1. СПЕЦИФИКАЦИИ
2. ОТЧЕТИ
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕ НA МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Вид на лечебното заведение индивидуална практика групова практика |
| |
Представляващ лечебното заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име |
|
ЕГН/УИКЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| № |
Видове плащания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Общ брой регистрирани лица |
|
|
|
| II |
Лица, обхванати в общи приоритети |
х |
х |
х |
| 1 |
Деца от 0 до 1 година |
|
|
|
| 2 |
Деца от 1 до 18 години |
|
|
|
| 3 |
Бременни и родилки (до 45 дни след раждане) |
|
|
|
| 4 |
Лица над 65 години |
|
|
|
| |
Общо по II (1+2+3+4): |
х |
х |
|
| III |
Болни, обхванати в специализирани приоритети |
|
|
|
| IV |
Неблагоприятни условия |
х |
х |
|
| V |
Прегледи на здравноосигурени лица |
|
|
|
| |
от други здравни райони (пребиваващи |
|
|
|
| |
под 1 месец) |
|
|
|
| VI |
Корекции за предходни месеци |
х |
х |
|
| |
Всичко (I+II+III+IV+V+VI): |
х |
х |
|
| |
Общ брой извършени посещения |
|
х |
х |
Спецификацията съдържа като неразделна част:
1. _____ броя отчети за извършена медицинска дейност от лекар, участник в груповата практика за първична извънболнична медицинска помощ.
2. _____ броя "Месечен отчет на общопрактикуващия лекар за дейността му по здравни приоритети и заболявания, за които се издава рецептурна книжка на хронично болния".
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕКАР В ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
(ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛЕКАРИ В ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| № |
Видове плащания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Общ брой регистрирани лица |
|
|
|
| II |
Лица, обхванати в общи приоритети |
х |
х |
х |
| 1 |
Деца от 0 до 1 година |
|
|
|
| 2 |
Деца от 1 до 18 години |
|
|
|
| 3 |
Бременни и родилки (до 45 дни след раждане) |
|
|
|
| 4 |
Лица над 65 години |
|
|
|
| |
Общо по II (1+2+3+4): |
х |
х |
|
| III |
Болни, обхванати в специализирани приоритети |
|
|
|
| IV |
Неблагоприятни условия |
х |
х |
|
| V |
Прегледи на здравноосигурени лица от |
|
|
|
| |
други здравни райони (пребиваващи под |
|
|
|
| |
1 месец) |
|
|
|
| VI |
Корекции за предходни месеци |
х |
х |
|
| |
Всичко (I+II+III+IV+V+VI): |
х |
х |
|
| |
Общ брой извършени посещения |
|
х |
х |
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕСЕЧЕН ОТЧЕТ НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИЯ ЛЕКАР ЗА ДЕЙНОСТТА МУ ПО ЗДРАВНИ ПРИОРИТЕТИ И ЗАБОЛЯВАНИЯ, ЗА КОИТО СЕ ИЗДАВА РЕЦЕПТУРНА КНИЖКА НА ХРОНИЧНО БОЛНИЯ
| Програми |
Брой регистрирани болни |
Брой |
Изпълнение |
| |
|
прегледи |
|
| |
|
по |
|
| |
|
приоритети |
|
| |
общо по |
в т.ч. |
|
брой |
брой медико- |
| |
приоритети |
новооткрити |
|
консултации |
диагностични |
| |
|
|
|
със специалист |
изследвания |
| Общи приоритети |
х |
х |
х |
х |
х |
| Детско здравеопазване |
х |
х |
х |
х |
х |
| - деца от 0 до 1 г. |
|
|
|
|
|
| - деца от 1 до 18 г. |
|
|
|
|
|
| Бременни и родилки |
|
|
|
|
|
| Лица на 65 г. |
|
|
|
|
|
| Специализирани приоритети |
х |
х |
х |
х |
х |
| Сърдечно-съдови заболявания |
|
|
|
|
|
| Онкологични заболявания |
|
|
|
|
|
| Белодробни заболявания |
|
|
|
|
|
| Ендокринни заболявания |
|
|
|
|
|
| Психични заболявания |
|
|
|
|
|
| Други групи заболявания, по които ЗОЛ се определят като хронично болни и се издава рецептурна |
| книжка на хронично болния |
| 1. Туберкулоза след 6 м. от |
|
|
х |
х |
х |
| откриване - МКБ 010-017 |
|
|
|
|
|
| 2. Захарна болест (инсулино- |
|
|
х |
х |
х |
| независима) - МКБ 250.0 |
|
|
|
|
|
| 3. Захарна болест (инсулино- |
|
|
х |
х |
х |
| зависима) - МКБ 251.1 |
|
|
|
|
|
| 4. Витамин Д резистентен рахит - |
|
|
х |
х |
х |
| МКБ 275.3 |
|
|
|
|
|
| 5. Шизофренни разстройства - |
|
|
х |
х |
х |
| МКБ 295 |
|
|
|
|
|
| 6. Болест на Паркинсон - |
|
|
х |
х |
х |
| МКБ 332.1 |
|
|
|
|
|
| 7. Генерализирана епилепсия без |
|
|
х |
х |
х |
| гърчове - МКБ 345.0 |
|
|
|
|
|
| 8. Генерализирана епилепсия с |
|
|
х |
х |
х |
| гърчове - МКБ 345.1 |
|
|
|
|
|
| 9. Хронична дихателна недоста- |
|
|
х |
х |
х |
| тъчност II-III степен - |
|
|
|
|
|
| МКБ 518.81 |
|
|
|
|
|
Забележка. Здравноосигурено лице се смята за обхванато в специализирана приоритети, когато диагнозата е потвърдена от изпълнител на СИМП, сключил договор за работа по специализиран приоритет. Здравноосигурено лице се брои само веднъж в рамките на един специализиран приоритет.
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
(ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛНА ИЛИ ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ С ИЗКЛЮЧЕНИЕ НА СПЕЦИАЛНОСТ ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Вид на лечебното заведение индивидуална практика групова практика |
| |
Представляващ лечебното заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име |
|
ЕГН/УИКЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалност на практиката
| № |
Видове плащания |
Брой лица |
Брой дейности |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Първични посещения |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
За консултация или съвместно лечение |
х |
|
|
|
| 2 |
За работа по здравни приоритети |
|
|
|
|
| 3 |
За провеждане на диспансерно наблюдение |
|
|
|
|
| |
Общо по I (1+2+3): |
х |
х |
х |
|
| II |
Вторични посещения |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
Към първични за консултация или съвместно |
|
|
|
|
| |
лечение |
|
|
|
|
| 2 |
За работа по здравни приоритети. |
|
|
|
|
| 3 |
За провеждане на диспансерно наблюдение |
|
|
|
|
| |
Общо по II (1+2+3): |
х |
х |
х |
|
| III |
Експертизна дейност, отчетена с отрязък от |
|
|
|
|
| |
"Талон за ЛКК" |
|
|
|
|
| IV |
Високоспециализирани медицински дейности |
х |
х |
х |
|
| |
Всичко (I+II+III+IV): |
х |
х |
х |
|
Спецификацията съдържа като неразделна част:
_____ броя отчети за извършена медицинска дейност от лекар, участник в групова практика за извънболнична специализирана медицинска помощ.
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
(ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛНА ИЛИ ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ПО ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Вид на лечебното заведение индивидуална практика групова практика |
| |
Представляващ лечебното заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име |
|
ЕГН/УИКЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| Специалност на практиката |
|
|
| № |
Видове плащания |
Брой лица |
Брой дейности |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Физиотерапевтични курсове |
|
|
|
|
| II |
Експертизна дейност, отчетена с отрязък от |
|
|
|
|
| |
"Талон за ЛКК" |
|
|
|
|
| |
Всичко (I+II): |
х |
х |
х |
|
| |
Брой проведени процедури при физиотерапевтичните |
|
|
|
|
| |
курсове |
х |
|
х |
х |
Спецификацията съдържа като неразделна част:
_____ броя отчети за извършена медицинска дейност от лекар, участник в групова практика за извънболнична специализирана медицинска помощ.
