Държавен вестник, брой 107 от 28.XII

Чл. 21. Извънболнична помощ при условията и по реда на тази глава се оказва на лицата, които са задължително осигурени по ЗЗО, от изпълнители на такава помощ, сключили договор с НЗОК.

Чл. 22. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ осъществява дейността си според правилата за добра медицинска и стоматологична практика и стандартите за диагностика и лечение при спазване на професионалната тайна и правата на пациента.

(2) Изпълнителят по ал. 1 е длъжен да разясни на здравноосигуреното лице необходимостта от извършване на изследвания, манипулации, физикални и оперативни интервенции и риска, който те крият, както и да получи съгласието му за осъществяването им.

(3) Информацията по ал. 2 се предоставя на пациента на възможно най-ранен етап и по начин, даващ му възможност да я разбере и да направи своя независим и свободен избор. За малолетните и непълнолетните лица и за поставените под пълно или ограничено запрещение лица изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно със съгласието на техните родители и попечители.

(4) Изпълнителят може да не предостави информацията по ал. 3, ако прецени, че с това може да причини сериозни щети на душевното или физическото здраве на лицето. В тези случаи той е длъжен да я предостави на родители (настойници или попечители), други роднини по права линия, съпруг, роднини по съребрена линия до втора степен включително.

Чл. 23. (1) Изпълнителят няма право да прилага диагностични и лечебни методи, които:

1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават риск за здравето и живота на пациента;

2. водят до временна промяна в съзнанието без съгласието на пациента, с изключение на животозастрашаващи състояния, изискващи спешна намеса, и при невъзможност да се вземе писмено съгласие на съпруг или роднини по чл. 22, ал. 4.

(2) На лица в нетрезво състояние не се прилагат специализирани диагностични и лечебни мероприятия, извън случаите на спешност.

(3) Списъкът съгласно чл. 37, ал. 2 ЗЗО се съдържа в приложение № 4.

Чл. 24. (1) Медицинска помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на здравноосигурени лица, осъществили правото си на свободен избор на лекар в лечебно заведение за първична извънболнична помощ, сключил договор с НЗОК.

(2) Изборът по ал. 1 се осъществява съгласно Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 25. (1) Общопрактикуващ лекар оказва първична извънболнична медицинска помощ в обхват съгласно приложение № 2 на следните здравноосигурени лица:

1. записани в неговия регистър на основание техен личен избор;

2. лица, временно пребиваващи извън здравния район, в който са избрали лекар за срок от 1 до 5 месеца, срещу представяне на форма за временен избор с валидност на избора от 1 до 5 месеца;

3. лица, временно пребиваващи за срок до 1 месец извън здравния район, в който са избрали общопрактикуващ лекар, срещу представяне на здравноосигурителна книжка.

(2) Здравноосигурените лица, избрали общопрактикуващ лекар, не заплащат медицинската помощ, оказана от него, извън потребителската такса по чл. 37 ЗЗО.

(3) Лекарят е длъжен да окаже спешна медицинска помощ на всеки пациент независимо от неговата регистрация и местоживеене, когато такава е потърсена от него, до идване на екип на спешна помощ.

(4) Лекарят е длъжен да организира консултации или хоспитализация на здравноосигурените лица, когато прецени, че са необходими такива. В тези случаи той подготвя необходимите документи, влиза във връзка с лечебните заведения, които ще ги осъществяват, и уговаря с тях дата и час за прием на осигурените лица.

(5) За медицински дейности и лабораторни изследвания, които общопрактикуващият лекар не е в състояние да извърши поради липса на апаратура и квалификация, той задължително препраща пациента с "направление за медико-диагностична дейност" към изпълнител на специализирана извънболнична помощ, като в тези случаи неизвършената дейност не се заплаща.

(6) Лекарят и стоматологът са длъжни да извършват посещения 5 часа месечно в домове за медико-социални грижи в района на практиката, ако настанените в него здравноосигурени лица са записани в регистъра на лечебното заведение.

(7) Лекарят осъществява методична помощ и контрол по отношение организацията на здравните дейности в училищата, намиращи се в района на практиката, ако са налице създадени условия за това от училищните власти.

(8) Условията и редът за помощта в случаите по ал. 7 се договарят предварително между училищните власти и директора на РЗОК.

(9) В процеса на съгласуване директорът на РЗОК разпределя часовете по ал. 7 между изпълнителите на първична извънболнична помощ в населеното място.

Чл. 26. В регистъра на избралите го здравноосигурени лица общопрактикуващият лекар вписва данните от регистрационните форми за осъществяване правото им на избор.

Чл. 27. (1) Лечебните заведения за първична извънболнична помощ наемат медицински специалисти, като:

1. при регистрирани между 400 и 800 здравноосигурени лица общопрактикуващият лекар е длъжен да наеме медицински специалисти на пълен или непълен работен ден;

2. при регистрирани над 800 здравноосигурени лица общопрактикуващият лекар е длъжен да наеме медицински специалисти на пълен работен ден;

3. при регистрирани над 3000 здравноосигурени лица общопрактикуващият лекар е длъжен да наеме лекар освен другите медицински специалисти.

(2) Независимо от броя на избралите го лица при амбулатории, обслужващи няколко населени места с труден достъп до тях, общопрактикуващият лекар може да наеме и други медицински специалисти и друг персонал.

Чл. 28. Лечебните заведения за първична извънболнична помощ обявяват на видно място в амбулаторията своя седмичен график, който включва:

1. часове за амбулаторен прием не по-малко от 5 часа дневно;

2. часове за домашни посещения и посещения в хоспис, посещения в домове за медико-социални грижи и училища не по-малко от 2 часа дневно, часове за промотивна и профилактична дейност (включително провеждане на женска и детска консултация) не по-малко от 3 часа дневно.

Чл. 29. (1) При повикване от лица, пострадали при нещастен случай или внезапно заболели, лекарят от лечебното заведение за първична извънболнична помощ е длъжен да се отзове незабавно.

(2) При наличието на повече от едно лечебно заведение за първична извънболнична помощ спешните повиквания могат да се осъществяват съвместно по общ, предварително изготвен, съгласуван с РЗОК график. В него фигурират телефони за връзка и адреси на оказващите помощта. Графикът е месечен. Промените в него се съгласуват с РЗОК.

Чл. 30. (1) Лекарите, регистрирали индивидуална практика за първична извънболнична помощ, определят заместник в случаите на отсъствие, за което писмено уведомяват съответния РЦЗ и РЗОК. Лицето, определено като заместник, трябва да отговаря на всички изисквания, които важат за титуляря.

(2) В случаите на отсъствие над 10 дни условията и редът за заместването се уреждат в договора за оказване на медицинска помощ със съответната РЗОК. В договора се уреждат условията и редът за заместване както в случаите на отсъствие на лицето - страна по договора, така и заместването на други лица, регистрирали индивидуална практика за извънболнична помощ в същия район.

(3) Отношенията между лекаря и лицето, което го замества, се уреждат в договор за заместване, който се приподписва от директора на съответната РЗОК. За срока на действие на договора отговорността за здравословното състояние на здравноосигурените лица, избрали отсъстващия лекар, се носи от този, който го замества.

(4) Заместващият лекар оказва в пълен обем медицинската помощ по силата на договора на замествания с РЗОК.

(5) При невъзможност на лекаря да си осигури заместник такъв се посочва от РЦЗ и се приема от РЗОК, ако отговаря на условията за сключване на договор с изпълнител на медицинска помощ.

(6) При констатирана от РЗОК трайна невъзможност на избрания лекар да оказва първична извънболнична медицинска помощ здравноосигуреното лице има право на нов избор на общопрактикуващ лекар по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 31. (1) При ползване на първична извънболнична помощ (в амбулатория или при домашно посещение) осигуреното лице представя на избрания от него общопрактикуващ лекар здравноосигурителната си книжка.

(2) Лекарят попълва амбулаторен лист, в който вписва данните от прегледа, резултатите от изследванията, извършените манипулации, консултации, поставената диагноза, предписаната терапия или установената временна нетрудоспособност. Амбулаторният лист се съхранява от лекаря не по-малко от 5 години от прекратяване на здравното осигуряване на лицето.

Чл. 32. (1) Общопрактикуващият лекар извършва експертизна дейност и издава безплатно следните документи:

1. направления за медицинска консултация или съвместно лечение, за медико-диагностична дейност и хоспитализация;

2. болничен лист за временна нетрудоспособност;

3. направления за ЛКК и ТЕЛК;

4. съобщение до ЕСГРАОН за смърт;

5. направление за хоспис на здравноосигурени лица с хронични инвалидизиращи заболявания, които изискват продължително медицинско наблюдение, поддържащо лечение и специфични грижи в дома;

6. рецептурни бланки;

7. бързи известия;

8. препис от медицинското досие при отписване от амбулаторията.

