Държавен вестник, брой 41 от 23.IV

Правителството на Република България и правителството на Конфедерация Швейцария

в израз на желанието си да разширят сътрудничеството си в областта на болничната хигиена, което се реализира в периода 1993 - 1998 г. чрез Програмата "Реорганизация на централните отдели за стерилни доставки (ЦОСД) в 13 университетски и регионални болници",

се споразумяха за следното:

Уводна част

Този Меморандум за разбирателство се основава на Споразумението за техническо сътрудничество между правителството на Република България и правителството на Конфедерация Швейцария от 18 юли 1994 г.

Зачитането на демократичните принципи и основните човешки права, залегнали в Европейската конвенция за човешките права, инспирира вътрешната и външната политика на двете страни и представлява съществен и равнопоставен елемент от целите на този Меморандум за разбирателство.

Член 1. Продължителност и обхват на сътрудничеството

Страните по този Меморандум за разбирателство се договарят да изпълняват тригодишна програма за сътрудничество от 1.I.2002 г. до 31.ХII.2004 г. под наименованието "Българо-швейцарска програма за болнична хигиена" (наричана за краткост БШПБХ или програмата). Целта на тази програма е да постигне трайно подобрение в областта на болничната хигиена. Програмата цели също така и увеличение на ефективността на съществуващата система за контрол и превенции на вътрешноболничните инфекции. БШПБХ ще постигне посочените цели чрез въвеждането на съответни професионални практики и стандарти, както и чрез разработване на ефективна система за контрол на качеството.

Член 2. Цели на сътрудничеството

Сътрудничеството преследва следните цели:

а) Стандартизиране и подобряване на диагностичните услуги в болничните микробиологични лаборатории и микробиологичните лаборатории на хигиенно-епидемиологичните инспекции (ХЕИ). Подкрепа при установяването на информационно-технологична система за подпомагане на Националната програма за наблюдение и контрол на бактериалната резистентност и разработване на основни насоки за адекватна регионална антибиотична политика.

б) Създаване и институционализиране в рамките на следдипломното обучение в областта на здравеопазването в България на програми за квалификация и преквалификация в областта на контрола и превенцията на нозокомиалните инфекции. Тези учебни програми ще бъдат предназначени за специалистите по болнична хигиена като епидемиолози, помощник-епидемиолози, медицински сестри и някои засегнати от програмата клиницисти.

в) Създаване и институционализиране на програми за обучение в областта на централната стерилизация - отдели за снабдяване със стерилни материали.

г) Преглед и формулиране на българските норми и стандарти в съответствие с Директивите на Центъра за контрол на заболяванията (Атланта, САЩ), на Националния комитет по клинично-лабораторни стандарти на САЩ за определяне на бактериалната чувствителност, както и с най-добрата практика в ЕС.

Посочените по-горе цели и съответните дейности са изложени подробно в Програмния документ в Анекс 2 на този Меморандум за разбирателство (подробният бюджет е изложен в Анекс 1 на меморандума).

Дейностите на БШПБХ ще се извършват в съответствие с преобладаващите български стратегии за реорганизация на Държавния санитарен контрол, който отговаря за превенцията и контрола над инфекциозните заболявания в здравните институции, както и за промоцията на здравето.

Член 3. Организация, наблюдение и оценка на програмата

3.1. За срока на програмата правителството на България, представлявано от Министерството на здравеопазването, ще назначи висш служител от Дирекция "Здравна профилактика и държавен санитарен контрол" (наричана за краткост ДЗПДСК) като лице за контакти по ежедневните дейности на БШПБХ. На лицето за контакти ще бъде предоставено задание, което ще бъде взаимно уговорено между ШЧК и ДЗПДСК, като неговото разпределение на времето трябва да бъде достатъчно за изпълнение на посочените задачи. Полагащото се възнаграждение за тази дейност ще бъде отпуснато от швейцарските средства съобразно бюджета, представен в Анекс 1, като тази сума трябва да бъде одобрена от Управителния съвет (виж по-долу чл. 3.6).

3.2. За срока на програмата правителството на Конфедерация Швейцария, представлявано от Швейцарската Агенция за развитие и сътрудничество (наричана за краткост ШAРС), възлага на Швейцарския Червен кръст (наричан за краткост ШЧК) изпълнението на задълженията, произтичащи от този Меморандум за разбирателство; ШЧК ще определи директор на програмата в Швейцария.

3.3. Звено за изпълнение на програмата, наречено "Хигия" - Българо-швейцарска програма за болнична хигиена" (наричано за краткост "Хигия"), е българско сдружение, учредено със съдебно решение от 28.IV.2001 г. по ф. д. № 4275/2001, създадено от ШЧК и натоварено с изпълнението на програмата. "Хигия" ще се ръководи от изпълнителен координатор на програмата, подпомаган от административен координатор на програмата и секретар, които се наемат в България и получават възнаграждение директно от ШЧК.

3.4. В консултация с Министерството на здравеопазването ШЧК създава и мобилизира екип от експерти в следните области: 1) епидемиология, микробиология, сестрински грижи, централна стерилизация/отдели за снабдяване със стерилни материали, както и съответни клинични специалности; 2) обучение и квалификация на възрастни; 3) информационни технологии в здравеопазването; 4) икономика на общественото здраве; и 5) ръководене на семинари. Всички разходи за изпращането на такива експерти (хонорари, дневни и пътни) се поемат от ШЧК. Съответните назначения са представени в Програмния документ (Анекс 2).

3.5. Министерството на здравеопазването назначава съответен екип от български експерти в посочените области и в съответствие с квалификациите, посочени в Програмния документ (Анекс 2). Тези експерти се определят от Министерството на здравеопазването. БШПБХ може да изплаща възнагражденията им въз основа на решение на Управителния съвет и според тарифи, съгласувани от Управителния съвет (виж Анекс 1: Подробен бюджет).

3.6. Програмата се реализира под общия контрол и ръководство на Управителен съвет, съставен от 4 членове: 1) българския зам.-министър на здравеопазването като председател; 2) съветника по сътрудничество в Посолството на Швейцария в България; 3) представител от българска страна, който ще бъде определен от министъра на здравеопазването; и 4) програмния директор от ШЧК за БШПБХ. Могат да бъдат поканени служебно и други участници в зависимост от необходимостта. Управителният съвет се събира най-малко два пъти годишно. Неговите фунции, задачи, отговорности и организация са описани в Анекс 3 към този Меморандум за разбирателство.

3.7. Ще бъде изграден Оперативен консултативен съвет, чиято цел е да консултира Управителния съвет по въпроси, свързани с програмата, както и да информира институциите, занимаващи се с консервационните, управленските и образователните дейности на БШПБХ. Неговите цели, състав и обхват на действие са описани в Анекс 2 на този Меморандум за разбирателство.

3.8. През второто полугодие на 2003 г. ще бъде извършена междинна оценка на постигнатите резултати по изпълнение на целите, посочени в чл. 2 по-горе. Въз основа на тази оценка ще се извършат консултации между двете правителства относно евентуалното продължаване на тяхното сътрудничество.

Член 4. Средства, предоставяни от правителството на Конфедерация Швейцария

За тригодишния срок на изпълнение на БШПБХ правителството на Конфедерация Швейцария ще предостави на ШЧК чрез ШАРС следните средства:

а) До CHF 310 000 за покриване пълното възнаграждение на услугите на ШЧК в Швейцария в съответствие с договорената сума за мандата.

б) До CHF 612 000 за покриване на разходите (хонорари, пътни и дневни) на всички експерти, наети от ШЧК извън България за реализиране на проекта.

в) До CHF 492 000 за покриване на оперативните разходи и разходите за възнаграждения на "Хигия" в България.

г) До CHF 1 286 000 за подкрепа на програмата във връзка с функционирането, обучението и доставянето на материали и оборудване в съответствие със списъка на доставките, представен в Анекс 4 на този Меморандум за разбирателство. От тази сума CHF 120 000 ще бъдат заделени за доставка на консумативи за микробиологичните лаборатории за 2002 г.

Отпускането на средства от ШАРС ще бъде извършено в съответствие с напредъка на програмата и на база фактически нужди.

Член 5. Средства, предоставяни от правителството на Република България

За тригодишния срок на изпълнение на БШПБХ правителството на Република България ще съдейства на ШЧК чрез Министерството на здравеопазването по следния начин:

а) Ще избере и назначи лицето за контакти в ДЗПДСК (виж чл. 3.2 по-горе).