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
(ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ - МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР, МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР, ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Вид на лечебното заведение медицински център медико-стоматологичен център |
| диагностично-консултативен център |
| |
Представляващ лечебното заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име |
|
ЕГН/УИКЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| № |
Видове плащания |
Брой лица |
Брой дейности |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Първични посещения |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
За консултация или съвместно лечение |
х |
|
|
|
| 2 |
За работа по здравни приоритети |
|
|
|
|
| 3 |
За провеждане на диспансерно наблюдение |
|
|
|
|
| |
Общо по I (1+2+3): |
х |
х |
х |
|
| II |
Вторични посещения |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
Към първични за консултация или съвместно |
|
|
|
|
| |
лечение |
|
|
|
|
| 2 |
За работа по здравни приоритети |
|
|
|
|
| 3 |
За провеждане на диспансерно наблюдение |
|
|
|
|
| |
Общо по II (1+2+3): |
х |
х |
х |
|
| III |
Експертизна дейност, отчетена с отрязък |
|
|
|
|
| |
от "Талон за ЛКК" |
|
|
|
|
| IV |
Високоспециализирани медицински дейности |
х |
х |
х |
|
| V |
Физиотерапевтични курсове |
|
|
|
|
| |
Всичко (I+II+III+IV+V): |
х |
х |
х |
|
Спецификацията съдържа като неразделна част:
_____ броя отчети за извършена медицинска дейност от лекар от медицински център, медико-стоматологичен център, диагностично-консултативен център.
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕКАР В ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
(ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛЕКАРИ В ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ, МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР, МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР, ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР С ИЗКЛЮЧЕНИЕ НА СПЕЦИАЛНОСТ ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| № |
Видове плащания |
Брой лица |
Брой дейности |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Първични посещения |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
За консултация или съвместно лечение |
х |
|
|
|
| 2 |
За работа по здравни приоритети |
|
|
|
|
| 3 |
За провеждане на диспансерно наблюдение |
|
|
|
|
| |
Общо по I (1+2+3): |
х |
х |
х |
|
| II |
Вторични посещения |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
Към първични за консултация или съвместно |
|
|
|
|
| |
лечение |
|
|
|
|
| 2 |
За работа по здравни приоритети |
|
|
|
|
| 3 |
За провеждане на диспансерно наблюдение |
|
|
|
|
| |
Общо по II (1+2+3): |
х |
х |
х |
|
| III |
Експертизна дейност, отчетена с отрязък |
|
|
|
|
| |
от "Талон за ЛКК" |
|
|
|
|
| IV |
Високоспециализирани дейности |
х |
х |
х |
х |
| 1 |
|
х |
|
|
|
| 2 |
|
х |
|
|
|
| 3 |
|
х |
|
|
|
| 4 |
|
х |
|
|
|
| 5 |
|
х |
|
|
|
| 6 |
|
х |
|
|
|
| |
Общо по IV (1+2+3+4+5+6): |
х |
х |
х |
|
| |
Всичко (I+II+III+IV): |
х |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕКАР В ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
(ПОПЪЛВА СЕ САМО ОТ ЛЕКАРИ СЪС СПЕЦИАЛНОСТ ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ В ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ, МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР, МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР, ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| № |
Видове плащания |
Брой лица |
Брой дейности |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Физиотерапевтични курсове |
|
|
|
|
| II |
Експертизна дейност, отчетена с отрязък от |
|
|
|
|
| |
"Талон за ЛКК" |
|
|
|
|
| |
Всичко (I+II): |
х |
х |
х |
|
| |
Брой проведени процедури при физиотерапевтичните |
|
|
|
|
| |
курсове |
х |
|
х |
х |
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Хематологични и цитологични изследвания |
х |
х |
х |
| |
Кръвна картина: |
х |
х |
х |
| 1 |
Хемоглобин |
|
х |
х |
| 2 |
Eритроцити |
|
х |
х |
| 3 |
Левкоцити |
|
х |
х |
| 4 |
Хематокрит |
|
х |
х |
| 5 |
Тромбоцити |
|
х |
х |
| 6 |
MCV, MCH, MCHC |
|
х |
х |
| 7 |
Диференциално броене на левкоцити |
|
|
|
| |
и морфология на еритроцити в |
|
|
|
| |
периферна кръв - визуално |
|
|
|
| |
микроскопско изследване |
|
х |
х |
| 8 |
Тромбоцити - камерно броене |
|
х |
х |
| |
с фазов контраст |
|
|
|
| 9 |
Скорост на утаяване на еритроцитите |
|
х |
х |
| |
Общо по I (сума от 1 до 9): |
|
|
|
| II |
Кръвосъсирване и фибринолиза |
х |
х |
х |
| 1 |
Време на кървене |
|
х |
х |
| |
Пресяващи тестове: |
х |
х |
х |
| 2 |
Протромбиново време |
|
х |
х |
| 3 |
Активирано парциално тромбо- |
|
х |
х |
| |
пластиново време (APTT) |
|
|
|
| 4 |
Фибриноген |
|
х |
х |
| |
Общо по II (сума от 1 до 4): |
|
|
|
| III |
Изследвания на урина и изпражнения |
х |
х |
х |
| |
Химично изследване с течни реактиви: |
х |
х |
х |
| 1 |
Белтък |
|
х |
х |
| 2 |
Билирубин |
|
х |
х |
| 3 |
Уробилиноген |
|
х |
х |
| |
Химично изследване със сухи тестове: |
х |
х |
х |
| 4 |
pH |
|
х |
х |
| 5 |
Специфично тегло |
|
х |
х |
| 6 |
Белтък |
|
х |
х |
| 7 |
Глюкоза |
|
х |
х |
| 8 |
Кетони |
|
х |
х |
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 9 |
Билирубин |
|
х |
х |
| 10 |
Уробилиноген |
|
х |
х |
| 11 |
Кръв |
|
х |
х |
| 12 |
Левкоцити |
|
х |
х |
| 13 |
Нитрити |
|
х |
х |
| 14 |
Седимент - ориентировъчно изследване |
|
х |
х |
| 15 |
Окултни кръвоизливи |
|
х |
х |
| |
Общо по III (сума от 1 до 15): |
|
|
|
| IV |
Клинично - химични изследвания |
х |
х |
х |
| |
Субстрати |
х |
х |
х |
| 1 |
Глюкоза |
|
х |
х |
| 2 |
Креатинин |
|
х |
х |
| 3 |
Урея |
|
х |
х |
| 4 |
Билирубин - общ |
|
х |
х |
| 5 |
Билирубин - директен |
|
х |
х |
| 6 |
Общ белтък |
|
х |
х |
| 7 |
Албумин |
|
х |
х |
| 8 |
Холестерол |
|
х |
х |
| 9 |
HDL холестерол |
|
х |
х |
| 10 |
Триглицериди |
|
х |
х |
| 11 |
Фруктозамин |
|
х |
х |
| 12 |
Пикочна киселина |
|
х |
х |
| |
Ензими |
х |
х |
х |
| 13 |
AсAT |
|
х |
х |
| 14 |
АлАТ |
|
х |
х |
| 15 |
Креатинкиназа (КК) |
|
х |
х |
| 16 |
ГГТ |
|
х |
х |
| 17 |