(2) В случаите, изброени в чл. 78 ЗЗО, общопрактикуващият лекар съдейства за комплектуване на необходимите документи за извършване на експертиза и ги изпраща чрез РЗОК в НЗОК.

Чл. 33. (1) Общопрактикуващият лекар определя необходимостта от специализирана извънболнична помощ, като издава медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение в следните случаи:

1. при заболявания и проблеми, изискващи специализирани диагностични дейности;

2. при настъпване на усложнения в хода на лечението;

3. при необходимост от специализирани или скъпоструващи изследвания;

4. за експертизна оценка на временната и трайна нетрудоспособност и експертизи, необходими за други държавни и обществени институции.

(2) Общопрактикуващият лекар разполага с определен от РЗОК брой медицински направления за направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение.

(3) В медицинското направление за консултация задължително се посочва конкретното искане към специалиста.

Чл. 34. (1) Освен в случаите по чл. 36 ЗНЗ общопрактикуващият лекар предприема мерки за хоспитализация на здравноосигуреното лице, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

(2) Отказ от болнично лечение се заявява пред лекаря лично или чрез родител, настойник или попечител. Отказът се заявява писмено в амбулаторния лист, а при фактическа невъзможност за писмено заявление - в присъствие на двама свидетели.

Чл. 35. (1) При оказване на първична извънболнична помощ общопрактикуващият лекар предписва лекарствени продукти съгласно списъците в приложение № 5.

(2) Когато се налага предписване на лекарствени продукти извън списъците по ал. 1, лекарят уведомява РЗОК и обосновава нуждата от тях. В тези случаи РЗОК може да заплати тези лекарствени продукти.

(3) Условията и редът за предписване на лекарствените продукти по ал. 1 се уреждат в глава седма, раздел II.

Чл. 36. (1) Специализирана извънболнична помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на здравноосигурени лица, на които е издадено медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение от общопрактикуващ лекар или от специалист.

(2) Медицински направления по ал. 1 се издават по преценка на общопрактикуващия лекар в случаите по чл. 33.

(3) В медицинското направление за провеждане на съвместно лечение задължително се посочват мотивите за това, както и видът и обемът дейности, които следва да се осъществяват от всяко лечебно заведение.

Чл. 37. (1) Здравноосигуреното лице може да избере лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ, сключило договор с НЗОК и с месторазположение на територията на областта, в която е неговият здравен район.

(2) В случаите, когато осигуреното лице не може да посочи специалист, такъв се препоръчва от общопрактикуващия лекар.

(3) Специалистът определя ден и час за консултация, които общопрактикуващият лекар съобщава на здравноосигуреното лице.

(4) Когато на територията на областта, в която е здравният район на осигуреното лице, няма лечебно заведение, което да осъществи необходимите специализирани диагностични и лечебни процедури, то може да бъде изпратено с медицинско направление в лечебно заведение извън нея.

Чл. 38. (1) Лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ обявяват на видно място в амбулаторията своя седмичен график, който включва:

1. часовете за амбулаторен прием;

2. часовете за домашни посещения;

3. първата следваща свободна дата и часове за амбулаторен прием и домашни посещения.

(2) Лекар от лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ оказва помощ в дома на здравноосигурено лице, когато:

1. е повикан за консултация от общопрактикуващия лекар, при когото е регистрирано лицето, като в този случай попълва амбулаторен лист;

2. за лекувано от него лице се налага повторно посещение.

(3) Специалистът може да препоръча или изиска консултация в дома от друг специалист.

Чл. 39. Медицинските, стоматологичните, медико-стоматологичните, диагностично-консултативните центрове и самостоятелните медико-диагностични и медико-технически лаборатории, сключили договор с НЗОК, не могат да прекъсват дейността си по какъвто и да е повод, освен при възникване на аварийни ситуации. В тези случаи те незабавно уведомяват РЗОК, а чрез средствата за масово осведомяване - и обслужваните от тях здравноосигурени лица.

Чл. 40. (1) При повикване по повод пострадал при нещастен случай или внезапно заболяване специалистите оказват помощ незабавно.

(2) При наличие на спешност в състоянието на лицето специалистът води случая до пристигането на екип на спешна медицинска помощ или до неговото решаване.

Чл. 41. (1) При лечение, провеждано от специалист, той може да отчете средно два вторични прегледа на един първичен за месец.

(2) Специалистът преценява броя на необходимите вторични прегледи за всеки пациент съобразно неговото състояние в рамките на месечния лимит по ал. 1.

Чл. 42. Специалистът е длъжен да предприеме мерки за хоспитализация на здравноосигуреното лице, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ при спазване условията и реда на чл. 34.

Чл. 43. Необходимостта от рехабилитационни мероприятия за здравноосигуреното лице се установява и обсъжда от специалиста и/или общопрактикуващия лекар и физиотерапевта, като лечението се извършва по предписана схема, която се съгласува помежду им.

Чл. 44. Специалистът води амбулаторен журнал, състоящ се от амбулаторни листове, в които се вписват данните от прегледа, резултатите от изследванията, извършените манипулации, диагнозата, предписаната терапия и установената временна нетрудоспособност. Амбулаторният журнал се съхранява не по-малко от 5 години.

Чл. 45. Специалистът изпраща третия екземпляр от амбулаторния лист с резултатите от проведените изследвания и лечение на общопрактикуващия лекар, издал медицинското направление.

Чл. 46. Лечебното заведение за специализирана извънболнична помощ може да поиска консултация или провеждане на съвместно лечение от друго лечебно заведение, като издаде медицинско направление за това в следните случаи:

1. при необходимост от консултация и/или съвместно лечение със специалист от същата или друга специалност;

2. при необходимост от извършване на скъпоструващи или високоспециализирани изследвания, лечение и манипулации;

3. при необходимост от скъпоструващи рентгенологични изследвания, компютърно аксеална томография (КАТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), след изчерпване възможностите на конвенционалните методи за диагностика.

Чл. 47. (1) В зависимост от наличното техническо и медицинско оборудване и обзавеждане на лечебното заведение за специализирана извънболнична помощ и квалификацията на специалистите в него то може да сключи договор с НЗОК за минимален или разширен пакет специализирана медицинска помощ.

(2) Лечебното заведение по ал. 1, сключило договор с НЗОК за разширен пакет специализирана медицинска помощ, извършва задължително и дейностите, заложени в минималния пакет за съответната специалност съгласно договора.

(3) В случаите, когато здравноосигуреното лице се нуждае от скъпоструващо лечение, скъпоструващи лекарства или лечение в чужбина, специалистът предоставя на общопрактикуващия лекар необходимите документи за всяко консултирано от него лице съгласно правилата за извършване на експертизи и дейност на комисията по чл. 78 ЗЗО.

Чл. 48. Специалистът извършва експертизна дейност и издава безплатно следните документи:

1. направления за медицинска консултация или провеждане на съвместно лечение, за медико-диагностична дейност и за хоспитализация;

2. болничен лист за временна нетрудоспособност;

3. направления към органите за експертиза на работоспособността;

4. съобщения за смърт;

5. рецептурни бланки.

Чл. 49. (1) Лечебни заведения - самостоятелни лаборатории, медицински, медико-стоматологични и диагностично-консултативни центрове и здравни заведения по ЗНЗ, сключили договор с НЗОК, осъществяват своята дейност на основание медицинско направление за медико-диагностична дейност, изпратено от лечебно заведение за първична или специализирана извънболнична помощ.

(2) В медицинското направление се описват необходимите изследвания, процедури и помощни средства, за които има договор с НЗОК.

Чл. 50. (1) Изпълнителят от лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ може да предписва лекарствени продукти от списъци по реда на чл. 55, ал. 2, т. 7 ЗЗО, предназначени за лечение на заболявания по специалността му.

(2) Условията и редът за предписване на лекарствени продукти по ал. 1, включени в списъка по чл. 119, се уреждат в глава седма, раздел II.

Чл. 51. (1) Първична стоматологична помощ при условията и по реда на този раздел се оказва на здравноосигурени лица, осъществили правото си на свободен избор и лечение от стоматолог в лечебно заведение за извънболнична стоматологична помощ, сключило договор с НЗОК.

(2) Изборът по ал. 1 се осъществява съгласно Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 52. Всяко лечебно заведение за първична стоматологична помощ води регистър на здравноосигурените лица, избрали стоматолог от него, в който вписва техните данни съгласно формулярите за осъществяване правото им на избор.

Чл. 53. Стоматолог от лечебно заведение за първична стоматологична помощ има право да регистрира в практиката си неограничен брой здравноосигурени лица.