б) Ще определи и назначи състава на екипа от български експерти в съответствие с чл. 3.5 по-горе и ще ги прехвърли временно към БШПБХ в съответствие с годишния план за действие и графика на дейностите. БШПБХ може да изплаща възнагражденията им въз основа на решение на Управителния съвет и според тарифи, съгласувани от Управителния съвет (виж Анекс 1: Подробен бюджет).

в) Ще предостави на разположение необходимите съоръжения в съответните болници и ще инструктира директорите на тези болници за техните отговорности в подкрепа на БШПБХ.

г) Ще заложи в своя бюджет за фискалните 2003 и 2004 г. необходимите средства за покриване на разходите за доставки и оперативните разходи на всички лаборатории, работещи по БШПБХ. Съответните разчети се оценяват на сума в левова равностойност, еквивалентна на CHF 100 000 през 2003 г. и CHF 85 000 през 2004 г. Допълнително левовата равностойност на CHF 65 300 ще бъде отпусната за създаването на два учебни центъра през 2003 г. Отпускането на тези средства ще се извърши в съответствие с напредъка на програмата и на база фактически нужди.

д) Ще улеснява и подпомага създаването на сдружение "Хигия" (виж чл. 3.3 по-горе) като звено за изпълнение на програмата.

е) Да освободи от мита, данъци и налози като ДДС вноса на моторни превозни средства, оборудване и консумативи (съгласно списъка с доставките в Анекс 4), необходими за нуждите на програмата и одобрени от Управителния съвет, съгласно чл. 3.2 от упоменатото в уводната част на този Меморандум за разбирателство Споразумение между правителството на Република България и правителството на Конфедерация Швейцария за техническо сътрудничество.

Член 6. Антикорупционна клауза

Договарящите страни споделят обща загриженост в борбата с корупцията, която възпрепятства доброто управление и правилното използване на средствата, необходими за разработката, и застрашава честната и открита конкуренция, основана на цена и качество.

В тази връзка те заявяват намерението си да обединят усилия в борбата с корупцията и декларират, че няма да правят оферти, подаръци, плащания или други възнаграждения под каквато и да било форма, считани за незаконно действие или случай на корупция директно или индиректно на което и да било лице във връзка със съдебно решаване или изпълнение на това споразумение.

Всяко такова действие представлява достатъчно основание за анулиране на този Меморандум за разбирателство, за постановяване на последващо съдебно решение или за предприемането на корективни мерки, предвидени в приложимото законодателство.

Член 7. Заключителни разпоредби

7.1. Този Меморандум за разбирателство покрива периода от 1 януари 2002 г. до 31 декември 2004 г. Той влиза в сила от датата на подписването му и валидността му може да бъде продължена посредством размяна на писма, както това е предвидено в чл. 7.4 по-долу, докато двете страни изпълнят всичките си взаимни задължения, описани в него.

7.2. Шест месеца преди края на това споразумение Министерството на здравеопазването и ШАРС ще се консултират взаимно във връзка с евентуалното удължаване на тяхното сътрудничество. Към този срок ШАРС може да реши да извърши външна оценка, заданието на която ще се договори от двете страни.

7.3. Четирите анекса към този Меморандум за разбирателство представляват неразделна част от Меморандума за разбирателство.

7.4. Този Меморандум за разбирателство може да бъде променян посредством размяна на писма по искане на всяка от страните по този Меморандум за разбирателство.

7.5. Ако някоя от страните счита, че целите на това споразумение вече не могат да бъдат изпълнени или че ответната страна не спазва задълженията си, то тази страна има право да прекрати Меморандума за разбирателство, като изпрати на другата страна 90-дневно писмено предизвестие за прекратяване.

7.6. При форсмажорни обстоятелства (война, безредици, природни бедствия) този Меморандум за разбирателство може да бъде прекратен незабавно.

7.7. Ако не се спазват съществените елементи, посочени в уводната част, всяка от страните или и двете могат да предприемат съответни мерки. Преди да сторят това, с изключение на спешна ситуация, страната, предприемаща мерките, трябва да предостави на ответната страна цялата информация, необходима за извършването на пълна проверка на ситуацията с цел намиране на решение. При избора на мерки трябва да се дава приоритет на тези, които в най-малка степен биха възпрепятствали функционирането на този Меморандум за разбирателство. Другата страна трябва да бъде уведомена незабавно за тези мерки.

За целите на правилното интерпретиране и практическото приложение на този Меморандум за разбирателство страните се съгласяват, че "спешна ситуация" в смисъла на параграф 1 от настоящия член ще е налице, ако една от страните извърши грубо нарушение на съществен елемент или цел на този Меморандум за разбирателство, за който се отнася уводната част.

Този Меморандум за разбирателство е изготвен в два оригинални екземпляра на английски език.

София, 3 април 2002 г.

Анекс 1

Анекс 1

Обобщен бюджет на швейцарските и българските средства 1.I.2002 г. - 31.ХII.2004 г. в CHF

Анекс 2

Анекс 2

АГЕНЦИЯ ЗА РАЗВИТИЕ И СЪТРУДНИЧЕСТВО НА ШВЕЙЦАРИЯ

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ БШПБХ

Българо-швейцарска програма за болнична хигиена

Фаза: 1 януари 2002 г. - 31 декември 2004 г.

1. Обща информация

1.1. Сегашно състояние

Прегледът на здравните и демографските данни за България за последните десет години разкрива, че здравното състояние на по-голямата част от населението се е влошило и в резултат на това инфекциозните заболявания, като например туберкулозата, тифът и заболяванията, предавани по полов път (ЗПП), драматично са се увеличили.

След официалното въвеждане на националната здравноосигурителна система през юли 1999 г. от юли 2000 г. започна изпълнението на структурната част от здравната реформа. През 2001 г. бяха реформирани здравните институции, като болниците се превърнаха в независими стопански субекти (например дружества с ограничена отговорност и т.н.).

Освен посочените по-горе остри инфекциозни заболявания са се увеличили значително и т.нар. нозокомиални инфекции, т.е. вторични инфекции, придобити в болниците. В много страни нозокомиалните инфекции са основната причина за смъртността сред хоспитализираните пациенти, а до 60 на сто от болничните инфекции се предизвикват от микроби, които са резистентни спрямо прилаганите лекарства. Причините за това се коренят главно в заемащата все по-широки размери свръхупотреба и/или неправилна употреба на антибиотици. Сега кризата в това отношение засяга както индустриализираните, така и развиващите се държави. Често предписаните антибиотици са неефективни спрямо диагностицираните инфекции. Изследването на причинителите е недостатъчно. В голям брой от случаите предписаните дози и лечебните курсове също са неадекватни. Проучвания в Канада и САЩ показват, че почти половината от всички изписани на пациентите антибиотици са ненужни. Тези фактори са валидни и за България.

До голяма степен проблемите, свързани с нозокомиалните инфекции, се дължат на липсата на информация, на наличието на "бели петна" в базовия и в следдипломния курс на обучение за медицинския и парамедицинския персонал в сферата на хигиената и грижите за пациента, а така също и липсата на ясни правила за лечение. Това не означава, че българското Министерство на здравеопазването не е приело съответните норми и административни мерки. По-скоро нормите и мерките често се игнорират или се интерпретират по различни начини. Този факт се потвърждава от специалистите в Министерството на здравеопазването. Съществуват "бели петна" в системите за осигуряване и контрол на качеството, особено по отношение на терапевтичните правила.

"Националното проучване на нозокомиалните инфекции", проведено в периода 1993 - 1996 г., представи подробен анализ на проблемите, свързани с болничната хигиена и обслужването в сферата на клиничната микробиология. Проучването потвърди нуждата да се работи за отстраняване на причините, довели до посочената в този Проектен документ проблематика. При все това някои от резултатите на националното проучване може би не отразяват точно действителността. Един от авторите, д-р П. Каменова, участваше и в съставянето на този Проектен документ.

Българо-швейцарската програма за болнична хигиена (БШПБХ) се явява като логично следствие от проекта "Централна стерилизация", финансиран и изпълнен в периода 1993 - 1998 г. от тогавашната Швейцарска федерална агенция за международни икономически отношения (ШФАМИО), която днес е преструктурирана в Държавен секретариат за икономика и търговия (ДСИТ).