Алкална фосфатаза (АФ) |
|
х |
х |
| 18 |
Алфа-амилаза |
|
х |
х |
| 19 |
Липаза |
|
х |
х |
| |
Електролити и олигоелементи |
х |
х |
х |
| 20 |
Натрий |
|
х |
х |
| 21 |
Калий |
|
х |
х |
| 22 |
Хлориди |
|
х |
х |
| 23 |
Калций |
|
х |
х |
| 24 |
Фосфати |
|
х |
х |
| 25 |
Желязо |
|
х |
х |
| 26 |
ЖСК |
|
х |
х |
| |
Общо по IV (сума от 1 до 26): |
|
|
|
| |
Всичко (I+II+III+IV): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
МИКРОБИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 1 |
Фекална маса и ректален секрет |
|
х |
х |
| |
(Salmonella, Shigella, E.coli, Candida, |
|
|
|
| |
Campylobacter, Clostridium difficile, |
|
|
|
| |
Staphylococcus aureus) |
|
|
|
| 2 |
Изследване на урина за урокултура |
|
x |
x |
| |
Е.coli, Proteus, Enterobacteriaceae, |
|
|
|
| |
Enterococcus, Грам (-), Staphylococcus |
|
|
|
| |
(S. aureus, S. saprophyticus) |
|
|
|
| 3 |
Материал от генитална система N. |
|
x |
x |
| |
gonorrhoeae, Streptococcus (Haemophilus), |
|
|
|
| |
Staphylococcus, Gardnerella, Enterobacteriaceae |
|
|
|
| |
и др. Грам (-), Гъби (C.albicans), |
|
|
|
| |
Trichomonas vaginalis и др. |
|
|
|
| 4 |
Ранев материал и гной Staphylococcus |
|
|
|
| |
(S. aureus), b- Streptococcus (gr. A), |
|
|
|
| |
Enterobacteriaceae и др. Грам (-), Анаероби, |
|
|
|
| |
Corynebacterium |
|
х |
х |
| 5 |
Гърлени и назофарингеални секрети b- |
|
x |
x |
| |
Streptococcus, Staphylococcus (S. aureus), |
|
|
|
| |
Neisseria (N. meningitidis), Haemophilus |
|
|
|
| |
(H. influenzae), Гъби (C. albicans и др.), |
|
|
|
| |
Corynebacterium |
|
|
|
| 6 |
Храчка, бронхоалвеоларен лаваж а-(b)- |
|
x |
x |
| |
Streptococcus, Staphylococcus, Branhamella, |
|
|
|
| |
Haemophilus, Enterobacteriaceae и др. |
|
|
|
| |
Грам (-), Гъби (C. albicans и др.), |
|
|
|
| |
Mycobacterium, Анаероби, Aspergillus, M. |
|
|
|
| |
pneumoniae, RSV |
|
|
|
| 7 |
RPR (или Васерман) само за бременни |
|
х |
х |
| 8 |
Антибиограма с 6 антибиотични диска |
|
х |
х |
| |
Всичко (1+2+3+4+5+6+7+8): |
|
|
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
СЕРОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 1 |
Антистрептолизинов титър (AST) |
|
|
|
| |
(ревматизъм и други бета-стрепто- |
|
|
|
| |
кокови инфекции) |
|
х |
х |
| 2 |
Определяне на Waaler-Rose/RF |
|
|
|
| |
(ревматоиден артрит) |
|
х |
х |
| 3 |
Paul-Bunnell (инфекциозна мононуклеоза) |
|
х |
х |
| 4 |
Chlamidia (сух тест) |
|
х |
х |
| |
Всичко (1+2+3+4): |
|
|
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
ПАРАЗИТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 1 |
Изследване на нативен препарат |
|
х |
х |
| |
за паразити |
|
|
|
| 2 |
Диференциално оцветяване за |
|
х |
х |
| |
доказване на паразити |
|
|
|
| 3 |
Тест за токсоплазмоза |
|
х |
х |
| 4 |
Определяне на антипаразитни |
|
х |
х |
| |
антитела с аглутационен тест |
|
|
|
| |
за ехинококоза |
|
|
|
| |
Всичко (1+2+3+4): |
|
|
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
ВИРУСОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 1 |
Доказване на HIV антитела с |
|
х |
х |
| |
имунологичен метод ELISA |
|
|
|
| 2 |
Серологично изследване за |
|
х |
х |
| |
маркери на хепатитните вируси |
|
|
|
| |
А, В, С и D |
|
|
|
| 3 |
Доказване на антитела РЗХА |
|
х |
х |
| |
за морбили, паротит и рубеола |
|
|
|
| |
при суспектно болни |
|
|
|
| |
Всичко (1+2+3): |
|
|
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
ПАТОАНАТОМИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Цитологични изследвания |
х |
х |
х |
| |
ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ (ЦИТОНАМАЗКА) |
|
|
|
| |
НА СПОНТАННО ОТДЕЛЕНИ МАТЕРИАЛИ |
|
|
|
| 1 |
Цитонамазка от храчка |
|
х |
х |
| 2 |
Цитонамазка от седимент от урина |
|
х |
х |
| 3 |
Цитонамазка на секрет от гърда |
|
х |
х |
| 4 |
Цитонамазка на секрет от външни фистули |
|
х |
х |
| 5 |
Цитонамазка на секрет от раневи |
|
|
|
| |
повърхности, вкл. оперативна рана |
|
х |
х |
| |
Цитологично изследване от лаважна течност |
|
|
|
| 6 |
Цитологични препарати от отделителна |
|
|
|
| |
система (пикочен мехур, уретери, легенчета) |
|
х |
х |
| 7 |
Цитологични препарати от бронхиален лаваж |
|
х |
х |
| 8 |
Цитологични препарати от изливи в телесни |
|
|
|
| |
кухини |
|
х |
х |
| 9 |
Цитологични препарати от ставна течност |
|
х |
х |
| 10 |
Цитологични препарати от цереброспинална |
|
|
|
| |
течност |
|
х |
х |
| |
Цитологично изследване (цитонамазка) от кухи |
|
|
|
| |
органи и повърхностни кожни лезии |
|
|
|
| 11 |
Патоморфологично изследване на |
|
х |
х |
| |
гинекологична намазка |
|
|
|
| 12 |
Патоморфологично изследване на цитонамазка |
|
х |
х |
| |
от устна кухина |
|
|
|
| 13 |
Патоморфологично изследване на цитонамазка |
|
х |
х |
| |
от очни лезии |
|
|
|
| 14 |
Хистобиопсия от кожни разязвявания и други |
|
х |
х |
| |
кожни лезии |
|
|
|
| |
Общо по I (сума от 1 до 14): |
|
|
|
| II |
Хистобиопсични изследвания |
х |
х |
х |
| |
Хистобиопсично изследване след тънкоиглена |
|
|
|
| |
пункционна биопсия |
|
|
|
| 1 |
Хистобиопсия на лимфни възли |
|
х |
х |
| 2 |
Хистобиопсия на гърда |
|
х |
х |
| 3 |
Хистобиопсия на простата |
|
х |
х |
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 4 |
Хистобиопсия на щитовидна жлеза |
|
х |
х |
| 5 |
Хистобиопсия на слюнчени жлези |
|
х |
х |
| 6 |
Хистобиопсия на бял дроб |
|
х |
х |
| 7 |
Хистобиопсия на медиастинум |
|
х |
х |
| 8 |
Хистобиопсия на коремни органи |
|
х |
х |
| 9 |
Хистобиопсия на туморни формации |
|
|
|
| |
в коремна кухина |
|
х |
х |
| |
Хистобиопсично изследване след |
|
|
|
| |
пункционна биопсия и четкови или |
|
|
|
| |
щипкови биопсии |
|
|
|
| 10 |
При бронхоскопия |
|
х |
х |
| 11 |
При гастроскопия |
|
х |
х |
| 12 |
При ректоскопия |
|
х |
х |
| 13 |
При ентероскопия |
|
х |
х |
| 14 |
При цистоскопия |
|
х |
х |
| 15 |
При колпоскопия |
|
х |
х |
| 16 |
При колоскопия |
|
х |
х |
| 17 |
При други скопии |
|
х |
х |
| |
Хистобиопсично изследване |
|
|
|
| |
на инцизионна амбулаторна |
|
|
|
| |
биопсия от повърхностни ор- |
|
|
|
| |
гани или при ендоскопски методи |
|
|
|
| 18 |
Кожни и очни лезии |
|
х |
х |
| 19 |
Устна кухина |
|
х |
х |
| 20 |
Лимфни възли |
|
х |
х |
| 21 |
Палпируеми подкожни тумори, |
|
|
|
| |
вкл. щитовидна жлеза |