Чл. 54. Лечебните заведения за първична стоматологична помощ обявяват на видно място в амбулаторията своя седмичен график, включващ часове за амбулаторен прием на здравноосигурени пациенти.

Чл. 55. (1) Стоматолозите, регистрирали индивидуална практика за извънболнична стоматологична помощ, определят заместник в случаите на отсъствие над 30 календарни дни, за което писмено уведомяват съответните РЦЗ и РЗОК. Лицето, определено като заместник, трябва да отговаря на изискванията за титуляр.

(2) В случаите на отсъствие условията и редът за заместването се уреждат в договора за оказване на стоматологична помощ със съответната РЗОК.

(3) Отношенията между стоматолога и лицето, което го замества, се уреждат в договор за заместване, който се приподписва от директора на съответната РЗОК. За срока на действие на договора отговорността за здравословното състояние на здравноосигурените лица, избрали отсъстващия стоматолог, се носи от този, който го замества.

(4) Заместващият стоматолог оказва в пълен обем стоматологичната помощ по силата на договора на замествания с НЗОК.

(5) При невъзможност стоматологът да си осигури заместник такъв се посочва от РЦЗ и приема от РЗОК, ако отговаря на условията за сключване на договор с изпълнител.

Чл. 56. При констатирана от РЗОК трайна невъзможност на избрания стоматолог да оказва първична извънболнична стоматологична помощ здравноосигуреното лице има право на нов избор по реда на Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

Чл. 57. (1) Общопрактикуващ стоматолог, сключил договор с РЗОК, извършва следните дейности:

1. диагностика и лечение;

2. насочване за лечение към стоматолог - специалист по хирургия;

3. насочване за лечение на деца до 14-годишна възраст към общопрактикуващ стоматолог, сключил договор с РЗОК за извършване на дейности по пакет "Детска стоматология".

(2) Общопрактикуващият стоматолог извършва дейностите по ал. 1 в обхват по пакета първична стоматологична помощ, договорен в глава втора, за следните здравноосигурени лица:

1. записани в неговия регистър на основание техен личен избор;

2. лица, временно пребиваващи извън здравния район, в който са избрали лекар за срок от 1 до 5 месеца срещу представяне на формуляр за временен избор с валидност на избора от 1 до 5 месеца;

3. лица, временно пребиваващи за срок до 1 месец извън здравния район, в който са избрали общопрактикуващ стоматолог срещу представяне на здравноосигурителна книжка.

(3) Здравноосигурените лица, избрали общопрактикуващ стоматолог, не заплащат договорената първична стоматологична помощ по ал. 2, оказана от него, извън потребителската такса по чл. 37 ЗЗО.

(4) Изпълнителят на извънболнична стоматологична помощ има право на пряко заплащане от осигуреното лице в следните случаи:

1. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности съгласно НРД и желае да продължи лечението си;

2. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в договорения пакет по НРД;

3. когато при дейност, заплащана от РЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в договорения пакет по НРД.

(5) Снемането на зъбен статус се отчита само веднъж за времето на действие на НРД за всяко лице.

Чл. 58. (1) При всеки преглед стоматологът задължително изисква здравноосигурителната книжка на пациента.

(2) Общопрактикуващият стоматолог попълва задължително месечен амбулаторен лист на всяко здравноосигурено лице. В амбулаторния лист се отбелязва оказаната стоматологична помощ през текущия месец.

(3) Амбулаторният лист се съхранява от стоматолога не по-малко от 5 години от прекратяване на здравното осигуряване на лицето.

Чл. 59. (1) Общопрактикуващ стоматолог от лечебно заведение за първична стоматологична помощ, сключило договор с НЗОК, оказва такава на здравноосигурените лица на базата на лимитирано време не по-малко от 21 часа, разпределени равномерно през текущия месец.

(2) Стоматологът отчита извършени стоматологични дейности съобразно лимитирано времетраене за всяка стоматологична дейност съгласно приложение № 6.

(3) Стоматологът извършва при всеки регистриран пациент следния обем дейности:

1. обстоен преглед със снемане на зъбен статус (само веднъж за срока на НРД);

2. две лечебни дейности от пакета съгласно приложение № 6;

3. ако пациентът след изчерпване на този обем се нуждае от още лечебни дейности, общопрактикуващият стоматолог го вписва в списъка на нуждаещи се; списъкът се изготвя по реда на записване на пациентите при стоматолога;

4. стоматологът уведомява пациента за дните и часовете за следващи посещения в рамките на договореното с РЗОК време;

5. Районната здравноосигурителна каса и общопрактикуващият стоматолог могат да договорят увеличение на времето, в случай че в здравния район има свободен лимит от време и времето за чакане за следващо посещение е по-дълго от три месеца.

Чл. 60. (1) Лечебните заведения за специализирана стоматологична помощ, сключили договор с НЗОК, извършват специализирани стоматологични дейности съгласно пакета специализирана стоматологична помощ по приложение № 2.

(2) Специалистът по детска стоматология, сключил договор с РЗОК, оказва и отчита дейности на основата на лимитирано работно време съгласно приложение № 6.

(3) Необходимостта от дейностите по ал. 1 се преценява от общопрактикуващия стоматолог, който издава на здравноосигуреното лице направление за провеждане на лечение.

(4) Лечебното заведение по ал. 1 може да поиска провеждане на съвместно лечение от друго такова лечебно заведение, като издаде медицинско направление за това.

Чл. 61. (1) При оказване на извънболнична стоматологична помощ стоматолозите предписват лекарствени продукти по приложение № 5.

(2) Условията и редът за предписване на лекарствените продукти по ал. 1 се уреждат в глава седма.

Чл. 62. (1) Районната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) по следните елементи:

1. медицинско обслужване на:

а) здравноосигурено лице, регистрирано при изпълнител на ПИМП;

б) здравноосигурено лице, пребиваващо повече от един месец в друго населено място и направило своя временен избор;

2. изпълнение на програми за управление на здравни приоритети;

3. неблагоприятни условия на работа;

4. посещение от здравноосигурено лице, обърнало се към изпълнител на първична извънболнична помощ инцидентно по повод на медицински проблем.

(2) В случаите по чл. 25, ал. 5 РЗОК приспада стойността на извършените медицински дейности и лабораторни изследвания, които общопрактикуващият лекар не е в състояние да извърши поради липса на апаратура и квалификация и е препратил пациента с "направление за медико-диагностична дейност" към изпълнител на специализирана извънболнична помощ, от плащанията за последния месец на договора.

Чл. 63. Всяко здравноосигурено лице, регистрирано при изпълнител на ПИМП, има право да получава медицински услуги в обем, който обхваща дейностите, включени в пакета за първична медицинска помощ съгласно този договор.

Чл. 64. (1) Заплащането за медицинско обслужване на здравноосигурено лице, регистрирано при изпълнител на ПИМП, се определя в зависимост от броя и възрастовата структура на лицата от неговия регистър.

(2) На изпълнителя на ПИМП се заплаща за медицинско обслужване на лице от съответната възрастова група, както следва:

1. за здравноосигурен от възрастова група от 0 до 3 г. - 2,19 лв.;

2. за здравноосигурен от възрастова група от 4 до 17 г. - 1,09 лв.;

3. за здравноосигурен от възрастова група от 18 до 34 г. - 0,55 лв.;

4. за здравноосигурен от възрастова група от 35 до 64 г. - 0,82 лв.;

5. за здравноосигурен от възрастова група от 65 г. и нагоре - 1,23 лв.

(3) Заплащането на изпълнител на ПИМП по чл. 64, ал. 1 се определя по следния метод:

1. определяне на броя на регистрираните здравноосигурени лица в регистъра на изпълнителя на ПИМП по възрастови групи към последно число на месеца или датата на сключване на договора;

2. калкулация на дължимите плащания по възрастови групи като произведение от сумата за лице и броя лица, определен по т. 1;

3. обща сума на дължимите плащания за всички възрастови групи.

Чл. 65. Районната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП след проверка на спецификациите и отчетите. Дължимата сума се изчислява по метода на чл. 64, ал. 3.

Чл. 66. (1) Изпълнителят на ПИМП получава авансово плащане за първите три месеца до 10-дневен срок от влизане в сила на договора с НЗОК.

(2) Авансовото плащане се извършва на сключилите договор преди 1 септември 2000 г. и се равнява на тройния размер на сумата за регистрирани здравноосигурени лица към датата на сключване на договора, изчислена по метода на чл. 64, ал. 3.

(3) На изпълнител на ПИМП, чиято амбулатория е в населено място, където съгласно Националната здравна карта са предвидени повече от две амбулатории за първична извънболнична помощ, авансово се заплаща 80 % от сумата по ал. 2.

