЛ, КАИЛ, САИЛ;

- рентгенологично отделение (сектор);

- клинична лаборатория, разполагаща с необходимата апаратура за извършване на лабораторни изследвания (хематологични показатели, АСАТ, АЛАТ, креатинин, натрий, калий, калций, общо изследване на урината; хемостатус - PT, INR).

3. Отклонения

Организационни

код	отклонение - наименование
1	Лекар
2	Сестра
3	Клинична лаборатория
4	Аптека
5	Ехокардиографски сектор
6	Забавяне при превеждането
7	Забавяне при изписването
8	Изчакване на консултации
9	Други

Клинични

свързани с основното заболяване

10	Сърдечна недостатъчност
11	Камерни аритмии
12	Периферни емболии
13	Хеморагии в резултат от лечение с
	антикоагулант
14	Други

свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой

15	Флебит
16	Хематом
17	Мозъчен инсулт
18	Периферна емболия
19	Пневмоторакс
20	Други

свързани със съпътстващи заболявания

21	Бъбречна недостатъчност
22	Декомпенсиран захарен диабет
23	Хипертиреоидизъм
24	Други

Предизвикани от външни обстоятелства

25	Отказ на пациента от изследване
26	Обстоятелства от страна на семейството
27	Социални причини
28	Други

4. Индикации за лечение

Предсърдното мъждене е ритъмно заболяване с повишен риск от развитие на периферна емболия, мозъчен емболизъм, белодробен емболизъм, сърдечна недостатъчност, ритмогенна дилатативна кардиомиопатия и др.

Всички новооткрити случаи на персистиращо предсърдно мъждене трябва да бъдат обсъдени за планова регуларизация на синусовия ритъм, която да се проведе след поне 20-дневна антикоагулация в домашни условия с перорален антикоагулант. Преди хоспитализацията трябва да се оцени емболичният риск при пациента.

Показания за хоспитализация в кардиологично отделение/сектор.

На планова регуларизация на синусовия ритъм подлежат болни със:

- персистиращо предсърдно мъждене, преценени като подходящи за възстановяване на синусовия ритъм;

- постигната амбулаторна оптимална антикоагулация.

5. Условия за лечение

Долечебна подготовка на болния:

- 12-канална ЕКГ;

- лабораторни изследвания - Hb, Th, Leuco, Ery, урея, креатинин, кръвна захар, серумни електролити - K, Na;

- хемостатус - INR, протромбиново време (PT);

- холтер ЕКГ;

- ЕхоКГ (и трансезофагеална ЕхоКГ - при възможност).

Вътреболнична подготовка и лечение на болния:

1. Документ № 1

2. Документ № 3

6. Провеждане на лечението в кардиологично/вътрешно отделение.

С оглед реалностите в страната се приема за препоръчително 2-4-дневна подготовка и медикаментозна или електрическа кардиоверсия.

След възстановяване на синусов ритъм пациентът се проследява в отделение поне 24 часа, през което време се контролират водно-електролитният баланс и кръвно-газовият анализ. Прави се стандартна ЕКГ след процедурата, изследват се ензими - СК, СК/МВ, AST, ALT, 6 часа след електрокардиоверсията. Започва се противорецидивна антиаритмична терапия. Продължава се антикоагулантната терапия. Консултация със специалист се налага при съмнение за ендокринно заболяване, причиняващо предсърдно мъждене, непреходна неврологична симптоматика или данни за периферна емболия.

Лечение: Избор на медикамент за възстановяване на синусовия ритъм според подлежащото сърдечно заболяване:

(графичен обект)

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ БОЛНИ С ПЕРСИСТИРАЩО ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ

(графичен обект)

Забележка. Когато терапията е неуспешна:

7. Поставяне на окончателна диагноза:

- електрокардиограма;

- ефект от възстановяване на ритъма - (+) при персистиращо предсърдно мъждене и (-) при перманентно предсърдно мъждене.

8. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим

Критерии за дехоспитализация:

- 24 часа след възстановяване на синусов ритъм;

- поддържане на нормоаритмия след неуспешен опит за възстановяване на ритъма с медикаменти или електрически ток.

Условия за рехоспитализация

Въпреки адекватно противорецидивно лечение с медикаменти вероятността за повторен пристъп от предсърдно мъждене е голяма и не може да се определи период на рехоспитализация. На фона на антикоагулантна терапия хоспитализацията може да бъде непосредствено след появата на предсърдно мъждене. Преди нова хоспитализация се оценява вероятността от поредно възстановяване и последващо поддържане на синусовия ритъм.