|
х |
х |
| 22 |
Гърда |
|
х |
х |
| 23 |
Кожно-мускулни биопсии |
|
х |
х |
| 24 |
Фарингоскопии |
|
х |
х |
| 25 |
Ларингоскопии |
|
х |
х |
| 26 |
Езофагоскопии |
|
х |
х |
| 27 |
Ентероскопии |
|
х |
х |
| 28 |
Ректоскопии |
|
х |
х |
| 29 |
Трахеоскопии |
|
х |
х |
| 30 |
Бронхоскопии |
|
х |
х |
| 31 |
Цистоскопии |
|
х |
х |
| 32 |
Колпоскопии |
|
х |
х |
| 33 |
Артроскопии |
|
х |
х |
| 34 |
Други скопии |
|
х |
х |
| |
Общо по II (сума от 1 до 34): |
|
|
|
| |
Всичко (I+II): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
РЕНТГЕНОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Рентгенологични изследвания група 1 |
х |
х |
х |
| 1 |
Рентгенография на зъби с определен центраж |
|
|
|
| |
(Секторна рентгенография) |
|
х |
х |
| |
Общо по I (1): |
|
|
|
| II |
Рентгенологични изследвания група 2 |
х |
х |
х |
| 1 |
Рентгенография на челюстите в специални |
|
|
|
| |
проекции |
|
х |
х |
| 2 |
Обзорна (панорама) рентгенография на зъби |
|
|
|
| |
(ортопантомография) |
|
х |
х |
| 3 |
Рентгенография на околоносни синуси |
|
х |
х |
| 4 |
Специални центражи на черепа |
|
х |
х |
| 5 |
Рентгенография на стернум |
|
х |
х |
| 6 |
Рентгенография на ребра |
|
х |
х |
| 7 |
Рентгеноскопия на бял дроб |
|
х |
х |
| 8 |
Рентгенография на крайници |
|
х |
х |
| 9 |
Рентгенография на длан и пръсти |
|
х |
х |
| 10 |
Рентгенография на стерноклавикуларна |
|
|
|
| |
става |
|
х |
х |
| 11 |
Рентгенография на сакроилиачна става |
|
х |
х |
| 12 |
Рентгенография на тазобедрена става |
|
х |
х |
| 13 |
Рентгенография на бедрена кост |
|
х |
х |
| 14 |
Рентгенография на колянна става |
|
х |
х |
| 15 |
Рентгенография на подбедрица |
|
х |
х |
| 16 |
Рентгенография на глезенна става |
|
х |
х |
| 17 |
Рентгенография на стъпало и пръсти |
|
х |
х |
| 18 |
Рентгенография на клавикула |
|
х |
х |
| 19 |
Рентгенография на акромиоклавикуларна |
|
|
|
| |
става |
|
х |
х |
| 20 |
Рентгенография на скапула |
|
х |
х |
| 21 |
Рентгенография на раменна става |
|
х |
х |
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 22 |
Рентгенография на хумерус |
|
х |
х |
| 23 |
Рентгенография на лакетна става |
|
х |
х |
| 24 |
Рентгенография на антебрахиум |
|
х |
х |
| 25 |
Рентгенография на гривнена става |
|
х |
х |
| |
Общо по II (сума от 1 до 25): |
|
|
|
| III |
Рентгенологични изследвания група 3 |
х |
х |
х |
| 1 |
Обзорна (панорамна) рентгенография на |
|
|
|
| |
зъби (Ортопантомография) |
|
|
|
| 2 |
Рентгенография на череп |
|
х |
х |
| 3 |
Рентгенография на гръбначни прешлени |
|
х |
х |
| 4 |
Рентгенография на гръден кош и бял дроб |
|
х |
х |
| 5 |
Обзорна рентгенография на сърце и |
|
|
|
| |
медиастинум |
|
х |
х |
| 6 |
Обзорна рентгенография на корем |
|
х |
х |
| 7 |
Рентгенография на таз |
|
х |
х |
| 8 |
Рентгенография на лицеви кости |
|
х |
х |
| |
Общо по III (сума от 1 до 8): |
|
|
|
| IV |
Рентгенологични изследвания група 4 |
х |
х |
х |
| 1 |
Мамография - на двете млечни жлези |
|
х |
х |
| 2 |
Томография на гръден кош и бял дроб |
|
х |
х |
| 3 |
Интравенозна холангиография |
|
х |
х |
| 4 |
Рентгеново изследване на хранопровод |
|
х |
х |
| 5 |
Рентгеново изследване на храносмилателен тракт |
|
|
|
| |
с рентгенконтрастна материя чрез пасаж |
|
х |
х |
| 6 |
Рентгеново изследване на тънки черва |
|
|
|
| |
(със сонда) |
|
х |
х |
| 7 |
Иригография |
|
х |
х |
| 8 |
Венозна урография - екскреторна и инфузна |
|
х |
х |
| 9 |
Антеградна или ретроградна пиело- и |
|
|
|
| |
цистография |
|
х |
х |
| 10 |
Хистеросалпингография |
|
|
|
| |
Общо по IV (сума от 1 до 10): |
|
|
|
| |
Всичко (I+II+III+IV): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
ИМУНОХЕМАТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| 1 |
Определяне на кръвна група АВ0 по кръстосан |
|
|
|
| |
метод (с тест серум и тест еритроцити) и |
|
|
|
| |
Rh(D) фактор (антиген) на бременна жена |
|
х |
х |
| 2 |
Определяне на кръвна група АВ0 по кръстосан |
|
|
|
| |
метод (с тест серум и тест еритроцити) и |
|
|
|
| |
Rh(D) фактор (антиген) на биологичния баща на |
|
|
|
| |
детето (само при жена с отрицателен Rh(D) |
|
|
|
| |
фактор/антиген) |
|
х |
х |
| |
Всичко (1+2): |
|
|
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
ИМУНОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Имунологични изследвания група 1 |
х |
х |
х |
| 1 |
Определяне на криоглобулини |
|
х |
х |
| |
Общо по I (1): |
|
|
|
| II |
Имунологични изследвания група 2 |
х |
х |
х |
| 1 |
Определяне на общи имуноглобулини Иг М |
|
х |
х |
| 2 |
Определяне на общи имуноглобулини Иг Г |
|
х |
х |
| 3 |
Определяне на общи имуноглобулини Иг А |
|
х |
х |
| 4 |
Определяне на С3 компонент на комплемента |
|
х |
х |
| 5 |
Определяне на С4 компонент на комплемента |
|
х |
х |
| |
Общо по I (1+2+3+4+5): |
|
|
|
| |
Всичко (I+II): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНА ДЕЙНОСТ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ медико-диагностичната лаборатория |
ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ МЕДИКО-ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
| № |
Видове изследвания |
Брой |
Ед. цена |
Сума |
| I |
Хормони |
х |
х |
х |
| 1 |
fT4 |
|
х |
х |
| 2 |
TSH |
|
х |
х |
| |
Общо по I (1+2): |
|
|
|
| II |
Туморни маркери |
х |
х |
х |
| 1 |
PSA |
|
х |
х |
| 2 |
CA - 15-3 |
|
х |
х |
| 3 |
CA - 19-9 |
|
х |
х |
| 4 |
CA - 125 |
|
х |
х |
| 5 |
Алфа-фетопротеин |
|
х |
х |
| 6 |
Бета-хорионгонадотропин |
|
х |
х |
| |
Общо по II (1+2+3+4+5+6): |
|
|
|
| III |
Лекарствена концентрация |
х |
х |
х |
| 1 |
Карбамазепин |
|
х |
х |
| 2 |
Валпроева киселина |
|
х |
х |
| 3 |
Фенитоин |
|
х |
х |
| 4 |
Дигоксин |
|
х |
х |
| |
Общо по III (1+2+3+4): |
|
|
|
| IV |
Изследване на урина |
х |
х |
х |
| 1 |
Микроалбуминурия |
|
х |
х |
| |
Общо по IV (1): |
|
|
|
| V |
Нуклеарни изследвания |
х |
х |
х |
| 1 |
Сцинтиграфия на щитовидна жлеза |
|
|
|
| 2 |
Сцинтиграфия с 99м Тс MIBI |
|
|
|
| 3 |
Сцинтиграфия на бъбреци с 99м |
|
|
|
| |
Тс - ДМСА, ДТРА, МАГЗ |
|
|
|
| 4 |
Белодробна сцинтиграфия |
|
|
|
| 5 |
Радионуклидна нефрография с 131 J-хипуран |
|
|
|
| 6 |
Изследване на остатъчна урина-хипуран |
|
|
|
| 7 |
Костна сцинтиграфия |
|
|
|
| |
Общо по V (1+2+3+4+5+6+7): |
х |
х |