(4) Районната здравноосигурителна каса извършва авансово заплащане, изчислено на база 800 здравноосигурени лица, при следните две условия:

1. амбулаторията е разкрита в населено място с население под 5000 жители;

2. броят на регистрираните при изпълнителя здравноосигурени лица е по-малък от 800.

(5) Авансовото плащане по ал. 4 се изчислява по следния метод:

1. за регистрираните лица - съгласно изискванията на чл. 64, ал. 3;

2. за разликата между 800 и броя регистрирани - по сумата, която се заплаща за възрастова група от 18 до 34 г.

(6) Изравняване между авансово преведените суми и сумите, изчислени по чл. 64, се осъществява ежемесечно.

(7) За договори, сключени след 1 септември 2000 г., авансово плащане не се извършва.

Чл. 67. (1) Обемът на видовете дейности по чл. 62, ал. 1, т. 2 се урежда с приложение № 3 за управление на здравните приоритети.

(2) Дейността по изпълнението на програмите за здравни приоритети се заплаща при отчетено цялостно изпълнение на клиничните изисквания по приложение № 3.

(3) Заплащането на дейностите по ал. 1 е в размер 18 на сто от сумите, заплатени за медицинско обслужване на здравноосигурените лица за шестте месеца.

Чл. 68. (1) Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане, когато условията на работа на амбулатория се определят като неблагоприятни.

(2) Неблагоприятни условия по смисъла на този договор са:

1. амбулатория, обслужваща две или повече населени места;

2. амбулатория с район на обслужване, отдалечен на повече от 10 км от център или филиал на спешна медицинска помощ;

3. амбулатория с район на обслужване, отдалечен на повече от 20 км от друга първична практика;

4. амбулатория с район на обслужване, отдалечен на повече от 20 км от изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ;

5. амбулатория с район на обслужване, отдалечен на повече от 20 км от изпълнител на болнична медицинска помощ;

6. амбулатория в район на обслужване с лоша инфраструктура;

7. амбулатория във високопланински район на обслужване;

8. амбулатория в екологично обременен район на обслужване.

(3) Заплащането за неблагоприятни условия на работа е в размер 25 лв. месечно за всеки критерий, на който практиката отговаря.

Чл. 69. (1) Заплащането по чл. 62, ал. 1, т. 4 се извършва при следните две условия:

1. здравноосигуреното лице е временно извън региона, където е направило избора си за изпълнител на първична извънболнична помощ, и при посещението представи здравноосигурителна книжка;

2. изпълнителят на извънболнична помощ отчете реализираното посещение с първи екземпляр на амбулаторния лист.

(2) Районната здравноосигурителна каса заплаща по 2 лв. за всяко осъществено посещение, отговарящо на условията в ал. 1.

Чл. 70. (1) Районната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на първична стоматологична помощ за стоматологични дейности на здравноосигурените лица на база лимитирано договорено време не по-малко от 21 часа месечно, разпределени равномерно през месеца.

(2) Районната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на първична стоматологична помощ за извършени дейности по тарифа според приложение № 6, но не повече от 23,48 лв. на час.

(3) За срока на действие на този рамков договор за един здравноосигурен пациент изпълнителят на стоматологична помощ може да отчете само един обстоен преглед за установяване на орален статус.

(4) При предоставяне на месечния отчет изпълнителят на първична стоматологична дейност представя всички амбулаторни листове със снетите зъбни статуси за месеца и с извършените дейности.

Чл. 71. (1) Районната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на специализирана извънболнична стоматологична помощ според пакета хирургични дейности в приложение № 2.

(2) Районната здравноосигурителна каса заплаща посочените услуги, след като бъдат отчетени.

(3) Районната здравноосигурителна каса заплаща 10 лв. за всяка интраорална инцизия на абсцеси и флегмони в съединителнотъканните ложи, включително анестезия, и 20 лв. за всяка екстракция на дълбоко фрактуриран и дълбоко разрушен зъб, включително анестезия.

(4) Районната здравноосигурителна каса заплаща договорената извършена дейност на изпълнители на специализирана извънболнична стоматологична помощ, които са сключили договор за пакета "Детска стоматология" за извършени дейности по тарифа според приложение № 6, но не повече от 23,48 лв. на час.

Чл. 72. (1) Районната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по различни тарифи на следните изпълнители на специализирана извънболнична медицинска помощ:

1. изпълнители в СИМП съгласно приложение № 1 (без изпълнители със специалност "Рентгенология", "Физиотерапия и рехабилитация" и лабораторни лекари);

2. изпълнители на медико-диагностична дейност;

3. изпълнители на СИМП със специалност "Физиотерапия и рехабилитация".

(2) Районната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на СИМП, сключил договор с НЗОК, за услугите, предоставени от него на всяко здравноосигурено лице, което е насочено към него с медицинско направление от изпълнител на ПИМП или СИМП, сключил договор с НЗОК.

(3) В случаите на чл. 25, ал. 5 РЗОК заплаща на изпълнител на СИМП, сключил договор с НЗОК, сумата 2 лв. за всяка извършена медицинска дейност или лабораторно изследване.

(4) Районната здравноосигурителна каса не заплаща на изпълнителя на СИМП, ако не е спазил условията и реда за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ по реда на глава трета.

Чл. 73. Изпълнителите на СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 1 и 3 могат да сключат договор за минимален или разширен пакет, като изпълнят условията, залегнали в приложение № 1 за изисквано оборудване и квалификация.

Чл. 74. (1) Районната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 1 сума за всяко реализирано първично посещение, отчетено с медицинско направление.

(2) Изпълнителят на СИМП отчита пред РЗОК медицинските направления за първичните посещения и първите екземпляри на амбулаторните листове, попълнени за първичните посещения. Вторичните посещения се отчитат, като към медицинското направление за първично посещение се прибавят първите екземпляри на амбулаторните листове, попълнени за вторични посещения.

Чл. 75. Районната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 1 реализирания брой вторични посещения, но не повече от два пъти от броя на отчетените през месеца първични.

Чл. 76. (1) Заплащането за реализирано първично посещение, което е отчетено с медицинско направление от специалист от СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 1, подписал договор за минимален пакет услуги, е 5 лв.

(2) Заплащането за реализирано вторично посещение от специалист от СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 1, подписал договор за минимален пакет услуги, е 2,50 лв.

Чл. 77. (1) Заплащането за реализирано първично посещение, което е отчетено с медицинско направление от специалист от СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 1, подписал договор за разширен пакет услуги, е 7,50 лв.

(2) Заплащането за реализирано вторично посещение от изпълнител на СИМП, подписал договор за разширен пакет, е 3,75 лв.

Чл. 78. (1) Заплащането на изпълнителите на СИМП със специалност "Физиотерапия и рехабилитация" се осъществява на база отчетени курсове на лечение, извършени на здравноосигурени лица с медицинско направление от друг изпълнител, сключил договор с НЗОК. За физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема цикъл от предписан брой процедури за даден пациент съгласно пакета за СИМП със специалност "Физиотерапия и рехабилитация".

(2) Заплащането за реализиран курс на лечение, отчетен с медицинско направление, от изпълнител на извънболнична помощ СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 3, подписал договор за минимален пакет услуги, е 5 лв.

(3) Заплащането за реализиран курс на лечение, отчетен с медицинско направление от изпълнител на извънболнична помощ СИМП по чл. 72, ал. 1, т. 3, подписал договор за разширен пакет услуги, е 12 лв.

(4) Районната здравноосигурителна каса заплаща не повече от 300 курса месечно на всеки специалист със специалност "Физиотерапия и рехабилитация" в лечебното заведение.

Чл. 79. (1) Районната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител, осъществяващ медико-диагностична дейност, сключил договор с НЗОК, за услугите, предоставени от него на всяко здравноосигурено лице, което е насочено към него с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на ПИМП или СИМП, сключил договор с НЗОК.

(2) Изпълнителите, осъществяващи медико-диагностична дейност, и НЗОК договарят максимален обем дейности по видове, които лабораторията може да извърши до 31.ХII.2000 г.

(3) Националната здравноосигурителна каса и изпълнителите, осъществяващи медико-диагностична дейност, могат да предоговорят (намалят или увеличат) максималния обем дейности след изтичане на всяко тримесечие.

(4) Районната здравноосигурителна каса не заплаща броя услуги, надхвърлящи договорения максимален обем.

Чл. 80. (1) Страните по договора приемат средни стойности за заплащане на лабораторните изследвания според различните профили, както следва:

1. за изследвания, извършени в клинична лаборатория - 0,60 лв.;

2. за изследвания, извършени в микробиологична и серологична лаборатория - 1,08 лв.;

3. за изследвания, извършени в рентгенова лаборатория - 6,50 лв.;

4. за други видове изследвания, заплащани от РЗОК, се договарят средни стойности между НЗОК и отделните лаборатории.