1.2. Формулиране на програмата (история на проекта)

Между 1993 и 1998 г. с швейцарска финансова помощ от ДСИТ беше проведен проект в областта на централната стерилизация, насочен към въвеждането на нови технологии и оборудване в 13 от тогавашните 28 окръжни болници. Централната стерилизация беше дефинирана като един от четирите критични фактора в борбата с нозокомиалните инфекции. По време на фазата на планиране на проекта стана ясно, че системата за контрол и превенция на инфекциите в българските болници не е в състояние да осигури ефективна диагностика и съответните превантивни мерки. В тази връзка беше дефинирана една постоянна интердисциплинарна учебна програма с цел очертаване на хигиенните концепции на тези 13 болници. Бяха изготвени функционални диаграми, определящи длъжностите, правомощията и отговорностите на болничните управители и на медицинския и парамедицинския персонал.

Проектът "Централна стерилизация" потвърди, че болничната хигиена е съществен фактор за превенцията на нозокомиалните инфекции и демонстрира, че една по-ефективна система за болнична хигиена би оптимизирала използването на финансовите ресурси на болниците. Установено бе, че в някои случаи цели 60% от болничния бюджет се изразходват за антибиотици и дезинфектанти. Проектът, който беше завършен през октомври 1998 г., доведе до въвеждането на много подобрения от техническо и организационно естество.

Някои аспекти обаче, като изграждането на надеждна система за откриване на вътреболничните инфекции и осигуряването на възможност за количествена обработка на данните за ВБИ, не можаха да бъдат развити. Поради това липсваха точни индикации за степента, в която проектът е допринесъл за намаляване на нозокомиалните инфекции.

Все пак на семинара през октомври 1998 г. бяха отчетени постиженията на проекта "Централна стерилизация", като бе потвърдена и необходимостта от неговото продължаване и разширяването на обхвата му. Беше предложено по-нататъшните действия да се финансират от Швейцарската агенция за развитие и сътрудничество (ШAРС). През март 1999 г. Швейцарският Червен кръст (ШЧК) в консултации с български специалисти от Министерството на здравеопазването беше избран да идентифицира възможностите за разгръщане на проекти, свързани с болничната хигиена и в частност със стерилизацията. За тази цел бяха предприети следните стъпки, свързани с планирането на бъдещите действия:

1. Семинар в Нотвил (12 - 14.IV.1999 г.), в който участваха български и швейцарски/германски специалисти. Цел: да се отработят сценариите и желаните резултати в сферата на болничната хигиена.

2. Семинар в София (25 - 29.V.1999 г.), в който участваха български и швейцарски специалисти. Цел: цел да се дефинират конкретни проекти и задачите им.

3. Среща в Министерството на здравеопазването (1.VII.1999 г.) с д-р Ст. Кацаров, заместник-министър. Цел: да се дискутира моделът на сътрудничество с Министерството на здравеопазването.

4. Среща в Тюбинген (26.VII.1999 г.) за брифинг на швейцарските и германските специалисти. Цел: формулиране на следващите стъпки/подготовка на мисия за констатиране на фактите през ноември 1999 г.

5. Мисия за заснемане на фактическата ситуация в България (22 - 26.ХI.1999 г.). Участници: български проектоекип за управление на бъдещата програма, специалисти от Швейцария, Германия и България. Цел: срещи и дискусии с представители на Министерството на здравеопазването, Националния център по заразни и паразитни болести, някои болници, а така също и с преподаватели по хигиена, микробиология, епидемиология, лабораторна медицина и сестрински грижи. Беше проведен семинар с 13-те болници от проект "Централна стерилизация" за събирането на информация, която да послужи за формулиране на бъдещата програма.

6. Дискусии между български, швейцарски и германски специалисти в Тюбинген (7.II.2000 г.). Цел: да се координират плановете и датите за срещи в периода до края на февруари 2000 г.

Резултатите и заключенията от тези срещи и семинари са документирани. Те доведоха до формулирането на този Проектен документ.

1.3. Целесъобразност на Програмата за подобряване на болничната хигиена

1.3.0. Кратък обзор на сегашната ситуация

Съществуват редица фактори, обуславящи проблемите в съществуващата система за болнична хигиена. Някои от по-важните фактори са липсата на информация и неадекватното обучение на медицинския и парамедицинския персонал във връзка с някои хигиенни аспекти на лечебните грижи и грижите за пациента. Друг фактор е отсъствието на унифицирани правила за лечение. Също така налице са "бели петна" в системата за осигуряване на качеството, особено що се отнася до терапевтичното поведение и сестринските грижи. От своя страна това води до наличието на явления, като предписване на антибиотици без подобаваща диагностична обосновка; липса на строго дефинирани стандарти за почистване и дезинфекция; несъблюдаване на някои клинични критерии (например при установяването на вътреболнични инфекции). В този смисъл следният пример е показателен: според българското проучване "Нозокомиални инфекции, 1993 - 1996" данните за осреднената обща болестност от вътреболнични инфекции за периода 1994 - 1996 г. показват приблизително 1,73 %. Това е една твърде ниска стойност в сравнение с международните данни (например данните за Швейцария са приблизително 5 - 8 %). Сравнението поставя под съмнение достоверността на посочената в споменатото проучване стойност, още повече, че тя вероятно е предмет на големи флуктуации за различните лечебни направления, отделения в болниците и т.н., така че данните и резултатите са трудно сравними.

Структурната реорганизация в системата на общественото здравеопазване е една от големите цели на общия пакет от здравни реформи. Този пакет включваше и реорганизацията на Държавния санитарен контрол, който понастоящем е отговорен за мерките по наблюдението, превенцията и контрола на вътреболничните инфекции.

Ключовите аспекти в сферата на болничната хигиена и микробиологичната диагностика, които дефинира БШПБХ, са следните:

Мерки за осигуряване на качеството (например въвеждането на хигиенни стандарти по отношение на сестринските и лечебните грижи).

Мерки за повишаване на ефективността (например чрез въвеждане на ефективни спрямо разходите практики по отношение на дезинфекцията).

Обучение на лекарите, сестрите и помощния персонал в болничния сектор.

Мерки за засилване на мотивацията на персонала, базиращи се на конкурентното начало (например допълнително стимулиране за активна дейност и доказан успех при намаляване честотата на нозокомиалните инфекции).

1.3.1. Качество на сестринските грижи

Проведената комплексна оценка предполага, че качеството на грижите за пациента не се е подобрило през последното десетилетие. Все още не са дефинирани качествени стандарти на обслужването вероятно поради презумпцията, че "общественото производство" само ще ги изиска и създаде. Последствията от тази липса на стандарти са: ниско качество на здравните услуги, липса на адекватна медицинска отчетност и система за специализиран одитинг, намалена отговорност и отчетност пред пациентите.

1.3.2. Осигуряване на справедливо разпределение и достъп до здравните услуги

Българското законодателство постулира, че "всички български граждани трябва да имат достъп до медицински услуги, както и до безплатно медицинско обслужване във всички обществени здравни заведения". Българското правителство потвърди своя ангажимент да обезпечи справедливото разпределение на здравните услуги. Най-силните доказателства за това могат да се намерят в градските райони, където е налице излишък на квалифициран медицински персонал; в повече от 1000 селски общини обаче здравните услуги се предоставят от фелдшери без прякото участие на лекари. Въпреки това вън от всякакво съмнение е фактът, че всички граждани без ограничение имат достъп до здравни услуги, отговарящи на определени стандарти.

1.3.3. Управление и ефективност

Неефективността и неефикасността произтичат основно от затрудненията, пред които е изправено Министерството на здравеопазването. До 1995 г. Министерството на здравеопазването отговаряше централно за всички аспекти на здравната система. Впоследствие тази отговорност беше делегирана на 28-те районни центъра по здравеопазване (регионални агенции на МЗ). Фактът, че бюджетните средства се отпускаха на здравните институции според броя на служителите им и според броя на лечебните направления, без съмнение намаляваше мотивацията на много болнични директори да заработят за промяната.

1.3.4. Отпускани бюджетни средства за здравната система

Понастоящем бюджетните средства, отпускани за подържането на здравната система в България, остават като основен лимитиращ фактор. Изчислени като дял от брутния вътрешен продукт (БВП), здравните разходи са намалели от 5,2 % през 1994 г. до 3,9 % през 1998 г. и са по-ниски от тези в другите държави от Източна Европа (средно 5,1 %). В индустриализираните европейски страни разходите за здравеопазване са средно около 8,4 % от БВП.

1.3.5. Удовлетворение на пациентите

Като се има предвид описаната ситуация, не е чудно, че пациентите са загубили доверие в здравната система. Често те трябва да заплащат за услуги, които би трябвало да са безплатни. Освен това се налага пациентите да преглътнат лошата хигиена, бюрокрацията, липсата на медикаменти и медицинско оборудване.