|
| VI |
Имунологични изследвания |
х |
х |
х |
| 1 |
Определяне на общи имуноглобулини Иг Е |
|
|
|
| 2 |
Определяне на антинуклеарни антитела в серума |
|
|
|
| 3 |
Флуоциметрично имунофенотипизиране на левкоцити |
|
|
|
| 4 |
Определяне на фагоцитозата с флуоцитометрия |
|
|
|
| 5 |
Определяне на окислителен взрив на неутрофили |
|
|
|
| |
и моноцити с НБТ |
|
|
|
| |
Общо по VI (1+2+3+4+5): |
х |
х |
|
| VII |
Ядрено-магнитен резонанс |
|
|
|
| VIII |
Компютърна аксиална томография |
|
|
|
| |
Всичко (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА ПЪРВИЧНА СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Вид на лечебното заведение индивидуална практика групова практика |
| |
Представляващ лечебното заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име |
|
ЕГН/УИКС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| № |
Извършени дейности |
Брой |
Цена, която |
Сума |
| |
|
|
НЗОК заплаща |
|
| I |
Стоматологични дейности за лица над 18 години |
х |
х |
х |
| 1 |
Обстоен преглед за установяване на орален |
|
|
|
| |
статус и изготвяне на амбулаторен лист |
|
3,00 лв. |
|
| 2 |
Препариране на кавитет. Подложка и обтурация |
|
4,00 лв. |
|
| 3 |
Екстракция на зъб, включително анестезия |
|
4,00 лв. |
|
| |
Общо по I (1+2+3+4+5+6): |
|
х |
|
| II |
Стоматологични дейности за лица до 18 години |
х |
х |
х |
| 1 |
Обстоен преглед за установяване на орален |
|
|
|
| |
статус и изготвяне на амбулаторен лист |
|
6,00 лв. |
|
| 2 |
Препариране на кавитет. Подложка и обтурация |
|
10,50 лв. |
|
| 3 |
Екстракция на временен зъб, включително анестезия |
|
5,50 лв. |
|
| 4 |
Екстракция на постоянен зъб, включително анестезия |
|
6,50 лв. |
|
| 5 |
Лечение на пулпит или периодонтит на временен |
|
|
|
| |
зъб (включва всички дейности, без обтурация) |
|
9,00 лв. |
|
| |
Общо по II (1+2+3+4+5): |
|
х |
|
| III |
Рентгенологични изследвания |
х |
х |
х |
| 1 |
Секторна рентгенография |
|
|
|
| 2 |
Ортопантомография |
|
|
|
| |
Общо по III (1+2): |
|
х |
|
| |
Всичко (I+II+III): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА СТОМАТОЛОГИЧНА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ
| Вид на лечебното заведение: |
индивидуална практика |
групова практика |
| |
стоматологичен център |
медико-стоматологичен център |
| |
|
|
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Представляващ лечебното заведение |
| № |
Извършени дейности |
Брой |
Цена, която |
Сума |
| |
|
|
НЗОК заплаща |
|
| I |
Хирургична стоматология за лица над 18 години |
х |
х |
х |
| 1 |
Интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, вклю- |
|
|
|
| |
чително анестезия |
|
3,50 лв |
|
| 2 |
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко |
|
|
|
| |
разрушен зъб, включително анестезия |
|
7,00 лв |
|
| 3 |
Контролен преглед след някоя от горните две дейности |
|
1,00 лв. |
|
| |
Общо по I (1+2+3.): |
|
х |
|
| II |
Хирургична стоматология за лица до 18 години |
х |
х |
х |
| 1 |
Интраорална инцизия на абсцеси и флегмони, вклю- |
|
|
|
| |
чително анестезия |
|
9,50 лв. |
|
| 2 |
Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко |
|
|
|
| |
разрушен зъб, включително анестезия |
|
18,50 лв. |
|
| 3 |
Контролен преглед след някоя от горните две дейности |
|
2,00 лв. |
|
| |
Общо по II (1+2+3): |
|
х |
|
| III |
Рентгенологични изследвания |
х |
х |
х |
| 1 |
Секторна рентгенография |
|
|
|
| 2 |
Ортопантомография |
|
|
|
| |
Общо по III (1+2): |
|
х |
|
| IV |
Експертизна дейност |
х |
х |
х |
| 1 |
Участие в ЛКК |
|
2,00 лв. |
|
| 2 |
Прегледи, за представяне и поискани от ЛКК или КМЕД |
|
2,00 лв. |
|
| |
Общо по IV (1+2): |
|
|
|
| |
Всичко (I+II+III+IV): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
СПЕЦИФИКАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШЕНА БОЛНИЧНА ДЕЙНОСТ ОТ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| Вид на лечебното заведение болница диспансер |
| |
| № |
Клинични пътеки |
Брой |
Заплащане |
Сума |
| |
|
случаи |
за случай |
|
| 1 |
Пневмония |
|
|
|
| 2 |
Хроничен обструктивен бронхит (ХОББ) |
|
|
|
| |
във фаза на обостряне |
|
|
|
| 3 |
Хронична сърдечна недостатъчност |
|
|
|
| 4 |
Остър миокарден инфаркт |
|
|
|
| 5 |
Нарушения на сърдечния ритъм - предсърдно |
|
|
|
| |
мъждене и трептене, планова хоспитализация |
|
|
|
| |
за възстановяване на синусов ритъм |
|
|
|
| 6 |
Остър и хроничен обострен пиелонефрит |
|
|
|
| 7 |
Декомпенсирана чернодробна цироза |
|
|
|
| 8 |
Астматичен пристъп - болнично лечение |
|
|
|
| 9 |
Захарен диабет със съдови разстройства |
|
|
|
| 10 |
Апендицит |
|
|
|
| 11 |
Херния (ингвинална или феморална) |
|
|
|
| 12 |
Оперативно лечение на жлъчнокаменна болест |
|
|
|
| 13 |
Оперативно лечение на онкологично заболя- |
|
|
|
| |
ване на колон, ректум и ректо-сигмоидната |
|
|
|
| |
област и ануса в Т1-4 N0-3 М0-1 |
|
|
|
| |
(чернодробни метастази) стадии |
|
|
|
| 14 |
Оперативно лечение на онкологично заболя- |
|
|
|
| |
ване на стомаха в Т1-4 N0-3 М0-1 стадии |
|
|
|
| 15 |
Хирургично лечение на доброкачествени и |
|
|
|
| |
злокачествени заболявания на щитовидната жлеза |
|
|
|
| 16 |
Оперативно лечение на онкологично заболяване |
|
|
|
| |
на женската гърда Т1-4 N0-2 М0 стадии |
|
|
|
| 17 |
Раждане независимо от метода за родоразрешение |
|
|
|
| № |
Клинични пътеки |
Брой |
Заплащане |
Сума |
| |
|
случаи |
за случай |
|
| 18 |
Изкуствен аборт по медицински показания |
|
|
|
| |
и евакуация на маточното съдържание при |
|
|
|
| |
спонтанен неусложнен аборт |
|
|
|
| 19 |
Операции за тотална екстирпация на матката |
|
|
|
| |
със или без нейните придатъци в отсъствие |
|
|
|
| |
на долечебни данни за злокачествено заболяване |
|
|
|
| 20 |
Оперативно лечение на онкологично заболяване |
|
|
|
| |
на маточната шийка в I-IIА клиничен стадий и |
|
|
|
| |
онкологично заболяване на маточното тяло до |
|
|
|
| |
III стадий по клинико-анатомичната класификация |
|
|
|
| |
включително |
|
|
|
| 21 |
Исхемичен мозъчен инсулт и консервативно |
|
|
|
| |
лечение на интракраниален кръвоизлив |
|
|
|
| 22 |
Преходни нарушения на мозъчното кръвообръщение |
|
|
|
| 23 |
Краниотомии, неиндицирани от травма, при ЗЗОЛ |
|
|
|
| |
над 17 г. |
|
|
|
| 24 |
Оперативно лечение на онкологично заболяване |