(2) Заплащането на рентгенова лаборатория по ал. 1, т. 3 се отнася за конвенционални рентгенологични изследвания.

(3) Районната здравноосигурителна каса заплаща всяко отчетено високотехнологично изследване, но не повече от предварително договорения обем, както следва:

1. за ЯМР - стойност на изследването в размер 150 лв.;

2. за КАТ - стойност на изследването в размер 45 лв.;

3. за нуклеарни изследвания, заплащани от РЗОК, се договарят средни стойности между НЗОК и отделните лаборатории.

Чл. 81. (1) Изпълнителите на извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК до 5-о число на месеца, следващ отчетния, съгласно глава шеста и приложение № 7.

(2) Отчетите за управление на здравни приоритети се изготвят за шестмесечие и се представят до 5-о число на месец януари 2001 г.

(3) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 15-о число на месеца, следващ отчетния.

(4) Условие за извършване на плащането е представяне на фактура, спецификация към нея, медицински направления за насочени пациенти, направления за медико-диагностични дейности, амбулаторни листове, талони за избор.

Чл. 82. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителите на извънболнична помощ за поправка.

(2) Средствата се превеждат на изпълнителите на извънболнична помощ до 10 календарни дни след получаване на коригираните спецификации и фактура.

Чл. 83. (1) Ако изпълнител на извънболнична помощ дължи средства или е получил авансово сума, по-голяма от дължимата, разликата се удържа при следващото плащане.

(2) Плащанията се извършват в левове по банков път, по обявена от изпълнителя на извънболнична медицинска или стоматологична помощ банкова сметка.

Чл. 84. (1) Условия за плащане на изпълнителите на извънболнична помощ са: коректно, законосъобразно попълнена информация и представяне в посочените срокове на необходимите справки и отчети.

(2) За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по този договор, изпълнителите на извънболнична медицинска или стоматологична помощ носят отговорност съгласно условията на глава единадесета.

Чл. 85. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно или частично лекарствени продукти и консумативи за домашно лечение на основание списъците по чл. 116.

(2) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК заплаща лекарствени продукти и консумативи за домашно лечение на аптеката, сключила договор със съответната РЗОК.

Чл. 86. Разплащането с аптеката се осъществява на основание изготвените от аптеката и представени пред РЗОК необходими документи, както следва:

1. фактура на стойност, дължима от РЗОК на аптеката по изпълнени от нея рецепти съгласно списъка на лекарствени продукти, които НЗОК напълно или частично заплаща;

2. спецификация към фактурата, съдържаща опис на издадените рецепти по позиции и стойност, изпълнени от аптеката за периодите от 1-во до 15-о и от 16-о до 30/31-во число на текущия месец;

3. първи екземпляр от изпълнените за съответния отчетен период рецепти, подредени по реда на тяхното отпускане.

Чл. 87. Заплащането на аптеката се извършва в срок до 15 дни считано от датата на представяне на документите по чл. 86.

Чл. 88. Разплащането между РЗОК и аптеката се извършва по банков път, като РЗОК превежда дължимите суми по банкова сметка, посочена от аптеката.

Чл. 89. Качество на извънболничната помощ е комплекс от изисквания и критерии, характеризиращи предоставените здравни услуги във вид и начин, насочени към достигане на най-високо ниво на здравето на индивида, семейството и общността, които са съобразени с достиженията на медицинската наука и практика и осигуряват най-добри резултати в съответствие с наличните ресурси.

Чл. 90. Качеството на извънболничната помощ се определя на различни нива и с различна насоченост, както следва:

1. дефиниращи критерии, определящи целите;

2. въвеждане на правила за подобряване на качеството;

3. индикатори, сравняващи резултата, ефективността и ефикасността.

Чл. 91. Качеството на договорената извънболнична помощ има три основни аспекта:

1. качество на структурните елементи, включващи:

а) помещения;

б) обзавеждане;

в) оборудване и персонал;

2. процесът на оказване на извънболничната помощ;

3. резултатът от оказаната извънболнична помощ, водещ до промяна на здравния статус.

Чл. 92. (1) Качеството на договорената извънболнична помощ обхваща спазването на правилата за добра медицинска практика и съобразяването с препоръките за добра клинична практика.

(2) Правилата за добра медицинска и добра стоматологична практика се съдържат в приложение № 8.

Чл. 93. Показателите за оценка на извънболничната помощ са своевременност, достатъчност, качество и количество.

Чл. 94. Своевременност е периодът от момента на заявяването на нуждата от медицинска помощ до началото на нейното оказване.

Чл. 95. Достатъчността се оценява посредством средния брой на основните единици медицински дейности, провеждани при заболяване и отнесени към резултата от лечението на конкретния епизод.

Чл. 96. Качеството се оценява по промяната в здравословното състояние на болния.

Чл. 97. Количеството на извършената мeдицинска помощ се определя от броя на осъществените прегледи от изпълнителя на първична извънболнична помощ за различните заболявания, както и от броя на посещенията на пациентите при специалист, изпратени от изпълнител на първична извънболнична помощ или друг специалист.

Чл. 98. (1) Документацията, която е длъжен да води всеки изпълнител на медицинска и стоматологична помощ по този договор, включва първични и отчетни (медицински, стоматологични и финансови) документи.

(2) Първични са документите, които се създават по време на преглед и остават на съхранение и ползване в лечебното заведение за извънболнична помощ.

(3) Отчетните документи са месечни (спецификации към фактури), които служат за отчитане дейността на изпълнителите на медицинска помощ пред РЗОК, и шестмесечни отчети за предоставяне на медико-статистическа информация.

Чл. 99. Доколкото в НРД като приложение не са посочени новите образци на документи, следва да се използват образците, които са били в сила в системата на здравеопазването към датата на сключване на този договор.

Чл. 100. Нововъведени основни първични документи (приложение № 7) са:

1. "Амбулаторен лист" - за изпълнителите от извънболничната медицинска помощ;

2. "Амбулаторен лист" - за изпълнителите от извънболничната стоматологична помощ;

3. "Медицинско направление" - за консултация или за провеждане на съвместно лечение;

4. "Направление за медико-диагностична дейност";

5. "Искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки";

6. "Рецептурна бланка - НЗОК" - за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК напълно или частично заплаща.

Чл. 101. (1) Амбулаторният лист, медицинските направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, направленията за медико-диагностична дейност и рецептурната бланка за отпускане на безплатно или частично платени лекарствени продукти от списъка от приложение № 5 се изготвят съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 7.

(2) Отпечатването и разпространението на документите по чл. 100 в случаите, когато не се касае за обществена поръчка по ЗОП, се извършват по ред, определен от договорните партньори.

(3) Изпълнителите на медицинска помощ и аптеките закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.

Чл. 102. (1) Нововъведените спецификации за месечно отчитане на дейността на изпълнителите на извънболнична медицинска и стоматологична помощ са неразделна част от фактурите за извършени медицински и стоматологични дейности и се изготвят от лечебното заведение за:

1. първична извънболнична медицинска помощ - индивидуална и групова практика;

2. първична извънболнична стоматологична помощ - индивидуална и групова практика;

3. специализирана извънболнична медицинска помощ - индивидуална и групова практика;

4. специализирана извънболнична стоматологична помощ - индивидуална и групова практика;

5. медицински център;

6. стоматологичен център;

7. медико-стоматологичен център;

8. диагностично-консултативен център;

9. самостоятелна медико-диагностична лаборатория;

10. здравни заведения по ЗНЗ.

(2) При извършена медицинска помощ на здравноосигурени лица, пребиваващи по-малко от един месец в друг здравен район, различен от техния, изпълнителите на първична извънболнична медицинска помощ изготвят допълнения към спецификациите по ал. 1.

(3) Изпълнителите на извънболнична медицинска и стоматологична помощ са длъжни да изготвят отчети за дейността си.

Чл. 103. Шестмесечни медико-статистически отчети (приложение № 7) са:

1. отчет на общопрактикуващия лекар от индивидуална и групова практика;

2. отчети на изпълнители на специализирана извънболнична медицинска помощ по видове специалности за индивидуална и групова практика;

3. отчети на специалистите в медицински център - всеки от изпълнителите на медицинска помощ представя индивидуален отчет по своята специалност;

4. отчети за диагностично-консултативен център (ДКЦ) - всеки от изпълнителите на специализирана медицинска помощ в ДКЦ представя индивидуален отчет по своята специалност; медико-диагностичната лаборатория към ДКЦ попълва отчет за извършена медико-диагностична дейност;

5. отчет на медико-диагностичната лаборатория.

Чл. 104. (1) Съществуващият документооборот за образците, които са били в сила в системата на здравеопазването към датата на сключване на този договор, се запазва, с изключение на документите по чл. 100 и 103.