Едно проучване, направено през 90-те години, показва, че 64 на сто от анкетираните считат обслужването за лошо до абсолютно неприемливо. През 1999 г. е проведено проучване с 412 души в обществени здравни заведения, 77 на сто са определили качеството на предоставяните услуги като незадоволително. През 1999 г. проучване, проведено в частни медицински практики, е посочило, че едва 24 на сто от анкетираните са били недоволни, и то главно заради високите цени. Все още не са провеждани анкети сред здравния персонал, но резултатите от такива проучвания едва ли биха се различавали особено от резултатите на сондажните проучвания сред населението.

1.3.6. Превенция и контрол на нозокомиалните (вътреболничните) инфекции (ПКНИ)/Микробиологични аспекти

Терминът "нозокомиални" инфекции (НИ) се отнася до инфекциите, придобити вторично, в болничните заведения (вътреболнични инфекции, ВБИ), т.е. НИ = ВБИ, за разлика от придобитите в обществото инфекции (ПОИ). Нозокомиалните инфекции могат да бъдат причинени от бактерии, вируси и други видове микроорганизми. Честотата на нозокомиалните инфекции се счита повсеместно за един от най-важните критерии за оценка на болничните заведения. В частност значението, което се отдава на нозокомиалните инфекциии, идва от факта, че в около 60% от случаите те се причиняват от високорезистентни микроорганизми. От своя страна това нарежда някои НИ в групата на труднолечимите бактериални инфекции. Ситуацията с нарастващата резистентност спрямо антибиотичното лечение отчасти се свързва със свръхупотребата на антибиотици, особено в доболничната помощ. От друга страна, в болничния сектор съществуват достатъчно доказателства в подкрепа на тезата, че в много случаи назначената терапия е неподходяща не само по вид на антибиотичното средство, но често и по отношение на дозата и продължителността на лечебния курс. Изследването на причинителите е недостатъчно. Проучванията показват, че приблизително 1/3 от всички нозокомиални инфекции биха могли да бъдат избегнати чрез добре организирани програми за контрол и превенция. Допреди 2 - 3 години действащата система за контрол и наблюдение на инфекциите можеше да се разглежда като един вид "наказателна система". На болниците с твърде висока честота на нозокомиалните инфекции се налагаха наказания. Струва си да посочим следните три проблемни сфери:

1. Действащата система за наблюдение, контрол и превенция на нозокомиалните инфекции изглежда се концентрира преди всичко върху микробиологичните тестове, докато клиничните критерии са оставени на заден план.

2. Системата за контрол и наблюдение на инфекциите не адресира икономическите аспекти на нозокомиалните инфекции. Това не позволява ефективната оптимизация на превантивните и контролните мерки.

3. В болниците липсата на хардуерни системи и на съответен софтуер за обработка на данни, както и липсата на обратна връзка при задължителното тримесечно отчитане не стимулират предприемането на активни действия за усъвършенстване на системите за контрол и наблюдение.

Този проект за сътрудничество набеляза четири основни сфери на действие за усъвършенстване на съществуващата система:

1. Подобряване на организационната структура на системата.

2. Оценка и преразглеждане на съотношението болнични легла/брой на специалистите по болнична хигиена.

3. Практическо обучение на болничните епидемиолози, помощник-епидемиолозите, санитарните инспектори от ХЕИ, както и на някои клиницисти.

4. Осигуряване на информационна система за обратна връзка към хирурзите за нивата на раневите инфекции.

1.3.7. Отговорът на БШПБХ

Българо-швейцарската програма за болнична хигиена ще се разгърне в следните приоритетни области:

Модернизация и рационализиране на услугите в общественото здравеопазване (в това число дейността на отдела за противоепидемичен контрол към Дирекция ЗПДСК на МЗ).

Подобряване на качеството и безопасността на здравните услуги в лечебните заведения.

Подобряване на съществуващите структури в 28-те регионални хигиенно-епидемиологични инспекции (ХЕИ) и създаване на база за въвеждането на нови правила и нормативи. Мерките, които ще бъдат въведени с цел усъвършенстване на съществуващите структури, са изброени по-долу:

Отменяне на застъпващите се дейности и функции по контрола.

Използване на кадровите ресурси преди всичко за провеждане на мерки по превенцията на заболяванията и здравна просвета.

Установяване и интегриране на всички дейности по разработването и изпълнението на национални, международни и регионални проекти в отделна организационна единица.

Подобряване на качеството на антиепидемичните мерки и профилактиката на инфекциозните болести.

Подобряване ефективността на клинично-лабораторната дейност чрез интегриране на обучен персонал със съвременни материали и ноу-хау.

Българо-швейцарската програма за болнична хигиена ще поддържа близки контакти със СЗО и Световната банка, които са важни фактори за развитието на системата за здравеопазване.

2. Цели и задачи на БШПБХ

2.1. Обща цел и задачи на програмата

Българо-швейцарската програма за болнична хигиена обхваща три компонента: проект "Микробиология", проект "Болнична хигиена/Превенция и контрол на ВБИ" и проект "Централна стерилизация/Централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ)".

Общата цел на всичките три компонента е да се хармонизират клиничните стандарти за превенция и контрол на ВБИ в България със стандартите, възприети в развитите държави. В дългосрочен план програмата трябва да доведе не само до съществено намаляване на нивото на ВБИ, но също така и до общо повишение на качеството на услугите в системата на здравеопазването.

Приоритетите на програмата са следните:

Да се сенсибилизира медицинската общност по отношение на реалните размери на проблема "вътреболнични инфекции". За целта е необходимо да се очертаят финансовите аспекти и отражения на ВБИ за националната система на здравеопазването.

Да се усъвършенства организационната и образователната структура за контрол и превенция на инфекциите на ниво практически (лечебни, сестрински) грижи за пациента. Да се обучат съответно специалисти по болнична хигиена (епидемиолози, клиницисти, помощник-епидемиолози, мед.сестри и помощен персонал) на различни нива.

С цел бързото навлизане в болничната система на нови познания и практически умения визираното практическо обучение би следвало да обхване приоритетно специалистите, работещи в болничния сектор, и най-вече специалистите, изпълняващи функции на болнични епидемиолози и помощник-епидемиолози, по смисъла на Наредба № 13 от 1998 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции.

На по-късен етап да се постигне ефективно покриване на страната чрез обучение на български преподаватели и наставници.

Да се осигури устойчивостта на програмата чрез институционализирането на нови професионални стандарти и квалификационни степени (например "Профилна специалност по болнична хигиена" за медицински сестри и санитарни инспектори в смисъла на Наредба № 31 от 2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването).

Българо-швейцарската програма за болнична хигиена следва да си сътрудничи с други сходни програми в контекста на националната стратегия за здравеопазване (например Националната програма "Медицински стандарти 2001 - 2007", Националната програма за наблюдение и контрол на бактериалната резистентност").

Резултатите, които трябва да бъдат постигнати в дългосрочен план, са:

Да се повиши степента на откриваемост на нозокомиалните инфекции в цялата болнична мрежа.

Да се повиши ефективността на съществуващата система за превенция и контрол на ВБИ. Това би следвало да стане на базата на подобрен капацитет, по-широка компетентност и по-ясно разграничаване на отговорностите и функциите, преди всичко на тези, които планират, провеждат и отговарят за изпълнението на годишните планове за превенция и контрол на ВБИ във всяка една болница.

Ефективно наблюдение и контрол на разпространението на микробиалната резистентност. За това ще помогне и формулирането на адекватна национална антибиотична стратегия, съответно на ефикасна от гледна точка на разходите локална антибиотична политика във всяко болнично заведение.

По-висока степен на сигурност на пациентите, персонала и посетителите.

По-ефективно разпределение на ресурсите в системата на здравеопазването на България (често повече от 60 % от лекарствения бюджет на болниците е предназначен за закупуване на скъпоструващи антибиотици).

Повишаване на капацитета и възможностите на санитарните инспектори от противоепидемичните отдели на ХЕИ по отношение осигуряването на експертна оценка и качествен контрол в областта на болничната хигиена.

Приравняване на България към развитите държави в областта на превенцията и контрола върху инфекциите, както и по отношение на здравните услуги в областта на клиничната микробиология. Всичко това би било и една съществена стъпка в подготовката на страната за присъединяване към Европейския съюз.