|
|
|
| |
на белия дроб в I-IIIА клиничен стадий (Т1-3 |
|
|
|
| |
N0-2 М0) |
|
|
|
| 25 |
Уретеролитиаза |
|
|
|
| 26 |
Оперативно лечение на онкологично заболяване |
|
|
|
| |
на пикочния мехур в Т1-3 N0-2 М0-1 стадии |
|
|
|
| 27 |
Оперативно лечение на аденом на простатната |
|
|
|
| |
жлеза |
|
|
|
| 28 |
Оперативно лечение на хронични заболявания на |
|
|
|
| |
сливиците |
|
|
|
| 29 |
Онкологично заболяване на ларинкса и метастази |
|
|
|
| |
на шията в Т1-4 N0-3 М0 стадии |
|
|
|
| 30 |
Остри вирусни хепатити |
|
|
|
| 31 |
Вирусни и бактериални менингити и менинго- |
|
|
|
| |
енцефалити |
|
|
|
| 32 |
Следоперативно лъчелечение и лъчелечение без |
|
|
|
| |
операция при онкологично заболяване на женската |
|
|
|
| |
гърда |
|
|
|
| 33 |
Дефинитивно лъчелечение на онкологично заболяване |
|
|
|
| |
на маточната шийка |
|
|
|
| 34 |
Предоперативно и/или следоперативно лъчелечение на |
|
|
|
| |
онкологично заболяване на маточната шийка |
|
|
|
| 35 |
Палиативни грижи за терминално онкологично болни |
|
|
|
| 36 |
Флегмон на пода на устата |
|
|
|
| 37 |
Оперативно лечение на онкологично заболяване на |
|
|
|
| |
езика в Т1-4 N0-2 М0-1 стадии |
|
|
|
| 38 |
Оперативно лечение на тумори на слюнчените |
|
|
|
| |
жлези |
|
|
|
| 39 |
Фрактура долна челюст |
|
|
|
| 40 |
Коагулопатии при пациенти до 18-годишна възраст |
|
|
|
| |
Всичко (сума от 1 до 40): |
х |
х |
|
| |
Проверили: |
|
|
|
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
| на лечебното |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Банка |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Име на леч. |
|
|
|
Банков код |
|
|
| заведение |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Ж.к. |
|
бл. |
|
вх. |
|
ет. |
|
ап. |
|
|
|
Данъчен |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕСЕЧЕН ОТЧЕТ ПО "БОЛНИЧЕН ПАКЕТ" (КЛИНИЧНА ПЪТЕКА)
| КЪМ ФАКТУРА № |
______________________________________________ |
ЗА ПЕРИОД ОТ: |
__.__.__ |
ДО: |
__.__.__ |
| № |
Показатели |
Брой |
% |
| I |
Изписани случаи по "Болничен пакет" (брой) |
|
х |
| II |
Случаи с отклонения по "Болничен пакет" |
|
|
| |
(брой и % от I) |
|
|
| |
1. в това число усложнения, свързани с основното |
|
|
| |
заболяване (брой случаи и % от II) |
|
|
| |
2. в това число усложнения, свързани с придружа- |
|
|
| |
ващото (те) заболяване (я) (брой случаи и % от II) |
|
|
| |
3. в това число усложнения, свързани с диагно- |
|
|
| |
стично-лечебния процес и болничния престой (брой |
|
|
| |
случаи и % от II) |
|
|
| |
4. в това число усложнения, свързани с външни |
|
|
| |
обстоятелства (брой случаи и % от II) |
|
|
| III |
Рехоспитализирани случаи със същата основна |
|
|
| |
диагноза (брой и % от I) |
|
|
| IV |
Случаи по "Болничен пакет", насочени към друга |
|
|
| |
болница (брой и % от I) |
|
|
| V |
Болнични смъртни случаи по "Болничен пакет" (брой |
|
|
| |
и % от I) |
|
|
| VI |
Съответствие между приемна и окончателна диагноза |
|
|
| |
(брой и % от I) |
|
|
| VII |
Съответствие между окончателна и патоморфологична |
|
|
| |
(биопсична, некропсична) диагноза (брой и % от I) |
|
|
| VIII |
Среден престой по "Болничен пакет" (дни, % на |
|
|
| |
отклонение от препоръчителния престой) |
|
|
| |
|
|
|
| № 1 |
Клинична пътека без отклонения |
|
| № 2 |
Отклонения от клиничната пътека |
|
| № 3 |
Болничен престой |
|
| № 4 |
Болнична смъртност |
|
| |
Сумарен О.К. по "Болничен пакет": |
|
| |
Проверили: |
|
|
Директор на лечебното заведение: |
| Дата: |
|
|
|
Дата: |
| |
|
подпис |
|
|
| Дата: |
|
|
|
Подпис:: |
| |
|
подпис |
|
печат |
ИНСТРУКЦИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА МЕСЕЧЕН ОТЧЕТ ПО "БОЛНИЧЕН ПАКЕТ"
Месечният отчет по "Болничен пакет" се попълва ежемесечно от лечебното заведение за болнична помощ за всяка клинична пътека поотделно, за която има сключен договор с РЗОК. Отчетът се предава месечно заедно със спецификацията и фактурата в утвърдените по НРД срокове, на хартиен и електронен носител.
РЗОК обобщава информацията от месечните отчети по болници и клинични пътеки в електронна таблица на Excel и ги предоставя на НЗОК до 14-о число на месеца, следващ отчетния период, на електронен носител.
За коректното попълване на месечния отчет по "Болничен пакет" следва да се съблюдават следните изисквания:
С термина "случай" се обозначава "пациент, лекуван в лечебното заведение по съответната клинична пътека".
I. Показател "Изписани случаи по "Болничен пакет" (брой)".
В този показател се включват пациентите, завършили курс на лечение по определения алгоритъм на съответната клинична пътека. Към изписани случаи се включват и умрелите, лекувани в болничното лечебно заведение по съответната клинична пътека. Преведените в друго отделение на същото заведение не се отчитат като изписани.
За формиране на стойността на показател "Изписани случаи по "Болничен пакет" (брой)" е необходимо да се сумират всички изписани за съответния отчетен период, както и умрелите за същия период, по съответната клинична пътека. Сумата трябва да отговаря на отчетените за заплащане в спецификацията и фактурата случаи.
В случай че след предаване на месечния отчет РЗОК уведоми, че някои от описаните в спецификацията случаи не се приемат за преминали случаи по съответната клинична пътека, месечният отчет се преработва и се представя в посочения от РЗОК срок.
Показателят се отчита в брой пациенти.
II. Показател "Случаи с отклонения по "Болничен пакет" (брой и процент от показател № I)".
Под "Случаи с отклонения" се разбира брой пациенти с отклонения.
В този показател се включват пациентите, които изискват повече или различни дейности на отговорния екип от описаните в клиничната пътека.
Този показател се посочва както като общ брой случаи и процент с отклонения, така и разделен на следните подпоказатели:
• брой пациенти с усложнения, свързани с основното заболяване (брой и % от случаите с отклонения);
• брой пациенти с усложнения, свързани с придружаващите заболявания (брой и % от случаите с отклонения);
• брой пациенти с усложнения, свързани с диагностично-лечебния процес и болничния престой (брой и % от случаите с отклонения);
• брой пациенти с усложнения, свързани с външни обстоятелства (брой и % от случаите с отклонения).