(2) Документооборотът на документи по чл. 100 е, както следва:

1. амбулаторен лист за извънболнична медицинска помощ се попълва в три екземпляра от общопрактикуващия лекар и специалиста при всяко посещение на пациент; в случаите, когато пациентът е здравноосигурен, се попълват всички атрибути в амбулаторния лист; когато пациентът е за частен прием, не се попълват паспортните му данни; общопрактикуващият лекар ежемесечно предава в РЗОК първия екземпляр, вторият формира амбулаторния журнал, а третият замества личната амбулаторна карта (ЛАК), като се формира медицинско досие по хронология; изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ ежемесечно изпраща първия екземпляр от амбулаторния лист в РЗОК, прикрепен към медицинското направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение; амбулаторните листове, попълвани при вторичните посещения, се прикрепят към амбулаторния лист за първичното посещение, съответно медицинското направление, вторият екземпляр от амбулаторния лист формира амбулаторния журнал, а третият се връща на общопрактикуващия лекар от пациента или по служебен ред;

2. месечен амбулаторен лист за извънболнична стоматологична помощ се попълва в три екземпляра от общопрактикуващия стоматолог и специалиста стоматолог за всяко здравноосигурено лице; в амбулаторния лист се отбелязва оказаната стоматологична помощ през текущия месец; зъбният статус се отразява еднократно при първото посещение на пациента; първият екземпляр се изпраща в РЗОК; вторият екземпляр формира амбулаторния журнал на стоматолога, а третият се предава на пациента;

3. медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на медицинска и стоматологична помощ (общопрактикуващ лекар и стоматолог или специалист) при необходимост от провеждане на медицинска консултация или лечение; медицинското направление се изпраща от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ, извършили консултацията или съвместното лечение, заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; към всяко медицинско направление се прикрепят попълнените амбулаторни листове от първичното и съответно вторичните посещения, ако има такива;

4. направление за медико-диагностична дейност - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична медицинска и стоматологична помощ (общопрактикуващ лекар, стоматолог или специалист) при необходимост за провеждане на медико-диагностични изследвания на здравноосигурено лице; направлението не замества сега действащите формуляри за медико-диагностични изследвания, а служи като документ, удостоверяващ, че изследванията са за здравноосигурено лице; направлението за медико-диагностична дейност служи и за изготвяне на финансовите отчетни документи на медико-диагностичната лаборатория, като остава на съхранение в нея; за медицински дейности и лабораторни изследвания, които общопрактикуващият лекар не е в състояние да извърши поради липса на апаратура и квалификация, той задължително препраща пациента с направление за медико-диагностична дейност за специализирана извънболнична помощ; направление за медико-диагностична дейност се изпраща от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ, извършили медицинските дейности и лабораторни изследвания, заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК;

5. искане/резултат за цитологично изследване на влагалищни намазки - съставя се в един екземпляр от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващ лекар или специалист) при необходимост за провеждане на цитологично изследване на влагалищни намазки на здравноосигурено лице; изпълнителят на извънболнична медицинска помощ прегъва по такъв начин фиша, че искането става страница първа, а резултатът - страница трета и без да го къса, го изпраща в лабораторията; резултатът от изследването се попълва от лабораторния лекар, който разделя (къса) фиша по линията на прегъване; отрязъкът резултат се изпраща на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, а отрязъкът искане остава в лабораторията;

6. рецептурна бланка - НЗОК за отпускане на безплатно или частично платени лекарствени продукти от списъка по приложение № 5 се съставя в 3 екземляра от изпълнителя на медицинска помощ; първият екземпляр от рецептата се прилага към финансовия отчет (спецификация към фактура) и се предава в РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата; третият екземпляр остава в изпълнителя на медицинска помощ, изписал рецептата.

Чл. 105. Финансовите отчетни документи (спецификации към фактурите) представляват неразделна част от НРД (приложение № 7). Те се подготвят в два екземпляра. Първият екземпляр, придружен с фактура, се предава в РЗОК до 5-о число на месеца, следващ отчетния. Вторият екземпляр остава в изпълнителя на медицинска помощ.

Чл. 106. Районната здравноосигурителна каса води отчетност за всички първични и отчетни документи, които изпълнителите на извънболнична помощ представят, по опис за отчитане на извършената дейност.

Чл. 107. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите отчетни документи на изпълнителите на медицинска помощ РЗОК ги връща за корекция. Плащането се извършва до 10 календарни дни след получаване на правилно попълнените документи.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава единадесета.

Чл. 108. (Попр. - ДВ, бр. 55 от 2000 г.) Националната здравноосигурителна каса се задължава да заплаща лекарства за извънболнично лечение, включващо лекарства за домашно лечение по чл. 109, ал. 1.

Чл. 109. (1) Националната здравноосигурителна каса изготвя списък с лекарства за домашно лечение на здравноосигурени лица, които се предписват от изпълнителите на извънболнична помощ и се отпускат в аптеки, сключили договор с РЗОК.

(2) Националната здравноосигурителна каса изготвя списък с лекарства и консумативи (медицински изделия) за обзавеждане на лекарски кабинети и спешни шкафове на лечебните заведения в извънболничната помощ и спешната чанта на общопрактикуващия лекар (приложение № 5).

Чл. 110. Списъкът по чл. 109, ал. 1, наричан по-нататък за краткост "позитивен списък", се изготвя при спазване на основните принципи на лекарствената политика на НЗОК.

Чл. 111. Списъкът по чл. 109, ал. 1 следва да съдържа лекарства:

1. с валидно към момента на съставяне на списъка разрешение за употреба в страната, издадено по реда на ЗЛАХМ;

2. които съгласно режима на предписване, определен при разрешаването им, се отпускат по лекарско предписание;

3. които съдържат не повече от две лекарствени вещества;

4. включени в утвърдени схеми на лечение.

Чл. 112. Списъкът по чл. 109, ал. 1 не следва да съдържа:

1. лекарства, които съгласно режима на предписване, определен при разрешаването им, се отпускат без лекарско предписание;

2. лекарства, които съгласно режима на предписване, определен при разрешаването им, са предназначени само за болнична употреба;

3. лекарства, които се закупуват със средства от републиканския бюджет и общинските бюджети съгласно ЗНЗ и правилника за неговото прилагане;

4. лекарствени продукти, съдържащи повече от две лекарствени вещества, с изключение на панкреасни ензими;

5. лекарства, произвеждани в специфични лекарствени форми;

6. лекарства, които спадат към посочените групи: общопростудни; лаксативи; антиацидни; мултивитамини; продукти за отслабване; неспецифични дерматологични и противоалергични продукти; аналгетици - производни на салициловата киселина и пиразолони, анксиолитици; контрацептиви.

Чл. 113. Списъкът по чл. 109, ал. 2 следва да съдържа:

1. лекарства с валидно към момента на съставяне на списъка разрешение за употреба в страната, издадено по реда на ЗЛАХМ;

2. лекарства и консумативи (медицински изделия), обезпечаващи работата на изпълнителя на извънболнична помощ при оказване на спешна помощ и при незабавно отзоваване при повикване.

Чл. 114. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ отговаря за наличието и правилното съхранение на всички позиции от лекарствата и консумативите (медицинските изделия), включени в списъка по чл. 109, ал. 2, в лекарския кабинет, спешния шкаф и спешната чанта.

(2) Изпълнителят на извънболнична помощ води отчетност за изразходваните от него лекарства и консумативи (медицински изделия).

Чл. 115. (1) Националната здравноосигурителна каса договаря с производителите на лекарства конкретни лекарствени продукти, консумативи (медицински изделия) и техните цени, за които напълно или частично заплаща, въз основа на позитивния лекарствен списък.

(2) Основните критерии за договаряне са:

1. лекарственият продукт да съдържа лекарствено(и) вещество(а), включено(и) в позитивния лекарствен списък;

2. лекарственият продукт да е разрешен за употреба в страната по реда на ЗЛАХМ;

3. лекарственият продукт от внос да е разрешен за употреба в страната производител и да отговаря на условията по т. 1 и 2;

4. за страните, извън тези от Централна и Източна Европа, лекарственият продукт да е разрешен за употреба освен в страната производител и в Европейската общност и/или САЩ и да отговаря на условията по т. 1 и 2;

5. съответствие между основното показание за приложение на лекарствения продукт, определено при разрешаването му, и определените от НЗОК здравни приоритети;

6. лекарственият продукт да съдържа количество на лекарственото вещество(а) и брой единични лекарствени форми, съответстващи на средния курс на лечение, провеждан с него;

7. при фармацевтично еквивалентни продукти се анализират сравнителни данни за показателите "разход/здравен резултат", странични реакции, необходимост от придружаващо лечение;

8. лекарственият продукт е с доказан регулярен внос и/или гарантирано регулярно производство;

9. предложената от производителя цена да отговаря на нивата за напълно и частично изплащане, приети от НЗОК;

10. лекарствените продукти са утвърдени в българската и/или световната медицинска практика и съответстват на приетите схеми за лечение.