2.2. Цел и задачи на сътрудничеството до декември 2004 г.

2.2.1. Цели на фазата 2002 - 2004 г. за всяка специалност

Цел 1: Микробиология

Микробиологичната диагностика е стандартизирана (NCCLS - Guidelines - препоръките на Националния комитет за клинично-лабораторни стандарти на САЩ). Тестовете за контрол на качеството се провеждат редовно, за да се гарантира, че нивата на качество във всички микробиологични лаборатории в България, които бъдат акредитирани, отговарят на международните стандарти. Националният център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) е отговорен за определянето на стандарти и ръководства в областта на клиничната микробиология на национално ниво. Той следи за придържането към т.нар. добра практика и професионални стандарти в микробиологичните лаборатории в страната.

Цел 2: Болнична хигиена/Превенция и контрол на инфекциите в болничния сектор (общо)

Националният център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) е отговорен за определянето на стандарти и правила в сферата на епидемиологията, оторизиран е да провежда национални проучвания за заболеваемостта и е отговорен за отчитането на епидемиологичните данни на национално ниво. Като референтен център по превенция и контрол на инфекциите в България той осъществява наблюдение и консултира висшите медицински училища и центровете за продължителна квалификация на здравните кадри по всички въпроси, свързани с превенцията и контрола върху инфекциите, в т.ч. и ВБИ.

Цел 3: Централна стерилизация (ЦССМ)

Асистент по стерилизацията е призната и утвърдена професия в България. Тази професия гарантира осигуряването на качеството, съхраняването на опита и приемствеността в специфичната сфера на снабдяването със стерилни материали.

2.2.2. Специфични задачи във фазата 2002 - 2004 г.

Задачи на проект "Микробиология":

Препоръките на НККЛС са възприети официално като национален стандарт за определяне на бактериалната чувствителност. Установени са професионалните стандарти, касаещи персонала на микробиологичната лаборатория, в съответствие с общоприетите правила за добра практика и с последните научни постижения. Акредитирането на лабораториите се осъществява на базата на оценка за степента на прилагане на тези стандарти. Функционираща като практическа рамка на Националната програма за наблюдение и контрол на микробиалната резистентност, мрежата от микробиологични лаборатории ще допринася и за прилагане на ефективна по отношение на разходите антибиотична политика на локално ниво.

Задачи на проект "Болнична хигиена/Превенция и контрол на ВБИ"

Разработени са и се прилагат учебните курсове по превенция и контрол на ВБИ. Основната целева група за тези курсове представляват болничните помощник-епидемиолози и/или специалистите, натоварени с изпълнението на годишната болнична програма за контрол и превенция на ВБИ, по смисъла на Наредба № 13 от 1998 г. на МЗ. Друга целева група представляват санитарните инспектори от отделите по противоепидемичен контрол - регионалните ХЕИ. Очаква се те да разширят своите компетенции за осигуряване на качеството в областта на болничната хигиена. Извършена е преоценка на бъдещите им функции, като се поставя акцент върху следното:

Осигуряване на качеството в областта на болничната хигиена/превенцията и контрола на ВБИ.

Експертна оценка и консултиране по практически въпроси.

Преосмисляне на ежедневната хигиенна практика от гледна точка на последните научни разработки в областта на превенцията и контрола на ВБИ.

Обработка и представяне на информация в областта на болничната хигиена пред медицинската аудитория.

Промоция на хигиенните принципи сред широката общественост.

"Болнична хигиена/Контрол и превенция на инфекциите" е въведена като профилна специалност за медицински сестри и санитарни инспектори и е включена в Наредба № 31 от 2001 г. на МЗ.

"Осигуряване на качеството в болничния сектор" е включено като избирателна дисциплина в основния курс на обучение за санитарни инспектори в медицинските колежи.

Проведено е специфично обучение по въпросите на борбата с нозокомиалните инфекции сред по-широк кръг от медицински специалисти (например хирурзи, специалисти от интензивните отделения).

Задачи на проект "Централна стерилизация/Централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ)":

Разработено е и се прилага базисното обучение за асистенти по стерилизация (основни курсове 1 и 2). Дефинирано е разширението на Основен курс 2 с управленско обучение.

2.3. Презумпции

Считаме за важно по време на изпълнението на проекта да не се забравят следните критични моменти:

Социално-културните аспекти (начини на живот, местно ноу-хау, традиции и т.н.) играят решаваща роля още във фазата на планирането. Местното ноу-хау трябва да бъде проучено и вписано в промените. Проектите трябва да бъдат адаптирани към потребностите и възможностите на българските партньори. Това означава стилът на работа да бъде както процесно, така и целево ориентиран. Презумпция: МЗ ще подкрепи БШПБХ в нейните взаимодействия с всички необходими партньори.

Тежкото икономическо и социално положение все още засяга множество граждани, така че много хора са склонни да смятат здравните проблеми за нещо второстепенно в сравнение с икономическите фактори, като например запазването на работата. Така че често самото оцеляване се оказва приоритет за част от населението. Ето защо в отделни случаи е възможно целите на проекта, дори ако бъдат одобрени/спонсорирани от българските власти и специалисти, да се сблъскват с целите на медицинския персонал например. Презумпция: Трудностите, с които може да се сблъскаме в работните отношения, са преодолими.

В първата фаза работата трябва да напредва в контекста на моделните проекти, на базата на които ще бъдат адаптирани и изпробвани новите стандарти и нормативи, преди да бъдат интегрирани във всички здравни институции. Ето защо работата по проекта ще бъде ограничена максимум до един-два града/области, като единият от тях определено ще бъде София. Презумпция: Придобитият опит и постигнатите резултати по време на моделните проекти служат като основа за възпроизвеждането на проектите на местно, регионално и национално ниво.

Опитът от 1999 г. показа, че трябва да има ясно разграничение на ролите, отговорностите и правомощията; т.е. ролята на всяко лице трябва да бъде ясно и прецизно дефинирана още в самото начало. Отговорните ръководители на медицински учебни заведения, болничните директори, лекарите и сестринският персонал са тези, които практически участват в подобряването на болничната хигиена и превенцията на инфекциите. За да могат да изпълняват новите стандарти и нормативи, те трябва да са в състояние да оценят здравно-политическата, социалната, епидемиологичната и психологическата важност на темата за вътреболничните инфекции. Само така те ще могат да приемат налагащите се промени. Презумпция: Учебните компоненти включват професионално, специализирано обучение, както и укрепване на организационните структури и изграждане на управленския потенциал.

Използването на чужди експерти за дълги периоди от по няколко месеца не се счита за необходимо. В България съществуват достатъчно добри специалисти по болнична хигиена и микробиология. Като се има предвид целевото обучение в чужбина и в България, те ще могат да поемат отговорността в страната. Чуждите специалисти трябва да се използват като консултанти и наблюдатели за краткосрочни мисии, както поради съображения, свързани с разходите, така и заради факта, че в България трябва да чувстват проекта като свой. Презумпция: Българските специалисти желаят да се включат и са налице за цялостното планиране, оценка и мониторинг на предлаганите проекти. Те работят в тясно сътрудничество със своите колеги - чуждестранните специалисти.

Екипът за управление на програмата ще бъде набран в България, т.е. във връзка с подходящите български длъжностни лица, основно от Министерството на здравеопазването. В голямата си част институционалният и управленски потенциал в България е в началния си етап на развитие. Поради това българските партньори ще трябва да бъдат подпомогнати в сферата на управлението и на организационната култура, така че да могат ефективно да поемат и да носят своите мисии и отговорности. Презумпция: Министерството на здравеопазването и другите съответни власти оказват пълна подкрепа на предлаганите проекти.

Финансовите ресурси за цялата фаза на изпълнението могат да бъдат осигурени от ШАРС, както и от Министерството на здравеопазването и след първите три години. Презумпция: Средствата за проекта се отпускат годишно и в съответствие с одобрените бюджети.

3. Партньори - бенефициенти - организация на проекта

3.1. Партньори

3.1.1. На национално ниво:

Участие на Министерството на здравеопазването чрез своите дирекции, отдели и работни групи (например отдел "Противоепидемичен контрол, профилактика на болестите и промоция на здравето" на ЗПДСК, Комисията по акредитация, Консултативния съвет към програмата "Медицински стандарти 2001 - 2007") и чрез своите агенции (например НЦЗПБ):

Дефиниция/признаване на рамковите условия, стратегическо ниво: адаптиране и изменяне на наредби, правилници и инструкции в сферата на проекта, утвърждаване на терапевтични правила и др. Утвърждаване и признаване на учебните курсове по програмата. Осигуряване на финансова база за микробиологична диагностика по програмата. Осигуряване, финансиране и поддръжка на необходимата инфраструктура за провеждане на учебните курсове по програмата.