Класифицирането на отклоненията става по подточките на т. II, като броят по тези подточки може да бъде по-голям или равен на общия брой случаи с отклонения (един пациент може да има едно или повече усложнения).
Ако за отчетния период няма случаи с отклонения, дължащи се на някой от подпоказателите, в таблицата за този показател се отбелязва нула (0).
Показателят "Случаи с отклонения по "Болничен пакет" (брой и процент от показател № I)" се отчита в брой случаи и процент, като:
• за формиране на стойността на този показател е необходимо:
џ за получаване на общ брой случаи да се сумират всички пациенти, лекувани по този болничен пакет, които имат документирани отклонения;
џ за получаване на % от броя изписани случаи по клинична пътека броят на случаите с отклонения да се отнесе към общия брой на изписаните случаи по тази клинична пътека (болничен пакет), посочен в т. I, използвайки следната формула:
| |
Общ брой случаи с отклонения |
|
| %= |
___________________________________________________________________________________________ |
x 100 |
| |
Брой изписани случаи по клинична пътека |
|
• за формиране на стойността на съответните подпоказатели е необходимо:
џ за получаване на брой случаи да се сумират всички пациенти с документирани отклонения по съответния подпоказател;
џ за получаване на процент от общия брой случаи с отклонения броят на случаите по съответния подпоказател да се отнесе към общия брой на случаите с отклонения, посочен в т.II, използвайки формулата:
| |
Брой случаи по показател |
|
| %= |
___________________________________________________________________________________________ |
x 100 |
| |
Общ брой случаи с отклонения |
|
III. Показател "Рехоспитализирани случаи със същата основна диагноза (брой и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)".
Случай на рехоспитализация - хоспитализиране на едно лице два или повече пъти за едно и също заболяване през определен период, класифициран като период за некоректна рехоспитализация. Този период е специфичен за всяка една клинична пътека.
В случай че в съответната пътека не е посочен период на некоректна рехоспитализация, за такъв се възприема отчетният период.
Показателят "Рехоспитализирани случаи със същата основна диагноза (брой и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)" се отчита в брой случаи и процент от общия брой на изписаните случаи по клинична пътека.
За формиране на стойността на този показател е необходимо:
• за получаване на брой случаи да се сумират всички случаи, отговарящи на определението за некоректна рехоспитализация или рехоспитализираните по същото заболяване през отчетния период.
• за получаване на процент от броя изписани случаи по клинична пътека броят на рехоспитализираните случаи трябва да се отнесе към общия брой на изписаните случаи по съответната клинична пътека (болничен пакет), посочен в т. I., използвайки формулата
| |
Брой рехоспитализирани случаи |
|
| %= |
___________________________________________________________________________________________ |
x 100 |
| |
Брой изписани случаи по клинична пътека |
|
IV. Показател "Случаи по болничен пакет, насочени към друга болница (брой и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)".
В този показател се включват хоспитализираните пациенти, преведени към друго лечебно заведение преди завършване на алгоритъма по клиничната пътека. Отчитат се случаите по съответната клинична пътека, които се превеждат в друга болница за долекуване по същата клинична пътека.
Показателят "Случаи по болничен пакет, насочени към друга болница (брой и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)" се отчита в брой случаи и процент от общия брой на изписаните случаи по болничен пакет. За формиране на стойността на този показател е необходимо:
• за получаване на брой случаи да се сумират всички случаи, отговарящи на определението;
• за получаване на процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет броят на случаите, насочени към друга болница трябва да се отнесе към общия брой на изписаните случаи по съответната клинична пътека (болничен пакет), посочен в т.I, използвайки формулата:
| |
Случаи, насочени към друга болница |
|
| %= |
___________________________________________________________________________________________ |
x 100 |
| |
Брой изписани случаи по клинична пътека |
|
V. Показател "Болнични смъртни случаи по болничен пакет (брой случаи и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)".
В този показател се включват всички умрели пациенти по съответната клинична пътека.
Показателят "Болнични смъртни случаи по болничен пакет (брой случаи и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)" се отчита в брой случаи и процент от общия брой на изписаните случаи по клинична пътека.
За формиране на стойността на този показател е необходимо:
• за получаване на брой случаи да се сумират всички случаи, в които пациентът, лекуван по съответната клинична пътека, е умрял;
• за получаване на процент от общия брой изписани случаи по клинична пътека броят на случаите, в които лекуваният пациент е умрял, трябва да се отнесе към общия брой на изписаните случаи по съответната клинична пътека, посочен в т.I, използвайки формулата:
| |
Брой смъртни случаи по клинична пътека |
|
| %= |
___________________________________________________________________________________________ |
x 100 |
| |
Брой изписани случаи по клинична пътека |
|
VI. Показател "Съответствие между приемна и окончателна диагноза (брой случаи и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)".
Този показател има за цел да определи съответствието между диагнозата при приемане и при изписване на пациента.
Показателят "Съответствие между приемна и окончателна диагноза (брой случаи и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)" се отчита в брой случаи и процент от общия брой на изписаните случаи по клинична пътека.
За формиране на стойността на този показател е необходимо:
• за получаване на брой случаи да се сумира броят на изписаните болни, при които има съвпадение между приемната диагноза и окончателната диагноза;
• за получаване на процент от общия брой изписани случаи по клинична пътека броят на случаите, в които приемната диагноза на лекуван болен по съответна клинична пътека съвпада с окончателната диагноза, трябва да се отнесе към общия брой на изписаните случаи по съответната клинична пътека, посочен в т. I.
Под "приемна диагноза" се разбира диагнозата, вписана в История на заболяването (ИЗ) - бл. МЗ № 100, като диагноза на приемен кабинет, а за "окончателна диагноза" - вписаната като клинична окончателна.
VII. Показател "Съответствие между окончателна и патоморфологична диагноза (брой случаи и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)".
Този показател има за цел да определи съответствието между окончателната диагноза и патоморфологичната диагноза.
Показателят "Съответствие между клинична окончателна и патоморфологична диагноза (брой случаи и процент от общия брой изписани случаи по болничен пакет)" се отчита в брой случаи и процент от общия брой на изписаните случаи по клинична пътека.
За формиране на стойността на този показател е необходимо:
• за получаване на брой случаи да се сумират броят на аутопсираните (некропсична диагноза) и броят на пациентите, на които е взет и изследван биопсичен материал (биопсична диагноза), лекувани по съответната клинична пътека, при които има съвпадение между окончателната клинична диагноза и патоморфологичната диагнозата.
• за получаване на процент от общия брой изписани случаи по клинична пътека броят на случаите, в които клиничната окончателна диагноза на лекуван болен по съответна клинична пътека съвпада с патоморфологичната диагноза, трябва да се отнесе към общия брой на изписаните случаи по съответната клинична пътека, посочен в т. I.
VIII. Показател "Среден престой по болничен пакет (дни)".
Този показател включва средния брой леглодни на случай по клинична пътека. Показателят се отчита в брой дни.
За формиране на стойността на този показател е необходимо:
• за получаване на брой дни - сумата от проведените леглодни от всички пациенти по дадената клинична пътека, да се раздели на броя изписани случаи по същата клинична пътека, посочен в т. I;
Изисквания към частта "Оценка на качеството"
Следващите четири показатели се използват за оценка на качеството при изпълнение на съответната клинична пътека съгласно чл. 262 НРД 2002:
1. клинична пътека без отклонения;
2. отклонения от клинична пътека;
3. болничен престой;
4. болнична смъртност.
Тези четири показателя, заедно със сумарния показател са включени в направлението за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК №7 и се използват за оценка на оказаната болнична помощ на всеки един приет за лечение в болничното заведение пациент и формиране на месечната оценка за дейността по дадена клинична пътека.