(3) Създава се специализирана комисия към НЗОК, която извършва договарянето по ал. 1 с производителите на лекарства, като:

1. в състава на комисията могат да бъдат включвани медицински и други специалисти от различните сфери на приложение на лекарствените продукти;

2. членовете на специализираната комисия, условията и редът за нейната работа се определят от директора на НЗОК;

3. комисията изготвя протокол с предложение до директора на НЗОК за включване или изключване на даден лекарствен продукт в/от списъка по чл. 116;

4. отказът на директора на НЗОК лекарствен продукт да бъде включен в списъка по чл. 116 е мотивиран и не подлежи на обжалване.

Чл. 116. (1) Националната здравноосигурителна каса обнародва в "Държавен вестник" списъка с лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия), договорени по реда на чл. 115.

(2) Списъкът по ал. 1 съдържа:

1. международно непатентно наименование;

2. търговско наименование;

3. лекарствена форма;

4. количество на активната(ите) съставка(и);

5. вид на опаковката;

6. име, седалище и адрес на управление на производителя;

7. код на лекарствения продукт;

8. единична цена в левове;

9. степен на възстановяване на разходите (пълно или частично);

10. забележки по предписанието.

Чл. 117. (1) Националната здравноосигурителна каса договаря с търговците на едро на лекарства условията за доставка на лекарствените продукти и консумативи (медицински изделия), договорени по реда на чл. 115.

(2) Националната здравноосигурителна каса обнародва в "Държавен вестник" списъка на търговците на едро на лекарства, сключили договор с НЗОК.

(3) Списъкът по ал. 2 съдържа:

1. име на фирмата;

2. адрес, телефон и факс за изпращане на заявки;

3. обслужван район и лекарствена номенклатура.

Чл. 118. (1) Националната здравноосигурителна каса изготвя общи условия за договаряне с аптеките в цялата страна, които ще отпускат лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия) от списъка по чл. 116.

(2) Районната здравноосигурителна каса сключва договори с аптеките, намиращи се на територията на съответната област.

Чл. 119. Всяко здравноосигурено лице има право на лечение с лекарства и консумативи (медицински изделия), определени по реда на чл. 109, ал. 2 и чл. 116.

Чл. 120. (1) Изпълнителите на извънболнична помощ имат право да предписват всички разрешени за употреба лекарствени продукти за лечение на здравноосигурени лица при спазване условията и реда на чл. 67 ЗЛАХМ.

(2) Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ предписват лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия), включени в списъка по чл. 116, за лечение на здравноосигурени лица на основание чл. 56 ЗЗО и при спазване изискванията на НРД.

(3) Промени в предписаните лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия) може да прави само лекар, който е издал рецептата. За целта лекарят издава нова.

Чл. 121. (1) Изпълнителите на извънболнична медицинска помощ предписват лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия), включени в списъка по чл. 116, в съответствие с условията и реда за оказване на извънболнична медицинска помощ, утвърдени в НРД, както и сключения с РЗОК договор.

(2) В случай на получаване на съобщение от РЗОК или аптека за блокиране на лекарствен продукт или консуматив (медицинско изделие), включен в списъка по чл. 116, аптеката и изпълнителят на медицинска помощ уведомяват при възможност здравноосигурените лица, на които е предписван или са получили такъв продукт.

Чл. 122. В случаите, когато за лечение на здравноосигурено лице се налага предписване на лекарствен продукт, който не е включен в списъка по чл. 116, се спазва редът, посочен в чл. 57 и 78 ЗЗО.

Чл. 123. Предписването на лекарствени продукти, съдържащи наркотични вещества, се извършва по реда на Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите.

Чл. 124. Изпълнителят на извънболнична медицинска помощ вписва предписаните лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия) в амбулаторния лист - образец (приложение № 7).

Чл. 125. (1) Изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е длъжен да уведоми здравноосигуреното лице - респ. родител, настойник, попечител, за вида на предписаните лекарствени продукти, тяхното действие, странични реакции, реда и начина на приемане.

(2) Изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да уведоми здравноосигуреното лице - респ. родител, настойник, попечител, за сумата, която следва да заплати, ако лекарственият продукт или консуматив (медицинско изделие) се заплаща частично от НЗОК, както и за таксата в размер 0,20 лв. на рецепта, която се заплаща в аптеката при нейното изпълнение.

(3) Уведомяването на здравноосигуреното лице - респ. родителя, настойника, попечителя, се доказва с подписа му, положен в амбулаторния лист.

Чл. 126. Лекарствените продукти и консумативи (медицински изделия), включени в списъка по чл. 116, се предписват на рецептурна бланка-образец (приложение № 7), утвърден с договора.

Чл. 127. (1) В рецептурната бланка изпълнителят на извънболнична медицинска помощ задължително попълва четливо всички данни по ред и начин, описани в глава шеста и сключения с НЗОК (РЗОК) договор.

(2) Изпълнителят на извънболнична медицинска помощ съхранява третия екземпляр от рецептурната бланка за отчетност и контрол.

Чл. 128. Изпълнителят на извънболнична медицинска помощ има право да изпише на една рецептурна бланка до три продукта, свързани с лечението на едно заболяване.

Чл. 129. Изпълнителят на извънболнична медицинска помощ има право да изпише лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия) в следните количества:

1. за лечение на остри състояния - лекарствени продукти за не повече от 10 дни;

2. за лечение на хронични заболявания - лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия) за не повече от 30 дни.

Чл. 130. (1) Изпълнителят на медицинска помощ съвместно със здравноосигуреното лице определя ежемесечния график за контролен преглед и предписване на лекарствени продукти и консумативи (медицински изделия) в случаите на хронично заболяване.

(2) В случаите по ал. 1 рецептата се връчва само при личен контакт със здравноосигуреното лице и при съблюдаване на условията по чл. 125.

Чл. 131. Рецептите имат срок на валидност до 7 календарни дни считано от датата на издаване.

Чл. 132. Рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с РЗОК.

Чл. 133. Рецептата не се изпълнява и се връща на приносителя й, когато:

1. не съдържа всички задължителни данни по чл. 127, ал. 1;

2. срокът на валидност по чл. 131 е изтекъл;

3. предписаният лекарствен продукт или консуматив (медицинско изделие) не е включен в списъка по чл. 116 или не се изписва по реда на чл. 57 и 78 ЗЗО.

Чл. 152. Всеки изпълнител на извънболнична помощ по смисъла на ЗЗО има право да сключи договор с директора на РЗОК, ако отговаря на изискванията по глава първа.

Чл. 153. Отказът на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнителя може да се обжалва от него в 2-седмичен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният не отмени еднолично отказа.

Чл. 154. Управителният съвет се произнася по отказа в едномесечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по Закона за административното производство пред съответния окръжен съд в 2-седмичен срок.

Чл. 155. Директорът на РЗОК сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на извънболнична помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно НРД и правилниците за устройството и дейността съответно на НЗОК и РЗОК.

Чл. 156. (1) Изпълнителят на извънболнична помощ има право да получи договореното заплащане за реализираните дейности в 10-дневен срок след представяне на спецификация, придружена с фактура.

(2) При закъснение от страна на възложителя да заплати изпълнителят има право да получи обезщетение, регламентирано с този договор.

Чл. 157. Изпълнителят на извънболнична помощ има право да получава текуща информация и съдействие относно възложените му за изпълнение дейности.

Чл. 158. Изпълнителят на извънболнична помощ има право да иска от възложителя приемане на изготвените месечни отчети съгласно глава шеста.

Чл. 159. Изпълнителят се задължава:

1. да осигурява достъпна извънболнична помощ и да изпълнява правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;

2. да способства за реализиране на правата на осигуреното лице;

3. да не изисква доплащане от осигуреното лице на услуга, която според договора се изплаща изцяло от РЗОК;

4. да изложи на видно място графика по дейности, както е съгласувано в договора;

5. да води книга със записаните часове и да уведомява осигурените лица за датата и часа на прегледите;

6. да предоставя задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, обем и вид, посочени в договора;

7. да осигури на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените услуги;

8. да не разпространява данни, свързани с личността на здравноосигурено лице, станали им известни при или по повод оказване на медицинска или стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон;

9. да повишава своята квалификация чрез непрекъсната медицинска подготовка съгласно раздел IV от глава десета.