Довършване на лечебния процес

При изписване от болницата на пациента се дава болничен лист за временна неработоспособност (когато е необходим) и епикриза, включваща план за поведение във възстановителния период.

Проследяване след дехоспитализация:

Изследвания

Месеци

	- 4*	0	1	3	6	12
Анамнеза, статус	+	+	+	+	+	+
ЕКГ	+	+	+	+	+	+
ЕхоКГ	+	+	0	+	0	0
Холтер за ЕКГ	0	0	+	0	+
Хемостатус	+	+	+	+**	+**	+**

Забележка: * - момент за преценка за планова кардиоверзия.

** - при висок ембологенен риск антикоагулантната терапия може да продължи по преценка на лекуващия лекар.

9. Експертиза на работоспособността

Временна неработоспособност - до 15 дни.

10. Права на пациента

10.1. Методични изисквания за изготвяне на Декларация за информирано съгласие (Документ № 5).

10.2. Информация за пациента (Документ № 6 - предоставя се на пациента при постъпване).

II. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ПРОЦЕСА

1. Предхоспитализационна болнична документация - включва попълване на Предхоспитализационен лист (Документ № 1).

2. Хоспитализацията на пациента се документира в лист "История на заболяването" и в част II на талон-направление за хоспитализация.

3. Документиране на лечението - в Документ № 3.

4. Отклоненията (част I, т. 3) се отразяват в Документ № 4.

5. Изписването/превеждането се документира във:

- лист "История на заболяването";

- част III на талон-направление за хоспитализация;

- епикриза.

Документи № 1, 3, 4 се прикрепят към лист "История на заболяването".

Допълнителен лист към ИЗ № ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

ДОКУМЕНТ № 3

		ДЕН ........................................................
ОТГОВОРЕН	ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ	СМЯНА

СЪСТАВ		1	2	3
	Поставяне на ЕКГ електродни лепенки, включване на
Медицинска	болния към монитор
сестра	Мониториране на артериално налягане и сърдечна
	честота
Анестезиолог	Включване към апарат за изкуствено дишане (при
	необходимост)
	Ехокардиографско изследване (трансторакална и
	трансезофагеална ехокардиография)
Кардиолог	Вземане на кръв за кръвно-газов анализ - при
	необходимост
	Възстановяване на ритъма с медикамент или с
	електрически ток
Клиничен	Вземане на кръв за: кр. захар, урея, креатинин,
лаборант	електролити - K, Na
	Вземане на кръв за хемостатус - PT, INR
Рентгенов	Рентгенография на сърце - бял дроб
лаборант
Невролог	Консултация (при необходимост)
Ендокринолог	Консултация (при необходимост)

Извършени дейности, неописани по-горе

Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе

decursus morbi

		Отклонения:
Лекуващ лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да
Дежурен лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да

Допълнителен лист към ИЗ № .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

ДОКУМЕНТ № 3

		ДЕН ........................................................
ОТГОВОРЕН	ЗАДАЧИ - ДЕТАЙЛИ	СМЯНА

СЪСТАВ		1	2	3
	ЕКГ в 6 и 18 ч.
Медицинска	Мониториране на артериално налягане и сърдечна
сестра	честота веднъж на 3 часа след възстановяване на
	Мониториране на артериално налягане и сърдечна
	честота веднъж на смяна

Извършени дейности, неописани по-горе

Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе

decursus morbi

		Отклонения:
Лекуващ лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да
Дежурен лекар	Инициали ........................ Подпис ................................................................................................................................................................	 Не  Да

ДОКУМЕНТ № 6

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Предсърдното мъждене е най-често диагностицираната аритмия, която налага особено внимание поради опасността от мозъчен инсулт, който тя може да причини. След първо диагностициране на тази аритмия винаги се препоръчва да бъде направен опит за възстановяване на ритъма. Този опит в много голяма част от болните завършва с възстановяване на нормалния ритъм, но при някои хора предсърдното мъждене не може да бъде овладяно и болният остава в аритмия.

Възстановяването на ритъма се постига с лекарства или с електрически ток. След възстановяване на ритъма болният трябва да спазва препоръките на лекаря и да приема редовно предписаната противорецидивна терапия.

В някои случаи, за да бъде оценено подробно състоянието, се налага изследване на сърцето със сонда в хранопровода. При някои болни се налага и по-продължително лечение с медикаменти, които разреждат кръвта, за да се намали рискът от емболии.