Всеки от тези показатели се разделя на няколко подпоказателя, които се оценяват с определени точки. При тяхното сумиране се получава стойността на съответния показател.
| Показатели: |
Оценка |
| 1. Показателят "клинична пътека без отклонения" |
0 |
| 2. Показателят "отклонения от клинична пътека" определя неточно изпълнение |
сума |
| и се изразява в следните отклонения: |
|
| 2.1. организационни отклонения |
1 |
| 2.2. клинични отклонения: |
|
| а) напълно овладени в рамките на регламентирания болничен престой, без трайни |
|
| последствия |
0 |
| б) пълното овладяване налага удължаване на болничния престой или |
|
| рехоспитализация |
1 |
| в) ненапълно овладени независимо от болничния престой, трайни последствия |
2 |
| 2.3. предизвикани от външни обстоятелства |
0 |
| 3. Болничния престой може да: |
сума |
| 3.1. не надхвърля максималния болничен престой, предвиден в пътеката |
0 |
| 3.2. надхвърля максималния болничен престой, предвиден в пътеката с < 50 % |
1 |
| 3.3. надхвърля максималния болничен престой, предвиден в пътеката с > 50 % |
2 |
| 4. Болнична смъртност: |
сума |
| 4.1. преди започване на основното лечение, но не по-късно от 12 часа след |
|
| хоспитализацията |
1 |
| 4.2. по време на основното лечение или преди започване на основното лечение, но |
|
| по-късно от 12 часа след хоспитализацията; |
0 |
| 4.3. след края на основното лечение, без регистрирано клинично отклонение |
1 |
| 4.4. след края на основното лечение, с регистрирано клинично отклонение |
2 |
1. Показател 1 - Клинична пътека без отклонения
Клиничната пътека се оценява с нула (0), ако лечението на всеки един от болните, преминали по тази пътека, е протекло без отклонения. В противен случай в месечния отчет не се попълва нищо.
2. Показател 2 - Отклонения от клинична пътека
За да се получи стойността на оценката на този показател, е необходимо да се оценят поотделно съставящите го подпоказатели, като се оценява наличието на съответно отклонение и получените стойности се съберат. Такава оценка се съставя за всеки преминал по съответната клинична пътека пациент и се записва в направлението му за хоспитализация.
За изчисляване на месечната оценка на извършените медицински дейности по съответната клинична пътека за отчетния период е необходимо да се сумират стойностите на показател 2 "Отклонения от клинична пътека" за всички изписани случаи по съответната клинична пътека, описани в спецификацията към фактурата за отчетния период, и получената стойност се раздели на броя изписани случаи за отчетния период.
3. Показател 3 - Болничен престой на случай по клинична пътека
За оценка на болничния престой отново е необходимо да се разгледат поотделно всички случаи, включени в една клинична пътека, които изискват различен препоръчителен престой
• клинична пътека с един препоръчителен престой - точно число.
Отново ще разгледаме като пример клинична пътека № 3 Хронична сърдечна недостатъчност, която има препоръчителен болничен престой 7 дни.
За всеки преминал през стационара пациент се попълва направление за хоспитализация, бл. МЗ-НЗОК № 7, в която се записва броят пролежани леглодни. Въз основа на тях се изчислява показател № 3, т.е. дали болничният престой на конкретния пациент е надхвърлил или не максималния болничен престой и в каква степен.
За да се формира месечната оценка за болничния престой по съответната клинична пътека, е необходимо:
сумата от стойностите на показател № 3 от направлението за хоспитализация бл. МЗ-НЗОК № 7 за всички изписани случаи по дадена клинична пътека, се разделя на броя на изписаните случаи за същата клинична пътека.
Например: По КП № 3 има 8 случая за отчетния период, като за всеки един от тях в направлението за хоспитализация се отбелязва болничният престой и оценката на показател № 3 в зависимост от продължителността му спрямо препоръчителния:
| Преминал пациент |
Болничен |
Оценка |
|
| |
престой |
|
|
| |
|
|
|
| Случай 1 |
5 |
0 |
не надхвърля препоръчителния |
| |
|
|
|
| Случай 2 |
8 |
1 |
надхвърля препоръчителния < 50 % |
| |
|
|
|
| Случай 3 |
12 |
2 |
надхвърля препоръчителния > 50 % |
| |
|
|
|
| Случай 4 |
7 |
0 |
не надхвърля препоръчителния |
| |
|
|
|
| Случай 5 |
9 |
1 |
надхвърля препоръчителния < 50 % |
| |
|
|
|
| Случай 6 |
10 |
1 |
надхвърля препоръчителния < 50 % |
| |
|
|
|
| Случай 7 |
6 |
0 |
не надхвърля препоръчителния |
| |
|
|
|
| Случай 8 |
13 |
2 |
надхвърля препоръчителния > 50 % |
| |
|
|
|
| Общо: |
|
|
|
7
Общата сума на оценките се разделя на броя на изписаните случаи, а именно:
7 / 8 = 0,875.
В месечния отчет за показател № 3 "Болничен престой" се отбелязва 0.9
• клинична пътека с един препоръчителен престой - период, а не точно число;
Като пример отново ще вземем клинична пътека № 1 Пневмония, която има препоръчителен болничен престой 10 - 12 дни. В този случай за максимален болничен престой се възприема горната граница на периода. За примера това е 12 дни. Изчисленията на оценката на показателя за болничен престой следват същата логика, както при клиничните пътеки с един препоръчителен престой - точно число
• клинична пътека с няколко препоръчителни престоя - точно число
За пример отново ще вземем клинична пътека № 30 Остри вирусни хепатити, която има следните препоръчителни престои:
џ при хепатит А и Е - 12 дни;
џ при хепатит В, С, D и неуточнен - 20 дни;
џ при хепатална кома - 30 дни.
В този случай се прави поотделно оценка на изписаните случаи от всеки тип, а оценката за клиничната пътека се получава като осреднена стойност от оценките на всеки от типовете случаи.
Тип случай: хепатит А и Е, 5 преминали болни съответно със 11, 14, 16, 10, 20 дни престой. Болничният престой на всеки един се оценява на 0, 1, 1, 0, 2. Или осреднената оценка се получава (0+1+1+0+2)/5 = 4 / 5 = 0,8.
Тип случай: хепатит В, С, D и неуточнен, 10 пациенти, съответно с 17, 19, 22, 20, 18, 26, 29, 32, 18, 36 дни престой. Всеки един болничен престой се оценява с 0, 0, 1, 0, 0, 1, 1, 2, 0, 2. Или осреднената оценка се получава (0+0+1+0+0+1+1+2+0+2) / 10 = 7 / 10 = 0,7
Тип случай: хепатална кома, 7 преминали болни съответно с 29, 33, 39, 40, 48, 27, 50 дни престой. Всеки болничен престой се оценява с 0, 1, 1, 1, 2, 0, 2. Или осреднената оценка се получава (0+1+1+1+2+0+2) / 7 = 7 / 7 = 1
Оценката за болничния престой за тази клинична пътека ще бъде:
(0,8+0,я7+1) / 3 = 2.5 / 3 = 0,8
В отчета се записва 0,8
4. Показател 4 - Болнична смъртност
Наличието на смърт по време на болничното лечение се оценява в съответствие с чл. 262, т. 4 и чл. 263.
Когато няма умрели по съответната клинична пътека, показателят не се попълва.
За получаване на оценката на болничната смъртност по клинична пътека сумата от стойностите на показател 4 "Болнична смъртност" се разделя на броя умрели.
5. Показател "Сумарен показател за оценка на качеството по клинична пътека" представлява обобщение на четирите показателя за оценка на качеството.
За получаване стойността на показателя трябва да се сумират стойностите на показател "Сума" от частта "Оценка на качеството" в направлението за хоспитализация за всички случаи по съответната клинична пътека и получената стойност да се раздели на броя изписани случаи по същата клинична пътека.
Забележка. С оглед изпълнението на чл. 264 НРД за евентуално договаряне на по-високи цени за клиничните пътеки е необходимо всеки пациент да бъде отчетен към месечния отчет, последващ изписването му.
Отчитането на пациенти в последващи месеци може да компрометира резултатите на оценката на качеството и да подведе директорите на РЗОК да договорят неправилно по-високи цени по клиничните пътеки.