Чл. 160. Възложителят има следните права:

1. да упражнява контрол върху вида и обема на оказваната извънболнична помощ;

2. да следи за спазването на правилата за добра медицинска практика;

3. да дава препоръки за подобряване на дейността на изпълнителя;

4. да изисква от изпълнителя на извънболнична помощ установената в глава шеста документация в сроковете, определени в този договор.

Чл. 161. Възложителят има следните задължения:

1. да сключи договор с всеки изпълнител на извънболнична помощ, който отговаря на условията по глава първа и иска да влезе в договорни отношения с НЗОК;

2. своевременно да заплати договорените суми за извършени медицински и стоматологични услуги;

3. да предоставя актуална информация на изпълнителя, отнасяща се пряко до дейността и заплащането му.

Чл. 162. Договорът между директора на РЗОК и изпълнител на извънболнична помощ се прекратява в следните случаи:

1. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение-изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ;

2. с изтичане срока на договора;

3. по взаимно съгласие между страните или с писмено предизвестие на едната от тях; договор с изпълнител на първична извънболнична помощ се прекратява с 3-месечно предизвестие; договор с изпълнител на специализирана извънболнична помощ се прекратява с едномесечно предизвестие;

4. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител - юридическо лице.

Чл. 163. (1) В дейността си по провеждане на имунопрофилактика лекарят, осъществяващ първична медицинска помощ, се ръководи от НРД и от методичните указания на отдел "Противоепидемичен контрол" на ХЕИ.

(2) Задължителните имунизации и реимунизации са безплатни и се провеждат през цялата година по ред и начин, посочени в Имунизационния календар на Република България.

(3) Имунизациите и реимунизациите се извършват само с ваксини, които са регистрирани и разрешени от Изпълнителната агенция по лекарствата.

(4) Препоръчителните имунизации се извършват срещу заплащане от здравноосигурените лица.

Чл. 164. По отношение на организацията, начина и техниката на извършване, отчета на ваксинациите и условията за транспортиране и съхранение на биопродуктите лекарят, осъществяващ първична медицинска помощ, следва указанията на отдел "Противоепидемичен контрол" на ХЕИ.

Чл. 165. Във връзка с дейността по профилактика и контрол на ваксинопредотвратимите болести управление "Здравна профилактика и държавен санитарен контрол" на МЗ съвместно с Националния център по заразни и паразитни болести разработва Национална имунизационна програма.

Чл. 166. Организацията на работата на лекаря, осъществяващ първична извънболнична помощ, във връзка с имунопрофилактиката се осъществява въз основа на правила, които се съдържат в приложение № 11 към глава десета.

Чл. 167. (1) Непрекъснатата медицинска подготовка е основен елемент от грижите, които допринасят за усъвършенстване на дейността на изпълнителите на медицинска помощ.

(2) Страните по договора са съгласни, че са в еднаква степен отговорни да определят насоките и темите на непрекъснатата медицинска подготовка, която те подкрепят в рамките на НРД.

Чл. 168. (1) За избора на проблемите, по които ще се провежда продължителната медицинска практика, се изготвя списък на темите за подготовка, които се приемат за приоритетни в рамките на НРД за следващата година и по които теми ще бъдат изработени и съгласувани клиничните препоръки за добра медицинска практика.

(2) Клиничните препоръки са предложения за добра медицинска практика в диагностиката или терапията, установена методично, които подлежат на постоянно подобряване и са предназначени да подпомогнат практикуващите лекари и пациентите.

(3) Препоръките допринасят за непрекъснатото повишаване на качеството на медицинската помощ.

Чл. 169. (1) Страните, подписали НРД, ще дават предимство на гласуваните тематични препоръки, целящи подобряването на диагностичното и терапевтичното поведение, обичайни за лекарите, с оглед подобряване качеството на грижите и ефективно изразходване на разходите за медицинска помощ.

(2) За оценката на непрекъснатата медицинска подготовка по НРД се изготвя специална методика, включваща две алтернативни възможности - изпит или точкова система за набиране на квалификация.

Чл. 170. Санкции се налагат в следните случаи:

1. при нарушаване на общите изисквания, уредени в глава първа;

2. при установяване на нарушения съгласно утвърдените методики за медицински и финансов контрол;

3. при неизпълнение на условията по договори, сключени с изпълнители на извънболнична помощ.

Чл. 171. (1) Санкциите в зависимост от констатираното нарушение са:

1. възстановяване на неправомерно получени средства при предоставяне на неточна и/или невярна информация относно извършена медицинска или стоматологична дейност (заедно с дължимата законна лихва);

2. прекратяване на договор с изпълнител на извънболнична помощ.

(2) Неизправната страна дължи изплащане на неустойка за причинени вреди в размер до 10 минимални работни заплати, установени за страната.

Чл. 172. Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична помощ не освобождава НЗОК от задължението да заплати на изпълнителя по представени отчетни документи реализираните от него дейности до прекратяване на договора.

Чл. 173. (1) Ако страна по договора не изпълни точно и добросъвестно задължението си, изправната страна има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавянето, ако все още има интерес от изпълнението.

(2) Страна по договора не носи отговорност, ако неизпълнението се дължи на причина, която не може да й се вмени във вина.

Чл. 174. (1) При констатирани грешки и пропуски в месечния медицински и финансов отчет той се връща на изпълнителя в 7-дневен срок за корекции и допълнения, като се указват в писмена форма видът и формата на исканите промени. В 14-дневен срок изпълнителят се задължава да върне документите със съответните корекции и допълнения. Дължимата сума не се заплаща до уточняване на данните.

(2) Ако исканите поправки не се извършат до края на финансовата година, изпълнителят няма право да предявява искане за заплащане, освен в случаите, касаещи информация за декември.

Чл. 175. При констатирани нарушения по изпълнение на обхвата и осигуряване на качеството на извънболничната помощ, както и по реда, начина и условията на заплащане на извънболничната помощ разликата между дължимите и получените суми се възстановява на изправната страна в 14-дневен срок заедно със законната лихва.

Чл. 176. (1) При постъпване на възражения от изпълнителя по констатирани финансови нарушения директорът на РЗОК се произнася в едномесечен срок.

(2) При възникване на необходимост от внасяне на суми за възстановяване директорът на РЗОК изпраща писмена покана до изпълнителя за доброволно изпълнение. В случай, че изпълнителят не внесе посочената сума, тя се удържа от следващото плащане по сключения договор.

(3) Решението на директора за възстановяване на сумите подлежи на обжалване от изпълнителя на извънболнична помощ по съдебен ред, ако не се постигне съгласие чрез арбитраж.

Чл. 177. (1) При постъпване на възражения от изпълнителя по констатирани от лекарите-контрольори нарушения директорът на РЗОК в 7-дневен срок изпраща спора за решаване от арбитражна комисия по реда на чл. 75 ЗЗО.

(2) Решението на арбитражната комисия подлежи на обжалване по реда на Закона за административното производство.

Чл. 178. (1) При доказани системни нарушения на условията по този договор, както и при нарушаване на правилата за водене на регламентираната финансова отчетност и медицинска документация възложителят има право да прекрати договора.

(2) Системни нарушения са налице, когато изпълнителят повече от три пъти не спазва препоръки и указания на контролните органи, които са му дадени по едно и също нарушение.

Чл. 179. (1) Договорът се прекратява и в случаите, когато:

1. арбитражната комисия е потвърдила констатациите на установените от лекарите-контрольори нарушения;

2. изпълнител на извънболнична помощ изиска доплащане от здравноосигурено лице за услуга, която според договора се заплаща изцяло от РЗОК, или ограничава реализацията на правата му, регламентирани в НРД;

3. изпълнител на извънболнична помощ отчита пред РЗОК услуги, които не са извършени или отразени в документацията;

4. изпълнителят наруши поетите задължения по плана за дейността на лечебното заведение или утвърдения план за организация на повикванията;

5. системно се нарушават изискванията относно даване на направления за извършване на специализирана извънболнична помощ.

(2) В случаите на съдебно обжалване, ако съдът отмени решението на арбитражната комисия, правата на изпълнителя по договора се възстановяват.

Чл. 180. (1) При взимането на решение за прекратяване на договора директорът на РЗОК уведомява съсловните организации на лекарите и стоматолозите.

(2) Съсловните организации на лекарите и стоматолозите уведомяват директорите на РЗОК за случаите, когато лекар или стоматолог е заличен от регистъра на съответната съсловна организация.

Чл. 181. При прекратяване на договор с изпълнител на първична извънболнична помощ на регистрираните при него осигурени лица се предоставя възможност за избор на нов изпълнител на извънболнична помощ.

Чл. 182. В случай, че РЗОК не заплати на изпълнителя на извънболнична помощ реализираните дейности в сроковете, определени с договора, касата дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.