Участие на Софийския Медицински университет чрез неговите факултети и катедри: Адаптиране, въвеждане и признаване на учебните курсове.

Участие на Националната здравноосигурителна каса: В качеството си на институция, която финансира и дейностите по контрол и превенция на вътреболничните инфекции. Ангажиране на НЗОК с въпроси, като степента на съблюдаване на хигиенните норми и практически стандарти и вземането под внимание на този аспект при сключване на договори със здравните заведения.

3.1.2. На регионално ниво:

Участие на областните ХЕИ, районните центрове по здравеопазване, висшите медицински училища (медицинските университети и колежи с техните катедри по микробиология, хигиена, епидемиология, сестрински грижи и т.н.), медицинските консултанти: разработване и изпълнение на специфичните планове (учебни планове) на оперативно ниво. Предоставяне на инфраструктура и персонал за провеждане на обученията. Консултиране, оценка и мониторинг на проектите.

3.1.3. На местно или болнично ниво:

Участие на болниците, болничните дружества, специализираните консултанти: Изпълнение на планирането; предоставяне на инфраструктурни и кадрови ресурси в рамките на факултетите за обучение на всички равнища (учебни места); поддръжка и осигуряване на материалите.

3.2. Бенефициенти

3.2.1. На национално ниво:

Министерството на здравеопазването, респективно Националният център по заразни и паразитни болести, Националната здравноосигурителна каса, Лекарският съюз и Професионалният съюз на медицинските сестри: Нови стандарти за сестрински и лечебни грижи, които отговарят на стандартите в развитите страни. Провеждане на ефективни спрямо разходите мерки (икономически фактори). Повишаване на квалификацията на лекарите, сестрите и помощния персонал. Международно признаване.

3.2.2. На регионално ниво:

Регионални ХЕИ, висшите медицински училища: Ново ноу-хау (научно, теоретично и практично). Обогатяване и разнообразяване работата на санитарния инспектор, на неговите функции и отговорности. Разширяване на учебните програми за студенти по медицина и сестрински грижи. Задълбочаване на обмена Изток - Запад в резултат на контактите на експертите от двете страни.

Районни здравноосигурителни каси: Оптимизиране на съотношението разходи - ефективност. Налагане на качеството на болничната помощ като елемент в основата за финансиране на пациентодните.

3.2.3. На местно или болнично ниво:

Лекари, сестри, спомагателен персонал: Подобрена професионална самореализация в резултат на обучението. Повишена сигурност на работното място в резултат на ефективния контрол върху инфекциите. Преминаване от "наказателна" към "стимулираща" система за оценка на работата в сферата на превенцията и контрола на ВБИ.

Болници: Оптимизиране разпределението на финансовите ресурси (например чрез унифицирани стандарти за дезинфекция). Скъсяване на болничния престой в резултат на намаляване на нозокомиалните инфекции. Позитивна оценка от страна на населението за подобреното качество на здравното обслужване.

Пациенти: Повишена безопасност. Престоят в болницата би следвало да зависи само от хода на основното заболяване, а не от вторично придобити заболявания, например ВБИ.

Посетители: Повишена безопасност.

3.3. Организация на проекта

Организация на проекта и система на функционирането му

От голямо значение за успеха на тази комплексна програма е наличието на локален координатор - лице, което да представя и да осигурява текущото координиране на програмата в България. Необходимо е това лице да притежава опит в сферата на здравеопазването, да осъществява работен контакт с всички участници и да е в състояние да свързва информацията и хората.

Като се има предвид, че Министерството на здравеопазването, съответните висши учебни заведения, Швейцарското посолство и повечето международни организации се намират в София, моделните проекти също е вероятно да бъдат разположени в София и региона.

Организация на програмата

Ниво на вземане на решения. Стратегическо ниво на програмата:

Управителният съвет (УС) е най-висшият орган за вземане на решения на БШПБХ. Управителният съвет се ръководи в работата си от принципа на равнопоставеността и е консенсусно ориентиран орган за вземане на решения. Управителният съвет заседава 2 - 3 пъти в годината и се състои от следните членове:

Българското Министерство на здравеопазването (2 представители).

ШAРС/BUCO, ШЧК (по един представител, като представителят от ШЧК е и програмен директор за БШПБХ).

Изпълнителен програмен координатор (Хигия) като секретар (без право на глас)

Експерти: по покана и според потребностите (без право на глас).

Оперативно ниво:

Оперативният консултативен съвет (ОКС):

a) Цели на Оперативния консултативен съвет (ОКС):

Оперативният консултативен съвет е създаден с цел да консултира по конкретни въпроси Управителния съвет и изпълнителното звено (Хигия); ОКС има непостоянен състав, функционира на оперативно ниво и не разполага с правомощия за вземане на решения; ОКС действа като "мозъчен център" и в същото време е разпространител на професионални и научни идеи. Той подкрепя изпълнителното звено (Хигия) и специализираните проектни групи при разрешаването на проблеми, планиране на оценки, организационни въпроси и др.

Изпълнителният програмен координатор от Сдружение "Хигия (БШПБХ)" е отговорен за поканите, подготовката и ръководенето на заседанията на ОКС.

b) Състав на ОКС:

Членове на ОКС на БШПБХ са:

Изпълнителният програмен координатор от "Хигия БШПБХ".

Ръководителите на проектните групи (Микробиология, Болнична хигиена, Централна стерилизация).

Членове на факултети, изявени специалисти в отделните медицински области.

Представители на МЗ, НЗОК (национално, регионално или местно ниво), Комисията по акредитация на болниците, Парламентарната комисия по здравеопазване, съсловните организации на лекарите, сестрите и т.н., представители на общините.

Швейцарско-българското сдружение на болниците "Стара планина".

Чужди експерти (могат да бъдат поканени в зависимост от дискутираните проблеми).

c) Обхват на действие на ОКС:

Да съветва Управителния съвет (УС) по всички въпроси, засягащи изпълнението на програмата.

Да подкрепя изпълнителния програмен координатор в организирането на проектните групи и в определянето на работните критерии и профили.

Да съветва проектните групи и техните експерти при съставянето на учебните програми. Да помага при определяне на броя и критериите за подбор на участниците в различните квалификационни програми.

Да подкрепя изпълнителното звено "Хигия" при провеждането на информационна кампания за пациентите, посетителите и болничния персонал, както и за обществото като цяло.

Да подкрепя изпълнителното звено "Хигия" в подготовката на оценката на отделните проекти и на съответните доклади до УС.

При необходимост да подкрепя изпълнителния програмен координатор от "Хигия" при прилагането на решения, взети от УС.

Да улеснява провеждането на семинарите на БШПБХ, както и мерките за осигуряване на мащабен ефект и устойчивост на програмата.

Да подкрепя насърчаването в дългосрочен план на програмата.

(непълен списък, допълнителни задачи ще се дискутират по време на заседанията)

Оперативният консултативен съвет на БШПБХ подкрепя изпълнителното звено "Хигия" при подготовката на консолидирания годишен доклад, който се основава на месечните доклади на проектните групи и има за цел да обобщи постиженията и ефекта от прилагането на БШПБХ. Консолидираният годишен доклад има за задача също така да очертае общите проблеми, възникнали в процеса на работа, които следва да бъдат взети под внимание от УС през следващата година.

Изпълнителното звено "Хигия" отговаря за всички административни, организационни и технически аспекти на БШПБХ в България. Програмните координатори (изпълнителен, административен и секретариат) ще бъдат утвърдени от УС и наети от Сдружение "Хигия"/Швейцарския Червен кръст. По всички въпроси, засягащи планирането, изпълнението и мониторинга, те ще работят в тясно сътрудничество с програмния директор от ШЧК в Берн. Набирането на кандидати за програмни координатори и секретариат се извършва чрез конкурс. Изпълнителният програмен координатор отчита оперативните и финансовите дейности веднъж месечно пред ШЧК в Швейцария.

Програмният директор от ШЧК, Швейцария, се назначава от ШАРС, като функцията му е да планира и да наблюдава цялостната програма. Директорът от ШЧК участва в Управителния съвет и има право на глас; ШЧК отговаря за управлението на средствата, които са предоставени от ШАРС на програмата.

Проектите А. (Микробиология), Б. (Болнична хигиена/ПКВБИ), В. (Централна стерилизация) и Г. (Организационно развитие) са с по един ръководител на съответния проект и заместници. Тези екипи изпълняват оперативните планове за постигане на дефинираните от програмата цели. Те ще информират изпълнителния програмен координатор за всякакви проблеми, свързани с планирането и по административни и организационни въпроси. Ръководителите на проектите ще изготвят писмен месечен доклад за извършените и планираните за следващия месец дейности. Те ще имат преки контакти със спонсорите на пилотния проект: моделни болници, лаборатории, факултети и т.н.

Ще бъдат командировани следните специалисти от чужбина:

Проект "Болнична хигиена": 2 - 3 специалисти по епидемиология и по болнична хигиена от Германия/Швейцария.

Проект "Централна стерилизация/ЦССМ": 2 - 3 души, работещи в сферата на управлението на стерилизацията, от Германия/Швейцария.

Проект "Микробиология": 2 микробиолози от Германия/Швейцария.

Инструктор, специализиран в обучението за възрастни/специалист по обучение (особено в сферата на работата в екип, управлението на конфликти и др.). Ролята на този инструктор ще бъде да подпомага в методично отношение програмните координатори, ръководните екипи по проектите и специалистите, които изготвят учебните програми.

Специалист по информационни технологии в здравеопазването. Този специалист ще е нужен за проект "Микробиология". Възможно е да се прибегне до услугите на български специалист, ако такъв е налице. Необходим е опит в областта на програмирането на бази данни. Този специалист ще трябва да подготви системата за събиране и обработка на данни за мониторинга на бактериалната резистентност.

Специалист по икономика на здравеопазването. От него се изискват опит в управлението на здравеопазването и в управлението на парични потоци. Очаква се да оказва подкрепа при разработването на модели за възвръщаемост на разходите и при обучението на ръководителите на проектите по болнична хигиена и микробиология.

Българските специалисти: те се определят и назначават от МЗ. Специалистите ще бъдат избрани от:

Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ).

Съответните факултети и катедри на висшите медицински училища (например микробиология, епидемиология на инфекциозните болести, Факултета по обществено здравеопазване, Медицинския колеж и т.н.).

Специалисти от други институции (например за Проект Г).

3.4. Локализация:

За провеждането на теоретически и практически квалификационни курсове ще бъдат създадени учебни центрове в една или повече "моделни" болници в рамките на пилотния проект.

По отношение на Проект А. "Микробиология" учебната лаборатория по определяне на бактериалната чувствителност ще бъде придадена към Националната референтна микробиологична лаборатория в НЦЗПБ. Учебната лаборатория ще е широко достъпна за микробиолози, специализиращи лекари и студенти.

През първоначалната фаза на програмата ще бъдат подпомогнати и 11 микробиологични лаборатории от системата на ХЕИ, които обслужват болници в региони без налични други (болнични) лаборатории.

Курсове, семинари, конгреси

Организирането на местата за провеждане на събитията ще се извършва в координация с Националния център за заразни и паразитни болести и в зависимост от броя на участниците.

4. Дейности и очаквани резултати от фазата 2002 - 2004 г.

(Таблиците са разработени в близко сътрудничество с швейцарски, немски и български експерти)

4.1. Проект "Микробиология":

4.2. Проект "Болнична хигиена/Превенция и контрол на вътреболничните инфекции":

4.3. Проект "Централна стерилизация/Централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ)":

4.4. Интердисциплинарна учебна програма

Във всяка от трите сфери (микробиология, болнична хигиена и централна стерилизация) ще бъде сформирана проектна група. Тези проектни групи ще са интердисциплинарни (сестри, лекари, инженери, преподаватели от висшите медицински учебни заведения и т.н.).

Ясно е, че ръководителите на проектни групи и техните членове ще имат нужда от допълнителна помощ и подкрепа при планирането, оценката, мониторинга и изпълнението на сложните проекти. Други важни необходимости са развиването на способностите за работа в екип, управлението на интердисциплинарни екипи, уменията за управление на конфликти, както и усъвършенстването на наставническите умения на ръководителите на проектни групи. За тази цел в рамките на трите подразделения на програмата ще бъде сформиран един отделен подпроект, озаглавен "Организационно развитие".

5. Координиране и сътрудничество

5.1. Партньори и институционални схеми

Изпълнението на БШПБХ ще се основава на рамката, поставена от Меморандума за разбирателство. Меморандумът за разбирателство се подписва от министъра на здравеопазването за правителството на Република България и от посланика на Швейцария в България за правителството на Конфедерация Швейцария.

Партньорите по изпълнението на проекта са Министерството на здравеопазването и Швейцарската агенция за развитие и сътрудничество (ШАРС).

Швейцарската агенция за развитие и сътрудничество е натоварила Швейцарския Червен кръст (ШЧК) с отговорността за осъществяването на БШПБХ в съответствие с този Проектен документ и под надзора на Управителния съвет на програмата (както това е описано в глава 5.3 по-долу).

5.2. Звено за изпълнението на проекта (Хигия - БШПБХ)

Швейцарското правителство е натоварило Швейцарския Червен кръст с отговорността по изпълнението на цялостния проект.

Естеството на планираните дейности (например установяването на офис, наемането на български служители, управлението на финансовите потоци от Швейцария към България и вътре в България) налага ШЧК да има правен статут в България. Като член на Федерацията на Дружествата на Червения кръст/Червения полумесец националното дружество на Червения кръст на Швейцария - ШЧК - не би могло да има такъв статут в България. Ето защо се наложи регистрирането на сдружение, което да представлява ШЧК. Това сдружение е "Хигия - БШПБХ", което е официално регистрирано и признато в България. Сдружение "Хигия" има седем членове, като сред тях има представител на Държавния санитарен контрол на Министерството на здравеопазването и представители на Националния център по заразни и паразитни болести.

5.3. Управителен съвет на програмата (УС)

Управителният съвет на БШПБХ се състои от следните членове:

Заместник-министъра на здравеопазването - председател.

Един представител, излъчен от министъра на здравеопазването.

Координатора на ШАРС в София; и

Програмния директор на ШЧК.

Официално са поканени по един представител на Оперативния консултативен съвет и изпълнителния програмен координатор от "Хигия", като последният изпълнява функцията на секретар на Управителния съвет.

5.4. Оперативен консултативен съвет (ОКС)

Членовете на Оперативния консултативен съвет на БШПБХ са следните:

Изпълнителният програмен координатор на БШПБХ (председател).

Завеждащите проектните групи (Микробиология, Болнична хигиена, Централна стерилизация).

Членове на факултети, изявени специалисти в отделните области.

Представители на МЗ, НЗОК (национално, регионално или местно ниво).

Швейцарско-българското сдружение на болниците "Стара планина".

Чужди експерти (могат да бъдат поканени в зависимост от дискутираните проблеми).

6. Средства и финансиране (1.I.2002 - 31.ХII.2004 г.)

6.1. Финансиране от Швейцария

Финансовите контрибуции на швейцарското правителство следва да покриват всички разходи за чуждестранна техническа помощ (експерти) и управленските разходи на Сдружение "Хигия - БШПБХ" за реализирането на целите на програмата. Детайлите са показани в Анекс 1 към този Проектен документ, който от своя страна представлява същия Анекс 1 спрямо Меморандума за разбирателство.

6.2. Финансиране от българското правителство

Контрибуциите на българското правителство ще се състоят в предоставяне на съответните помещения и оборудване във включените в програмата болници и институции, в осигуряването и заплащането на персонала, необходим за изпълнението на проекта. Тези вноски по-конкретно са свързани с дейността и поддържането през 2003 и 2004 г. и са отразени в бюджета, показан в Анекс 1 на този Проектен документ, който представлява същия анекс и към Меморандума за разбирателство.

7. Мониторинг и оценка

7.1. Мониторинг

Текущото наблюдение и мониторинг на изпълнението на програмата и степента на постигане на целите й ще бъдат осигурени на три нива:

1. На нивото на отделните проекти: от ръководителите на проекти въз основа на техния специфичен инструментариум (модел) за мониторинг.

2. На нивото на цялостната програма: от изпълнителния програмен координатор в сътрудничество с програмния директор (ШЧК) и въз основа на месечните, тримесечните и годишните доклади от проектите и редовните заседания на Оперативния консултативен съвет (на всеки 1 - 2 месеца).

3. На нивото на цялостната програма: от Управителния съвет и Сдружение "Хигия - БШПБХ" (ШЧК) в хода на изпълнението на програмата и на основата на оперативните и финансови тримесечни, шестмесечни и годишни отчети и командировки.

Отчетност: Ръководителите на проекти на отделните проектни групи ще разработват отчет пред изпълнителния програмен координатор месечно или в случай на проблем.

Изпълнителният програмен координатор ще се отчита пред Оперативния консултативен съвет най-малко веднъж на три месеца или в случай на възникване на проблем.

Управителният съвет ще разглежда отчетите на изпълнителния програмен координатор след междинните оценки и на всеки три месеца.

7.2. Комплексна оценка

Междинните комплексни оценки се насрочват в различни етапи от разгръщането на проектите, например след провеждане на базовия курс 1 (централна стерилизация) или след провеждане на основния квалификационен модул (болнична хигиена). За Проект "Микробиология" първата междинна оценка ще бъде направена след 24-ия месец.

Швейцарската агенция за развитие и сътрудничество ще взема решения за провеждане на външни комплексни оценки (одитинг). За всички специализирани сфери е предвидено провеждането на крайна оценка преди края на 3-годишната фаза, финансирана от ШАРС. Крайната комплексна оценка би следвало да създаде базата за предложения относно евентуалното продължение и развитие на програмата в бъдеще.

Инструментариумът за цялостна оценка на програмата ще включва както количествени, така и качествени индикатори за всеки отделен компонент на БШПБ:

Болнична хигиена/Превенция и контрол на вътреболничните инфекции:

Степен на устойчиво повишаване на квалификацията на наставниците и участниците в курсовете.

Информация и комуникации: степен на адекватно адаптиране на учебните материали и учебните техники към българския контекст (социално-културни аспекти, отношение към съществуващите проблеми).

Методология на комуникациите, т.е. степен на ефективност в комуникирането на специализирана информация.

Ниво на организация на учебните/квалификационните курсове и на семинарите.

Оценка на ефективността на цялостното управление на проекта (планиране, мониторинг, изпълнение, организация):

Степен на целесъобразност на проектите.

Степен на усвояване на заложените стандарти.

Методите за провеждане на програмата и тяхната ефективност по отношение налагането на превантивната концепция в системата.

Микробиология:

Ефективност на разходите.

Степен на обхващане на лабораториите в страната.

Степен на отчитане на данните за резистентността.

Измеримостта на резултатите ще бъде осигурена чрез количествени и качествени индикатори, като:

Индикатори на обучението (за всички проектни сфери):

Брой проведени курсове и семинари.

Брой на успешно завършилите курсовете и на участниците в семинарите.

Брой на издадените наръчници и други печатни материали в контекста на проекта.

Индикатори на проекта за стандартизиране на определянето на бактериална чувствителност:

Разработени и издадени правила.

Подготвена учебна програма и избрани 2 x 12 участници.

Участниците успешно са завършили семинара и са получили официално признат сертификат.

Анекс 3

Анекс 3

Задание на Управителния съвет

Българо-швейцарска програма за болнична хигиена (БШПБХ)

Въведение: Рамка за Управителния съвет

Целите на програмата са:

Модернизиране и рационализиране на услугите и подобряване на качеството, ефективността и ефикасността на ХЕИ в областта на епидемиологията, превенция и контрол на инфекциите и микробиологията в здравните заведения.

Очаквани резултати:

Адаптиране и разработване на нови програми за обучение и квалификация за лекари, медицински сестри и помощен персонал на всички нива на институционално здравеопазване

Превенция и борба със заразните болести

Разработване на нови стандарти за грижи, лечение; адаптиране на съществуващите норми и правилници

Обобщен план за действие е представен в приложението към това задание. Ще бъде изграден Оперативен консултативен съвет, чиято цел е да консултира Управителния съвет по въпроси, свързани с програмата, както и да съдейства на изпълнителното звено "Хигия" и специализираните проектни групи в разрешаването на проблеми, планиране на оценки и други оранизационни въпроси. Оперативният консултативен съвет ще включва най-малко изпълнителния координатор на програмата от изпълнителното звено, експертните ръководители на проекта от всяка от трите групи по проекта и чуждестранните експерти, назначени към всяка от трите групи по проекта. Представители на държавни институции, например ЗОК (Здравноосигурителната каса), и неправителствени организации, които не са представени в Управителния съвет, могат да бъдат привлечени в Оперативния консултативен съвет. Изпълнителният координатор на програмата ще подготвя и председателства заседанията на Оперативния консултативен съвет.

Асоциация "Хигия" ще организира, координира и реализира програмата под отговорността на Швейцарския Червен кръст.

"Хигия"/ШЧК, Изпълнителната агенция чрез своя изпълнителен координатор на програмата ще се договаря с българските участници и ще отговаря за подготовката на годишните оперативни планове, за изграждането на системи за мониторинг, за съставянето и предаването на отчети на Управителния съвет и за водене на сметките на програмата. "Хигия"/ШЧК е отговорна и за организацията и активирането на споменатия по-горе Оперативен консултативен съвет, както и да представлява БШПБХ, където е необходимо. Програмният директор от Швейцарския Червен кръст носи пряка отговорност за изпълнението на програмата, описана в приложения Проектен документ.

Управителният съвет се създава, за да контролира изпълнението на БШПБХ.

1. Състав на Управителния съвет

Членовете на Управителния съвет ще включват:

зам.-министър на здравеопазването, председател;

един представител, определен от министъра на здравеопазването;

координатора на ШАРС в София; и

програмния директор от ШЧК.

Един представител на Оперативния консултативен съвет и изпълнителният координатор на програмата се канят служебно, като последният ще действа като секретар на Управителния съвет.

2. Задължения и отговорности на Управителния съвет

Целта на Управителния съвет на ПБХ е да осигури цялостно ръководство и наблюдение хода на изпълнение на БШПБХ по отношение на сектора като цяло. Основната цел на Управителния съвет е да подкрепя и направлява ШЧК, Оперативния консултативен съвет и самата програма на ниво политика и стратегия. Управителният съвет ще:

разработи стандарти и ще контролира цялостното изпълнение на БШПБХ;

одобрява годишните оперативни планове и съответните бюджети;

одобрява определянето на всички постоянни експерти, включени в програмата;

съветва двете правителства относно възникнала необходимост от евентуално коригиране;

одобрява окончателното задание (Terms of Reference) на изпълнителното звено на БШПБХ;

одобрява договори между БШПБХ и операторите на програмата за суми на стойност над 25 000.00 швейцарски франка;

приема и подкрепя правното оторизиране и мандата за провеждане на курс за обучение на съответните български власти (NCIPD);

осигурява спазване на разпоредбите на Споразумението между правителството на България и правителството на Швейцария във връзка с предоставянето на техническа помощ, по-конкретно обучението на медицински и помощен персонал, създаването на примерни програми и центрове за обучение, информационни сателити и оповестяване на данни за превенция и контрол на инфекциите;

подкрепя БШПБХ и оторизира координирането на проекта във връзка с изпълнението на програмата в рамките на България;

подкрепя допълнителни програми за обучение, организирани от ШАРС, по програмно координиране и организационно управление за българските ръководители и експерти в програмата;

когато е необходимо, одобрява промени в ръководството, организацията и процедурите на БШПБХ, включително създаването и функционирането на други оперативни комитети.

Изпълнителният координатор на програмата ще организира срещите и ще създава необходимата организация за провеждане на заседанията на Управителния съвет на ПБХ. Той ще осигурява логистична подкрепа, ще оказва помощ във воденето на регистрите на заседанията и ще подготвя и разпространява протоколите на заседанията.

Управителният съвет ще заседава най-малко два пъти годишно и ще оперира с консенсус на всички участници.

Анекс 4

Анекс 4

На студент около 500 копия (наръчник и текстове). Оборудване за учебната стая: флипчарт, овърхед прожектор, TV и видео, стандартни офисинструменти

Списъкът с поръчките за ЦССМ не може да бъде дефиниран за 2003 и 2004 г., тъй като потребностите (материали, техника) зависят от резултата на първия учебен курс за практическо обучение.

Списък за поръчки Проект Болнична хигиена

*2003/2004: учебни/хигиенни материали още не са дефинирани - зависят от опита през първата година. Ако са необходими материали за подобряване на базисната инфраструктура в болниците и за да се отговори на стандартите, дефинирани в моделния проект, ще бъде внесена молба към Управителния съвет за включване на съответните разходи в бюджета на Министерството на здравеопазването за 2003 или 2004 г.